远程医疗的最终目的是要实现个人与医院间，医院和医院间的医学信息的远程传输和监控。远程医疗将超越为偏远地区提供医疗服务的单一思维方式，成为人人都将可涉入的一种医疗模式，并将在战场、急救现场（例如地震等）等特殊场合下实现患者与医生“面对面”的直接交流。 (1) 初始阶段 (1) 国外情况 （1）远程医疗的定义 远程医疗在国际上有telemedicine、telehealth、telecare等提法。传统的远程医疗的定义是指对于不能前来就医的远方病人施行简单医术的特殊医疗方式。而现代是特指借助现代通信技术实现的对于远地对象的医疗服务系统，利用远程医疗系统可以对远地对象进行检测、监护、诊断等。 （2）远程医疗系统的组成 远程医疗系统主要由以下三个部分组成： A. 医疗服务的提供者。即医疗服务源所在地，一般位于大城市的医疗中心，具有丰富的医学资源和诊疗经验。 B. 远地寻求医疗服务的需求方。可以是当地不具备足够医疗能力或条件的医疗机构，也可以是家庭患者。 C. 联系两者的通信网络和诊疗装置。其中通信网络可以包括普通电话网、无线通信网以及通信卫星网等；医疗装置包括计算机软硬件、诊疗仪器等。 （3）远程医疗系统的服务方式 远程医疗系统的服务方式又分为实时（在线）方式和非实时（离线）方式两种。实时方式是指条件允许或紧急情况时使用，可以使患者获得及时的救助，但花费较高，操作难度较大；非实时方式是指将医疗服务需求方的资料随时传送给服务提供方，等待处理。位于大医院的专家可依据用户提供的资料作出相应的诊断。在医疗咨询、培训、教育等应用场所也经常用到。这种方式可大大减少对网络系统带宽的要求， （1）诊疗和临床检测工程技术 如心电图、血压、血氧等生理和电生理参数的检测技术，B超、CT等医学成像技术，血、尿、体液的各种生化含量指标的检测技术。由于远程医疗的特点是患者在远地，有些面对面就诊时可以获取的信息可能无法获取或无法直接获取（例如触摸等）。现在面临的问题就是怎样将这些信息进行数字化，并联网进行传输，这就对传统的医疗设备提出新的要求。 （2） 信息学技术 包括各种医疗信息的存储、显示、处理、查询、管理以及各种数据库技术等。在远程医疗活动中，采集后的医疗信息进行存储也是一个难题，不仅存储量大，而且时间长，有的病人资料要保存几十年以备查询，因此熟练和合理的运用数据库乃至数据仓库至关重要；信息显示技术关系到诊断的准确性，所以要尽量选择较好的显示器；医疗信息的处理也发挥着重要作用，要让信息更易读更准确；对于海量的医学信息，科学管理有利于信息的分析和利用，大量的临床信息的纵横分析将揭示新的医疗现象和规律，这也有利于医学学科的发展。 （3）远程通信技术 远程医疗中传送的医学信息主要有数据（data）、文字（text）、视频（video）、音频（audio）、和图像（image）等形式。其中数据和文字信息的数据量小，对通信要求不高。视频和音频信号数据量较大，在远程实时会诊中通常需要同时传送视频和音频信号。还经常需要用到一些医学影像信息，如X光片、CT图像等静止图像（stillimage）和运动图像（motion image），这些都需要传输速度较快、较稳定的通信网络。 （1）信息交流网络 根据传送的信息量的大小和实时性要求的不同，可以采用不同的通信技术： A. 程控电话网，速率较低，典型值是9.6kbps，常用于传送文字和数据，费用低，但效果差。 B. 交互电视（Interactive Television），属于窄带网络，传输速率为384kbps，可以同时传送视频和音频信息，用于远程会议，可以用于对图像分辨率要求不高的场合。 C . 用双绞线组成的局域网， 常用速率为10Mbps，能实现多种信息的传送。 D. 光纤网， 属于高速网络， 传输速率为100Mbps，抗干扰性好，但成本相对较高。 E . 