自我培训课程系列之
课程时间:90分钟中英人寿经代业务发展部2006年3月
主要内容
课程的主旨课程的目标课程大纲 中国医疗保险制度的变革 职工基本医疗保险制度的介绍 职工基本医疗保险费/缴纳方式/分配方式 职工基本医疗保险支付范围 职工基本医疗保险支付标准 职工基本医疗保险不足知多少
通过该课程的介绍,使代理人掌握社会医疗保障体系的相关知识社保医疗与商业保险的区别社保医疗与商业保险相互补充如何通过介绍社保医疗导入商业保险
课程的主旨
协助代理人了解社会医疗保障体系的相关知识了解社保医疗保障的相关规定了解医疗保险与商业医疗保险的区别了解社保医疗保险的不足
课程的目标
职工基本医疗保险制度
基本原则:基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合
基本保障:基本医疗保险的水平要和中国目前的生产力发展水平相适应,筹资水平要根据财政和企业实际承受能力确定
广泛覆盖:基本医疗保险制度覆盖所有用人单位和职工
双方负担:基本医疗保险费用由单位和 个人共同合理负担
统帐结合:建立医疗保险 统筹基金:主要支付住院 或 大额医疗费用 个人账户:主要支付本人门诊 或 小额医疗费用
基本医疗保险制度介绍
基本医疗保险的覆盖范围
城镇企业
机关
事业单位
社会团体
民办非企业单位
国有企业
集体企业
外商投资企业
私营企业
基本流程
用人单位
参保人员
统筹基金
门诊特定项目—-(起付标准)—-
普通门诊、急诊
住院费用—-(起付标准)—-
个人医疗帐户
应税工资的8%
应税工资的2%
基本医疗保险费
由用人单位和职工共同缴纳
用人单位缴费比例
职工工资总额的6%左右
职工个人缴费比例
本人工资收入的2%左右
统筹基金
个人账户
70 %
30 %
100 %
基本医疗保险制度介绍
在住院期间和门诊特定项目发生的统筹基金起付标准以上至{zg}支付限额以下,不属于统筹基金支付部分的医疗费用
在住院期间和门诊特定项目发生的起付标准以上至{zg}支付限额以下的主要医疗费用
基本医疗保险帐户支付项目
个人帐户
统筹帐户
在定点医疗机构门诊或持外配xx到定点零售药店购药的费用;
统筹基金起付标准以下的医疗费用;
基本医疗保险制度介绍
基本医疗保险统筹帐户的支付
起付标准
{zg}支付限额
支付比例
按上年度本市职工社会平均工资的10%,并根据医疗机构级别分档确定
上年度本市职工社会平均工资的4倍
一般按医院等级由基本医疗保险统筹帐户和个人帐户支付
统帐结合 –个人账户/统筹基金
统筹基金与个人支付比例
5%
95%
3%
97%
3%
97%
4万以上
10%
90%
8%
92%
5%
95%
3万—4万(含)
15%
85%
13%
87%
10%
90%
1万—3万(含)
20%
80%
18%
82%
15%
85%
起付标准—1万个人支 付统筹支 付个人支 付统筹支 付个人支 付统筹支 付
三级医院
二级医院
一级医院
医院 比例支付段
不同级别医院报销比例
基本医疗保险制度介绍
1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等.2、出诊费、检查xx加急费等.1、各种美容、xx项目以及非功能性整容、矫形手术等.2、各种xx、增胖、增高项目.3、各种健康体检.4、各种预防、保健性的诊疗项目.5、各种医疗咨询、医疗鉴定.1、PET扫描、电子束CT、眼科准分子激光xx仪等大型医疗设备进行的检查、xx项目.2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具.3、各种自用的保健、xx、检查和xx器械.4、各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料.1、各类器官或组织移植的器官源或组织源.2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植.3、近视眼矫形术.4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性xx项目.1、各种不育(不孕)症、性功能障碍的诊疗项目.2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目.
基本医疗保险不予支付的医疗项目
服务项目类
非疾病xx项目类
诊疗设备及医用材料类
xx项目类
其他
1、应用X-射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置(r-刀、X-刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、xx项目.2、体外震波碎石与高压氧xx.3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料.4、各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料1、血液透析、腹膜、透析.2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植.3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子xx项目.
