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       作者：成都卫生学校都江堰校区附属医院口腔科    蓝鸿 

    在前牙牙冠大部分缺损的xx当中，通常我们采用的是铸造核桩结合烤瓷全冠来修复，在常规修复当中，有相当一部分患者的修复体在修复后不久的时间内就发生核桩连同烤瓷冠一并脱落的现象，从临床上我们接待的患者修复体脱落的情况来看，分析可能和以下因素有关：1. 在制作当中核与根管壁的密合性差导致固位力下降；2. 患者牙周情况较差，牙龈退缩，临床牙冠长于牙根，桩无足够的长度，固位力差，不能有效对抗牙冠所产生的力量；3. 死髓牙牙体组织比较脆弱，牙根承受过大的侧向力，导致牙根破裂。为了加强核桩自身的固位力，提高牙体组织的抗力作用，在前牙核桩烤瓷修复临床牙体制备当中，我们改进设计，经过一段时间的观察，认为疗效比较显著，现介绍如下：
临床资料：上颌中切牙冠横折3例；侧切牙残冠5例，其中1例牙龈有退缩，约为根长的1/4，但牙根较稳固；尖牙残根1例；下颌切牙残根2例。均作了根管xx，经过2-3周的观察无异常。
制作方法：根据残余牙冠长度的不同，在牙体的制备上面我们采用了两种方法。
<一>残余牙冠较长者：由于断面较高在制备的过程当中，根面我们尽可能地保留牙冠的高度，在去除龋坏的组织以后，直接预备成唇舌两个斜面，并相交于根管口，两斜面的交角小于90度，根管按常规预备，但保留根尖部1/3-1/4的充填物，根管直径不超过根面直径的1/3，然后利用直接法采取蜡型。在桩铸造完成经过口内试戴合适以后进行粘结，{zh1}再按照前牙烤瓷全冠的牙体制备要求进行制备，做烤瓷全冠修复。
<二>残余牙冠较短者：因断面位置较低，可伴有龋坏组织，如果按常规制作核桩结合烤瓷全冠修复，烤瓷冠的固位力xx依赖于核桩的固位力，牙根的长度相对较短，一旦核桩的固位力不足，可能导致整个修复体脱落，为了提高修复体的固位力，制备时主要是采用以下的方法：
1. 去除根面的软龋组织；
2. 尽可能地按照常规要求，将根面制备成唇舌两个斜面，两斜面相交于根管口；
3. 根管预备，将根管内3/4-2/3的充填物去除，保留根尖部分的充填物，根管口的直径为根面直径的1/3，根管壁光滑，无倒凹；
4. 在根面的唇壁和舌壁中央用700号的裂钻各制备一个直径为1mm，长度为1.5-2.5mm的钉洞，要求两钉洞彼此平行，并且与根管的方向一直，钉洞的长度取决于牙根的长度和固位力；
    5. 直接法取蜡型，先将根管蜡型取出，检查是否完整，然后放回根管内，取钉洞的蜡型，在钉洞蜡型完整取出以后，再塑造核的外形，在核铸造戴入以后再按烤瓷全冠进行牙体制备。
结果：采用以上方法修复前牙残冠，修复后经过一年多的随访观察发现，除1例上颌侧切牙由于原来牙周状况较差因牙周炎导致患牙松动以外，其上面的修复体仍然固位良好；另1例患者仅烤瓷冠脱落，核无松动，经过重新粘结后患者未再复诊；其他9例修复情况良好，修复体无松动，患牙稳固，牙周无不良反应。
讨论：经过上述方法修复的前牙核桩烤瓷，临床效果xxxx，笔者将其和普通修复方法进行对比分析，认为可能和下面的因素有关：
1． 普通铸造核桩冠：修复效果较差是因为：1）由于残冠组织xx被去掉，烤瓷冠的固位仅仅是依赖于核桩自身的固位力，如果边缘密封不好，粘固粉溶解，可以沿整个粘结界面扩展致核桩内部，再加上制作中蜡型本身和根管壁的贴合差，固位力不好，核桩很可能脱落；2）由于死髓牙的组织脆弱，要恢复的临床牙冠较长，牙根相对较短，患牙根管不能有效对抗牙冠产生侧向作用力，牙根无任何保护措施，根管在核桩所产生的杠杆作用力的情况下很容易发生根折。
2． 保留残冠组织的核桩烤瓷修复体：核桩和烤瓷修复体固位力均有提高，并且牙体的抗力作用大大地加强，其原因是：1）核在根管内的长度增加，面积加大，固位力得以提高；2）烤瓷冠本身的固位来自于两个方面，一是与桩核产生的摩擦力、又来自与残余牙冠壁之间的摩擦力，不至于因为桩的固位力不好而影响烤瓷冠的固位；3）由于烤瓷冠将部分牙体组织罩在了内部，之间产生的摩擦压力可以防止核桩在行使功能中对根管壁产生的侧向压力，从而有效地防止了根管的破裂；4）核装的边缘和烤瓷冠边缘不在同一个平面上，在烤瓷修复体内部粘固剂发生溶解时不会影响核桩内部，核桩的固位不会受到影响。
3． 附加钉洞固位的核桩烤瓷修复体：修复效果的提高在于1）钉洞本身有一定的固位力，可以弥补在制作中核桩自身固位力的不足；2）对于在制备过程中由于根面条件的限制不能制备出唇舌两个斜面的患牙，由于对抗旋转的力量较差，在附加钉洞以后，对抗核桩旋转的力量得以加强，从而提高了桩的固位力；3）在唇舌两个根面上附加钉洞固位型，可以利用核桩上相应的钉将根管唇舌两壁紧紧卡抱在一起，也有效地防止了因修复体承受过大的侧向力而导致牙根破裂的可能。
从上所述我们可以看出，改进前牙核桩烤瓷修复牙体制备固位型设计以后，虽然对修复
的整体外观无影响，但是一方面可以有效地提高修复体的固位力，另一方面又提高了牙体组织的抗力作用，从而延长了修复体的使用寿命，是临床上一种有效的修复设计形式，这种方法除了用于核桩烤瓷修复以外，同样也使用于其他类型的铸造核桩修复。