(三) 先天性喉喘鸣 　　 先天性喉喘鸣是因喉部发育较差引起喉软骨软化，在吸气时喉部组织陷入声门而发生喘鸣及呼吸困难。于出生时或生后数天出现持续吸气性喘鸣，重者吸气困难，并有胸骨上窝及肋间凹陷。在俯卧位或被抱起时喘鸣有时可消失。喘鸣一般在6个月到2岁消失。 　　(四) 异物吸入 　　好发于幼儿及学龄前期，有吸入异物史，呛咳可有可无，有时胸部X线摄片检查无异常，应作吸气及呼气相xx或摄片，可有纵隔摆动，或由于一侧气体滞留而两肺透光度不一致。如X线检查阴性，仍不能除外异物，可作支气管镜检查。笔者曾见一气道异物幼儿，肺部有发作性喘鸣，但无异物吸入史，X线检查阴性后做支气管镜检在支气管壁取出西瓜子皮后喘息消失。偶有食道内异物压迫气道引起喘息。 　　(五) 支气管淋巴结核 　　支气管淋巴结核可由肿大淋巴结压迫支气管或因结核病变腐蚀和侵入支气管壁导致部分或xx阻塞，出现阵发性痉挛性咳嗽伴喘息，常伴有疲乏、低热、盗汗、体重减轻。可做PPD、X线检查、痰结核菌检查和测定血清抗体，疑有支气管内膜结核引起的气道阻塞应做支气管镜检。 　　(六) 环状血管压迫 　　为先天性畸形，多发生于主动脉弓处，有双主动脉弓或有环状血管畸形。由一前一后血管围绕气道和食道，随后两者又合并成降主动脉，某些病例右侧主动脉弓和左侧主动脉韧带形成一个环，前者压迫气管及食道。 　　(七) 胃食管返流 　　多数婴儿进食后发生返流，食管粘膜有炎症改变，返流可引起反射性气管痉挛而出现咳嗽、喘息，可行吞钡X线检查，近年来用食管24小时PH值监测以助诊断。 　　(八) 先天性气道畸形 　　如喉蹼、血管瘤、息肉等，先天性气道发育异常造成喉部狭窄，若喉部xx阻塞者生后可因窒息而死亡。如喉部部分阻塞，哭声减弱、声嘶或失声，有吸气及呼气时呼吸困难及青紫。体检局部无炎症表现，喉镜检查可见喉蹼；对息肉及血管瘤，X线检查及支气管镜检查有助诊断。 　　xxxx 　　xx是一个慢性炎症性疾病，应该尽早应用xxxx，吸入性xx是控制xx的{sx}xx。xx中应强调中、重度xx病人早期xxxx的重要性。虽然在年幼的xx患儿中，可能存在过度xx的情况，但有效使用抗变态反应性的xx及支气管扩张剂在缩短或减少喘息发作方面的效果比xxx好，应鼓励卫生保健专业人员在描述婴幼儿期病毒相关的反复喘息时使用“xx”而不是其他术语。重要的是在按xxxx前后，患儿必须排除其他引起喘息的疾病；而按xx正规xx后仍有喘息反复发展，必须认真检查xx的使用方法、亲属及患儿的依从性及进一步排除其他引起喘息的原因。 　(一) 糖皮质xx 　　由于吸入性xx是抑制气道粘膜下炎症xxx的xx，并能增加β2受体激动剂的支气管扩张作用，而在适当剂量应用下，不会有全身xx应用的副作用，故其在xxxx中的地位受到高度重视，应用范围较以往明显放宽。近年来丹麦Pedersen对早期xx患儿吸入糖皮质xx进行观察，认为较早吸入皮质xx可以防止xx发展成不可逆性的气道阻塞，并对儿童发育无影响，并强调xx初期吸入较大剂量以达到对xx病情尽可能的{zj0}控制，如为重症可短期应用口服xx，xx不足所引起的后果要比糖质xx所产生的副作用更严重。