枸橼酸铋钾致急性肾衰1例

薛军 刘艳丽

　　枸橼酸铋钾(商品名丽珠得乐，广东丽珠集团丽珠制药厂)是一种胃粘膜保护剂，常用于胃十二指肠溃疡、慢性胃炎及与xxx联用根除幽门螺杆菌。我院收治服用枸橼酸铋钾致急性肾衰l例，现报告如下。

1　临床资料

　　患者女，14岁，因一次性口服奥美拉唑、克拉霉素、枸橼酸铋钾等xx共76粒后少尿5天于2004年11月10日入院。患者入院前10天因上腹部不适就诊，胃镜检查提示慢性胃炎，幽门螺杆菌(+)，予奥美拉唑、克拉霉素、枸橼酸铋钾等xx。入院前5天患者一次性口服此3种xx共76粒(奥美拉唑20mg×9粒、克拉霉素0.25g×7粒、枸橼酸铋钾0.3g×60粒)，随后即出现恶心呕吐，呕出胃内容物及少量xx，无xx，无呕血，无黄疸。此后5天患者觉尿量明显减少，每日仅1次，量约200ml，为深黄色，伴腰酸乏力，面部双下肢微肿，无血尿泡沫尿，无寒热，无心悸，无心前区疼痛，无皮疹。查体：神志清楚。体温37.3℃，血压120／80mmHg。面部及双下肢非凹陷性肿，双肾区叩痛(±)。尿常规：糖(+)，蛋白(+)，隐血(+++)，红细胞8～l0个／HP，白细胞4～5个／HP，上皮细胞(++)。血生化：尿素氮33.9mmol／L，肌酐1250μmol／L，尿酸872μmol／L， 丙氨酸转氨酶79U／L，天冬氨酸转氨酶73U／L，STB 16μmol／L，肌酸激酶43U／L，肌酸激酶同功酶1U／L，乳酸脱氢酶5900U／L。血常规、粪常规均正常。B超示双肾增大(右肾11.7cm×6.4cm，左肾12.0cm×6.1cm)，双肾实质增厚，回声增强。内xx酐xx率为6.9L／24h(据年龄、体重、血肌酐计算)。考虑为：xx中毒(急性肾功能衰竭，急性肝功能损害)，予血液透析1次收入病房。入院后于第1、2、4、6、9、12、17天又分别行血液透析，反复复查生化指标，血尿素氮、肌酐、乳酸脱氢酶呈下降趋势(第2天尿素氮18.24mmol／L，肌酐944μmol／L；第6天尿素氮9.4mmol／L，肌酐861μmol／L，乳酸脱氢酶2210U／L；第8天尿素氮8.53mmol／L，肌酐746μmol／L，乳酸脱氢酶569U／L；第l4天尿素氮6.16mmol／L，肌酐246μmol／L，乳酸脱氢酶356U／L；第17天尿素氮10.22mmol／L，肌酐203μmol／L，乳酸脱氢酶281U／L)。第20天复查B超示双肾正常大小(右肾10.5cm×4.9cm，左肾10.1cm×3.6cm)。第23天血生化：尿素氮6.06mmol／L，肌酐106μmol／L，乳酸脱氢酶171U／L，均正常，患者自主症状消失，尿量正常，予出院。整个病程中，少尿期8天，无明显多尿期，出院后随访3个月，复查4次尿常规，1次血生化(尿素氮、肌酐、乳酸脱氢酶)，1次双肾B超均正常，内xx酐xx率为120L／24h。

2　讨论

　　本例患者因少尿就诊，结合其入院时血生化指标(尿素氮、肌酐、乳酸脱氢酶)，急性肾功能衰竭诊断明确。患者既往无特殊病史，据入院时生命体征、血常规、血生化指标(肌酸激酶、肌酸激酶同功酶)及B超(膀胱、输尿管)情况，排除了肾前、肾后性肾衰可能。患者尿常规糖(+)，上皮细胞(++)，考虑本例肾性肾衰主要原因为肾小管损伤。因患者有明确服用过量xx史，其中奥美拉唑为常规{zd0}使用量的1.1倍，克拉霉素为常规{zd0}使用量的1.75倍，而枸橼酸铋钾达15倍，故考虑本例为重金属铋中毒致急性肾性肾衰。枸橼酸铋钾在胃中仅有少量被吸收，与分子量5万以上的蛋白质结合而被转运。铋主要分布住肝、肾组织中，通过肾脏从尿中排泄，正常人肾脏组织中铋含量≤400pg／kg。过量的铋主要沉积于肾脏近曲小管，与组织蛋白结合，从而使肾小管变性、受损，继而可能从以下3个方面影响肾脏的正常生理：①近曲小管损伤，Na⁺、Cl^-吸收减少，导致远曲小管中Na⁺浓度增高，刺激致密斑分泌肾素xx肾素，xx肾素-血管紧张素系统，血管紧张素Ⅱ合成增多，入球小动脉痉挛；②近曲小管坏死后，尿液弥散入间质，导致肾间质水肿，囊内压增高；③坏死的小管上皮阻塞小管腔，也导致囊内压增高。入球小动脉痉挛及囊内压增高均可致肾小球滤过率下降，导致少尿、急性肾衰发生。

　　本例患者通过血液透析xx后无明显多尿期，直接进入恢复期，肾功能xxx，病程较短，此肯定了血液透析在铋剂致急性肾衰xx中的作用。另一方面，本例提醒临床医师，未成年人在服用枸橼酸铋钾等铋剂过程中应有人监护，严遵医嘱。

作者单位：上海第二医科大学附属仁济医院嘉定分院肾脏内科，上海 201800

来源：《罕少疾病杂志》第12卷第5期