综合数字业务网（ I SDN， I n t e g r a t e dServices Communication），是一种全数字网络，分窄带ISDN（N-ISDN）和 宽带ISDN（B-ISDN）两种。 F. 卫星通信技术（MSC，Mobile SatelliteCommunication），通信速率在100kbps左右，其优点是信息传送距离远，常用于远程医疗、教育、监护等。 G. 还运用微波通信、无线广播、无线蜂窝通信等多种通信技术。 （2）现阶段广泛采用的通信手段 现阶段广泛采用的通信手段包括公共交换电话网（PSTN，Public Switched Telephone Network），非对称数字用户线环路（ADSL，Asymmetrical DigitalSubscriber Loop），综合业务数字网（ISDN），无线电通信信息网（短波通信、微波中继通信、卫星通信、移动通信、移动卫星通信系统）等。 A. 采用PSTN方式。20世纪90年初xx开始进行远程医学研究与应用工作，90年代中期总后卫生部组织xx数十家医院利用PSTN通信网络与桌面视频会议系统开展相互间点对点方式的远程医疗会诊工作，从中摸索并积累了许多宝贵经验。这种使用电话连接的传递方式长期以来应用于电话网。通信期间总有一条电路建立连接，并按照时分复用（TDM，Time Division Multiplexing）的原理在两个节点间传递信息。在远程医疗系统中，如果不是传送实时图像，大部分的文字、统计表和一般的生理检测数据（数据量较小的数据），均能通过现有的电话通信信息网实现远程传送。 B. 采用ADSL技术。ADSL技术是一种不对称数字用户线路实现宽带接入互连网的技术，ADSL作为一种传输层的技术，充分利用现有的铜线资源，在一对双绞线上提供上行640kbps到1Mbps，下行8Mbps的带宽，克服了传统用户在“{zh1}一公里”的“瓶颈”，实现了真正意义上的宽带接入。ADSL能够支持广泛的宽带应用，例如高速互联网访问、远程视频会议、局域网互联网以及多媒体应用等。 C. 采用ISDN技术。ISDN是由电话综合数字网（IDN，Integrated Digital Network）演变而成，ISDN在IDN的基础上增加了业务综合的概念，并将网络数字化扩展到用户线。提供端到端的数字连接，以支持一系列广泛的业务（包括话音和非话业务），它为用户进网提供一组有限的标准多用途的网络接口。理论上讲，任何形式的原始信号，只要可转换成数字信号，就可利用ISDN进行传送和交换，完成用户间的通信。 D. 采用无线通信技术。在许多场合，尤其是在野外探险、公路急救、交通工具、以及远离城镇的偏远地区，无法使用有线的方式实现通信，那么就必须使用无线通信来实现远程医疗。无线电通信又包括短波通信、微波中继通信、卫星通信、移动通信、移动通信卫星系统等。 （1）远程咨询系统的定义 远程咨询是一种离线——即非实时的医疗服务模式。远程咨询则多为上级医院向下级医院提供咨询服务，以解决小医院缺乏专家的困难。通常的远程医疗咨询系统是在有固定的服务关系的医院间进行的。只有在特殊情况下，特别是遇到罕见病症和疑难病症时，可采取网络发布方式寻求帮助。这种情况的一个范例就是1995年某大学生患罕见的铊中毒病案，通过国际联网发布式求助并因此获得了正确诊治。 （2）远程咨询系统的常见模式远程咨询系统通常包括远程病理咨询、医学影像咨询等。 A. 远程病理咨询。远程病理学的发展已有10多年的历史，这期间欧美日等国率先发展了远程病理学技术。最早动态远程病理学工作站于1986年由美国芝加哥的一个研究小组建立，并通过卫星实现了病理图片的远程传输，1989年，法国建立了{dy}个静态病理图片的远程咨询网络。该网络已逐渐发展成为全国性的网络。利用这一网络，他们已选择并收集了数万幅数值化的病理图片，其中包括妇科、肝脏、血球等病理学图片。