基本医疗保险制度介绍
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目
诊疗设备及医用材料类
xx项目类
各省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、xx项目和医用材料
基本医疗保险制度介绍
文娱活动费以及其他特需生活服务费用
基本医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施费用
就(转)诊交通费、急救车费
空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费
陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费
膳食费
广州市2004年年社平工资为28236元
支付情况
一级:759元
二级:1138元
三级:1897元
统筹基金{zg}支付11.29万元
支付80%-90%
15万元
重大疾病保险支付90%-95%
由重大疾病保险支付
共付段
自付段
重大疾病保障
封顶线
起付线
注:退休职工起付线及统筹自付段均为在职职工的70%
15万元
个人自付5%-10%
个人自付10%-20%
举例说明(一):
住院医疗费用支付情况如下: 一、个人帐户支付起付线以下部分 18972*10%=1897.2元二、统筹基金按比例支付至{zg}限额 (2000- 1897.2) *80%=82.24元门诊医疗费用全部个人自付200元个人自付累计: 2000-82.24+200=2117.76元个人自付比例96.3%
假设某位职工因疾病在某三级医院进行了门诊和住院xx,门诊200元、住院花费2000元.(注:上年度年社平工资为28236元)
医疗费用支付情况如下:个人帐户支付起付线以下部分 18972*10%=1897.2元统筹基金按比例支付至{zg}限额 (7000- 1897.2) *80%=4082.24元个人自付 (7000- 1897.2) *20%=1020.56元累计:个人自付1897.2+1020.56=2917.76元个人自付比例41.7%
举例说明(二):
假设某位职工因疾病住进某三级医院,花费7000元.(注:上年度年社平工资为28236元)
个人帐户支付起付线以下部分 18972*10%=1897.2元统筹基金按支付至{zg}限额:112944元个人自付(112944-1897.2) *20%=22209.36元重疾补助 (150000—112944)*95%=35203.2元 个人自付(150000—112944)*5%=1852.8元 累计:社保支付(112944-1897.2 )*0.8+35203.2=124040.64元个人自付 200000- 124040.64=75959.36 自付比例:38%
医疗费用支付情况如下:
假设某位职工因重大疾病住进某三级医院,花费200000元.(注:上年度年社平工资为28236元)
职工基本医疗保险不足知多少
不足1 — 个人还须自付部分总结不足2 — 社会保险不保的医疗服务不足3 — 社会保险不保的诊疗项目不足4 — 社会保险不保的诊疗服务不足5 –无收入补助金不足6 — 社会健康保险的未覆盖人群
门诊,住院起付标准以下个人支付部分 统筹基金支付需个人按比例自付部分 门诊,住院大额医疗互助支付需个人按比例自付部分
不足1——个人还须自付部分总结
全部由个人支付
统筹基金支付,个人也须负担一定比例
个人和个人账户自付
封顶标准
起付标准
中英小博士健康的叮咛
未来人类的寿命只有越来越长,当年老时伴随着可能不只是,还有沉重医疗支付负担需个人支付,您准备好了
不足2—社会保险不保的医疗服务
中英小博士健康的叮咛
在住院期间,仅可以使用基本医疗保险《药品目录》中所列的药品.超出范围外的,医保不予支付;使用该目录中"乙类目录",须自付10%的费用
不足3—社会保险不保的诊疗项目
中英小博士健康的叮咛
在住院时,当大夫问您"这个换肝手术,若能使用高科技术移植手术,会增加手术的成功率,但是是社保不保项目…"您准备好可自由支配的住院手术医疗费用,住院前后追踪门诊/康复费用 ,及万一住院期间需转院xx的救护车费用吗?
不足4—社会保险不保的诊疗服务
住院时不是只有直接xx费还有
看护费
急救车费
高级床位费
营养费
恢复费
中英小博士健康的叮咛
回"六大隐忧"
不足5—无收入补助金
中英小博士健康的叮咛
在住院期间,除了直接的xx费用支出外,您还有…. 家人生活费用的支出 收入中断的危机 因长期医疗支出,将拖垮全家的经济状况 希望{zh1}能为家人留一笔爱的关怀
回"六大隐忧"
不足6—社会健康保险的未覆盖人群
中英小博士健康的叮咛
身为个体业主的您,拥有一生受用的医疗保障没? 您挚爱的小宝宝,拥有一生受用的医疗保障没? 您挚爱的家人,拥有一生受用的医疗保障没? 社会健康保险的未覆盖人群:包括非就业群体或职工家属,如幼儿,学生,老年退休人员,个体业主,乡镇企业职工基农民
回"六大隐忧"