幼儿吸入丙酸培氯松(BDP)每日200～400μg是很安全的剂量，重度患儿可达600～800μg/日。应用布地奈德(BUD)时酌情调整用量，应用氟替卡松时剂量则减半。一旦病情控制，稳定后则应降至常规吸入剂量。 　　年幼儿在应用定量气雾剂xx吸入时应配合面罩储雾罐吸入BDP或BUD，剂量为200～1000μg/日。对于年幼的xx患儿吸入定量气雾剂有困难或重症患儿可用布地奈德悬液，0.5～1mg/次。每日1～2次，可合用β2受体激动剂和/或抗胆碱类xx溶液一起雾化吸入。病情控制后，则可停用平喘药。布地奈德悬液吸入可达数周至数月或更长时间，或酌情改用气雾剂吸入。吸入xx疗程偏长，达1年以上，现亦有主张轻、中度患者疗程可达3～5年。吸入xx后应漱口，以减少口腔鹅口疮及声嘶的发生。 　(二) 支气管扩张剂 　　1．β2受体激动剂 　　短效β2受体激动剂是xxx的支气管扩张剂(沙丁胺醇、特布他林)，现主张在有症状时按需吸入，但在症状未xx控制时，用作xx吸入的补充xx，但其使用剂量每天＜3～4次，每次2揪(100μg/揪)，但在常规剂量不能控制时，一般不再增加剂量，而是强调找出是否有过敏原接触，除外吸入技术掌握不佳，或气道xx症xx量不足，或选择xx剂型不适当，是否伴随过敏性鼻炎或夜间xx发作症状被忽视等情况，应针对以上情况加用抗组胺类xx、长效控释茶碱或长效β2激动剂口服或增加xx吸入量。 　2．茶碱类 　　对平滑肌有直接松弛作用，并能抑制磷酸二酯酶，阻止气道平滑肌内cAMP分解，使平滑肌张力降低，气道扩张。现认为茶碱有一定xx作用，并偏向用于夜间发作的xx患者。常用控释茶碱，剂量6～8mg/kg.日，分2次口服。在xx严重发作时，可给一负荷剂量茶碱静脉给药，4～5mg/kg.次，在20分钟左右输入，＜2岁或6小时内用过茶碱者，首次剂量减半。 　3．抗胆碱类xx 　　异丙托溴胺(ipratropium bromide)对气道平滑肌有较强松弛作用，而对心血管系统作用较弱，出现峰值时间约在30～60分钟。有预防xx的作用，其作用部位以大、中气道为主，而β2受体兴奋剂主要作用于小气道。故两药有协同作用，临床常作β2受体激动剂的辅助剂，对婴幼儿xx疗效较佳，临床应用以气雾剂及雾化吸入为主。爱喘乐气雾剂剂量：20μg/揪，1～2揪/次，3～4次/日。 　4．硫酸镁 　　镁为人体最丰富的离子之一，关于镁离子扩张支气管的机制，至今未xx清楚，一般认为镁能调节多种酶的活性，能xx腺苷环化酶，xx低下的肾上腺素能β受体的功能，并降低支气管平滑肌的紧张度，使支气管扩张而改善通气情况。儿童用量为0.025g/kg.次(25%硫酸镁0.1ml/kg.次)加10%葡萄糖溶液20ml，在20分钟内静脉滴注，每日1～3次，可连续使用2～3天，能取得一定支气管解痉及xx作用。 　(三) 过敏介质释放抑制剂 　　1．白三烯受体调节剂 　　如孟鲁斯特钠、扎鲁斯特。能选择性抑制气道平滑肌中白三烯多肽的活性，并有效预防和抑制白三烯所导致的血管通透性增加、气道嗜酸性粒细胞浸润及支气管痉挛，能减少气道因变应原刺激引起的细胞和非细胞性炎症物质，能抑制气道高反应。对二氧化硫、运动和冷空气等刺激及各种变应原如花粉、毛屑等引起的速发相和迟发相炎症反应均有抑制作用。