为了进一步利用这些资源，他们已将其做成光盘发行，实践表明，这些图片对于病理学的发展是一个很大的促进。 20世纪90年代初，日本设计了一种可以实现远程遥控的病理学咨询系统，利用这一系统，位于远地的病理学专家可以控制对方的显微镜的XY轴的取向以及图片的大小和部位。找到所需图片后，远地的CCD摄像机可将选好的显微图片捕捉到计算机中，然后经过20倍压缩再传送到远地的病理专家处。该系统传送一幅图片的时间是几分钟。 瑞士也设计了一种旨在为边远地区服务的远程病理学咨询系统，该系统不仅可以远程遥控远地的显微镜系统，还采用电子邮件方式将病理图片以及有关的文字信息传送给远地的专家。 目前，远程病理咨询系统主要应用于静态病理图片的诊断方面，许多系统是利用电话线完成信息传输的。有关远程动态病理图片的应用随着宽带网络与媒体技术的应用发展，也开始在有些国家发展起步。 B. 医学影像咨询。随着科学技术的发展，医疗影像也逐渐成为一种普查手段，大量应用于临床。然而，异常影像的解释主要依靠医生的经验，为了保证诊断的正确性，中小医院的医生常常将影像片子送给大医院的专家以获取参考意见。传统的做法是通过邮寄的途径传送信息，短则数日，多则数周才能完成咨询。于是，如何应用远程通信技术实现医疗影像的咨询成为影像学关注的问题。随着医学影像的数字化获取、存储和传输的有关技术发展，特别是PACS影像技术的发展，医疗影像咨询的应用质量也得以进一步提高。 医疗影像咨询的成功应用也有很多记载，如瑞士就曾建立远程乳腺炎光片咨询系统。众所周知，乳腺癌是威胁女性生命的高发性疾病，若能早期发现可大大提高其存活率和存活期，因而，乳腺癌的普查已列入许多国家的日程。由于普查通常是在人们就近的诊所，异常情况的鉴别往往需要征求专家意见。瑞士的Ystad乡镇医院与Lund大学医院之间建立了远程乳腺炎光片咨询系统。病人的乳腺X光片首先经PACS系统归档为TIFF格式的图像文件。该图像可由Macintosh8500/150PPC的17英寸显示屏显示。需要咨询时，乡镇医院先打电话通知大学医院，并通过10Mbps的以太网将片子传送过去，对方将以同样的显示器显示图片。通过以太网，双方可以采用鼠标箭头引导对方的注意力并指出异常区域。利用这一系统，他们对93个案例进行了统计。结果表明，每一案例的平均咨询时间为5.5分钟，其中最长的10分钟，最短的4分钟。实践中还发现，与诊断相比，咨询对分辨率的要求要低一些，但对交互式交流的要求要高一些。 前几年，我国部分医院，如中日友好医院、北京医院、301医院等也先后开展了面向基层医院的远程医学影像咨询服务，现在这一方面得到了长足发展。 事实上，远程会诊是目前实际应用最为广泛的远程医疗形式，国内外已有相当多的范例，事实证明远程会诊系统能得到良好的应用效果。 远程会诊即医生通过对远地病人的图像和其它信息进行分析做出诊断结论的过程，{zh1}的诊断结论是由与病人处于不同地方的远地医生做出的。远程会诊对于医疗图像的一系列技术的要求较高，即要求经过远程会诊系统的图像识别、图像压缩、处理和显示的医疗图像不能有明显的失真。远程会诊系统有同（交互式）和异步之分，同步系统具有类似于视频会议的显式交互工具和类似于电子白板的隐式交互工具，这要求较高的通信带宽以支持传送交互式的声音、图像和实时的高质量诊断图像；异步的远程会诊系统基于存储转发机制，各种信息如图像、视频、音频和文字组成一种多媒体电子邮件，并在方便的时候发送给专家；专家将诊断结论发给相关的医护人员。在远程会诊使用的不同场合，异步远程会诊系统可降低对带宽的要求，可采用比同步远程会诊系统低的通信网络。 （2）远程会诊的意义 通过信息网络的扩展，远程会诊系统可以把各地区、各等级的医院通过网络联系起来，由于各地区、各等级医院之间医疗水平和医疗设备差异较大，远程会诊系统可以使得各医院的医疗资源得到充分利用。 （3）远程会诊系统的热点技术 目前，远程会诊的技术热点在于如何突破传统的点对点的会诊模式来真正实现多点间的同步交互式医疗会诊模式，这需要解决几个方面的问题。医学会诊除了应能通过类似于可视会议系统进行面对面的交谈之外，还要求能针对病人的检测信息进行讨论以取得一致性的结论。其中病人的信息包括医疗图像、数据、波形等等。这种讨论是一种通过网络的协同工作。目前，如何实现多点间的协同工作是一个尚未很好解决的技术问题，其中包括不同计算机操作平台间如何实现协同、协同工作的管理方式、功能要求、医学会诊的网络结构以及如何减少其对于通信带宽的要求等等。 （4）远程会诊的一般过程 远程会诊系统是结合了计算机、数据采集设备、声音图像、电话及电视为一体的跨地区、实时控制和数据数字化信息交流的系统。它主要依托卫星、电话网、公用数据网甚至因特网等传输媒介。会诊步骤主要有会诊申请、采集、传输资料、组织会诊、信息反馈五个过程。 A. 会诊申请。由患者申请，主管医生填写会诊申请单，注明病史及会诊要求。 B. 采集资料。可以有三种方式：一是通过静态图像采集设备（如台式透射式扫描仪），将病人有诊断价值的如CT、ECT、MRI、X片等有关医学图片转化为可贮存的图像文件，根据具体情况再经如PHOTOSHOP等图像应用软件进行适当的处理，以达到准确反映的目的；二是直接从医疗检查仪器电脑中采集医学数据，如病理图片文件（BMP文件）等；三是通过文字处理系统处理的病人有关的文字资料，力求资料完整、xx、系统、规范。 C. 传输资料。边远地区采用公用电话网为传输载体，需考虑诸多外界因素如气候等不可避免的因素导致医疗数据传输中出现的误差，因此会诊双方必须根据具体的外界因素达成协议选用适宜的Modem的传输速率（bit率），以保证传输过程的完整、快捷。 D. 组织会诊。这是远程医疗的关键环节。由上级医院确定会诊时间后，方可进行组织会诊工作。选择适宜的连接波特率，通常多采用较低的速率以保证连接过程稳定，后双方同时启动通讯软件进行面对面的实时对话，展开分析讨论。现场会诊的{zh1}一步是上级专家的书面会诊意见交付申请医院方。 E. 信息反馈。包括主管医生信息反馈和病人或病人家属的反馈意见。主管医生的反馈是对会诊的总体印象、收获及建议。病人方面的反馈是对会诊的接受程度、满意程度等方面。这些反馈意见积极地促进了会诊中心工作人员的提高自身素质、加强业务学习，为患者提供满意服务。对通过远程医疗会诊的病例进行随访，主管医生及病人家属都基本满意。就医生一方来说：按照上级专家的指导再结合当地医院实际医疗力量进行处理：一部分患者由于当地医疗技术力量的局限而转上级医院xx；部分患者可留在本地xx，定期检查、随访，减少了病人的长途颠簸和经济负担。就病人及家属来说：通过上级专家的指导，明确患者的病情程度，可积极帮助病人配合主管医生的诊治工作。 在未来，利用远程医疗系统还可以实现远程手术，即操作者在相距遥远的地方通过精密电子机械设备（电子手）对患者实施手术。 远程外科是随着远程医疗技术的发展而逐步发展起来的。迄今国外大多数远程医疗用于地域较偏远或人牧稀少的地区，而在美国远程医疗最早应用是为那些没有可能获得常规医疗服务的人群提供必需的医疗保障，如航天飞机上的宇航员、野战兵等。80年代以后，随着计算机及通讯技术日新月异的发展，越来越多的证据表明用更低档的设备在更广大的范围内开展远程医疗能够成为现实。Mayo诊所是最早实施远程医疗和应用虚拟现实技术的医疗机构之一，目前正在开发虚拟现实辅助外科程序（VRASP）。外科医生使用该程序可在术前进行手术的规划及预演和模拟，{zh1}医生用语音或交互式虚拟装置及精密传感系统，通过远程网络指挥远端站点内的机器人或精密机械手术来完成在病人身上的手术。 远程医疗在国内起步较晚。1995年上海医科大学附属中山医院成功开通了国内{dy}套适用于程控电话的远程多媒体专家会诊系统。1998年6月26日{dy}首所中美远程会诊中心在西安医科大学正式启动，该中心通过Internet顺利地与美国斯坦福大学医疗中心接通，互联状态良好。目前，广东、天津、山东均从VTEL美网视讯公司引进其智能多媒体会议电视及配套智能设备，建成省内ATM宽带远程医疗网络，TC2000是VTEL平台推出的新一代多媒体远程医疗专用设备，可接耳、鼻、喉等观测镜和图像医疗外围设备。这些设备为远程医疗和远程外科提供了优越的条件。上海瑞金医院采用的远程医疗系统，是一种高质量、清晰度的传输手段，特别适合一点对多点的远程手术示范、医疗教学。1999年8月17日，在转播瑞金医院运用腹腔镜切除胆囊时，现场图像和音频信号经微波传输设备与上海的广播电视光纤网络接驳，传输到上海浦东维赛特卫星地面站，上行发送到亚太I号通信卫星，再由深圳的卫星接收装置接收来自转发器的信号并传送到“第三期全国大型医院院长高级研修班”会场。这种高质量、清晰度的通信传输手段，实时向全世界任何国家或地区传输。 目前远程外科进入应用阶段的主要内容还是远程会诊、远程手术观摩，可以真正的手术尚处于研究阶段。 远程监护即是通过通信网络将远端的生理和医学信号传送到监护中心进行分析，并给出诊断意见的一种技术手段。一般来说，临床监护包括两个含义：一是对危重病人必须时刻进行监测，发现危险情况要立即通知医生进行抢救；二是某些病症现象出现时间短，需要作较长时间测量才能记录到异常现象。远程监护利用现代通信技术将病人监护范围从医院扩展到通信网络可以到达的任何地方，缩短了医患间的距离，医生可以根据这些远地传来的生理信息为患者提供及时的医疗服务。 随着电子、计算机和通信等技术的发展，远程监护技术的监护指标和监护内容在不断的发展。 远程教育是远程医疗的重要服务模式。随着科技水平的日益提高，临床医生也需要接受定期培训来提高医术，跟上医学进步，为病人提供更高质量的服务。要使分散在各地的临床医生都能接受培训而又不影响正常工作，发展远程教育是一种{zh0}的方式。 对一般居民的医学教育和保健教育，从疾病的一次预防的观点看是非常重要的，从疾病的二次预防或三次预防的观点看不容忽视。因此，国外开发了采用多媒体技术的家庭医疗、护理的教育系统。系统具有针对家庭患者、高危疾病患者、老年人的疾病预防和防止疾病恶化的健康生活教育，针对家庭患者进行护理人员的护理教育。 网上医学研究大大地促进和方便了医学专家间的医学技术讨论，也为当前的一些世界性的医学病症难题提供一个集思广议的交流方式，医学信息的网上传输也为医学专家进行医学研究提供了{dy}手资料，正因为如此，一些医学技术有了一个新的突破和飞跃。 1. 医学信息的传输速率将不断提高 随着光纤通信技术、计算机的速度和存储容量、通信方式的演进，医疗信息将走上一条高速、大容量的通道。专家们已经给“信息高速公路”定义了三块基石：单模光纤传输（Single Mode Fiber，SMF）、光纤放大 （Erbium Doped Fiber Amplifier，EDFA）、密集波分多路（Dens e Wave l engthDivision Multiplexing ，DWDM）。只有这种高速大容量通道才能真正称得上“信息高速公路”，到那时，远程医疗（包括诊断、xx在内）才能接近目前医院中患者与医生交流的实际环境。目前有人把在电话线上实现心电图和X 光片的即时传送称为“信息高速公路”的提法是很不确切的 。 虚拟医院是一种基于计算机网络的虚拟现实系统，建立在一个分布的计算机网络上，各节点代表了门诊室、护士室、检验科等，提供了一个友好的人一机一人的界面。对于病人，可以随时在远程以不同身份登录，利用个人的医疗信息记录，还可以设置个人环境。对于医生，各专家（包括人工专家）可以协同工作，利用世界上的各种医学数据和新闻，利于评价医疗效果。(来源：) 相关阅读： 放射工作站 DR工作站 |