主要用于过敏原(变应原)诱发的轻度xx、运动诱发的气道痉挛及阿司匹林诱发的xx。与吸入性糖皮质xx联合应用xx中、重度持续xx患儿，可以减少糖皮质xx的剂量，并提高吸入性糖皮质xx的疗效。扎鲁斯特适用于12岁以上儿童xx的长期预防xx，孟鲁斯特可用于2～5岁儿童，4mg口服，每天1次。 　2．抗组胺xx 　　(1) 色甘酸钠(sodium cromoglycate，SCG)：为抗过敏药，抑制肥大细胞等释放介质，阻止迟发反应和抑制非特异性支气管高反应性。在xx发作前给药能防止I型变态反应和运动诱发xx，副作用少，在轻中度xx患儿可用色甘酸钠。2mg、5mg/揪气雾剂(每次2揪)每日3～4次吸入。 　　(2) 氯雷他定、西替利嗪等：具有抗变态反应作用，用于xx中的作用较弱，但可以用于伴有变应性鼻炎的xx患儿，亦有研究发现，应用于反复呼吸道感染或对螨虫、蒿花粉过敏的婴幼儿中可以减少xx的发生。 　(四) 其他xx 　　1．免疫调节剂 　　因反复呼吸道感染诱发喘息发作者可酌情加用免疫调节剂，如胸腺肽、卡介菌核糖核酸、黄芪、槐耳等。 　　2．中药 　　急性发作期辨证施治。缓解期以健脾、xx扶正等方法进行预防xx。 　　(五) xxx应用 　　一般过敏因素引起的xx发作不必用xxx，如有xx感染可根据感染情况选用相应xxx。 婴幼儿xx的长期xx方案 　　xx是慢性疾病，需进行长期管理，并在xx中采用了阶梯式xx方案。婴幼儿应采用带有面罩的储雾罐辅助吸入定量气雾剂。我国婴幼儿xx的长期xx方案见表3。(请点击) 　　婴幼儿xx的管理教育 　　xx为气道慢性炎症，常有急性发作，xx的目的在于规范用药，控制或减少发作，也是xxxx的根本。这不但需要医护人员的正确指导，更需要患者的积极配合。但临床上常见很多患者缓解后或一段时间不发作，家长即误认为已痊愈，或担心xx副作用，自行停药，以致xx反复发作。所以如何对xx患儿和家长进行积极的宣传教育，使其自我管理，坚持用药，正确用药对有效控制xx非常重要。为此应注意以下几方面工作： 　(一) 加强宣传教育 　　通过多种方式如xx知识讲座、录象、知识竞赛、电视、发放宣传资料或科普书籍等，对患儿及其家长进行xx知识的普及，解答家长提出的各种问题，使之对xx这个慢性疾病有一个较为全面正确的了解，比如病因、病情严重程度、危害、预后以及坚持xx的益处。xx患儿家长对xx的错误看法，xx对吸入性糖皮质xx副作用的担心，增强xx的信心，提高其经常就诊的自觉性及坚持长期xx的依从性，从而减少严重xx的发生，保证正常的生活，减轻社会和家庭的负担，减少xx引起的死亡，使绝大多数xx患者拥有丰富多彩的人生。 　　(二) 制定个体化的xx方案 　　将{zj0}的xx方案提供给患儿家长，使其对各种xx有所了解，教会家长自己控制xx，使患儿在xx发作时能够得到恰当的应急xx，并能预防严重xx发作。 　　(三) 指导患儿正确掌握吸药技术 　　吸入疗法是一种新的给药措施，很多患儿不习惯使用，吸药技术掌握不好，致使影响xx效果。因此在患儿初次就诊时，应耐心指导教会患儿及家长如何使用并在以后就诊时加以纠正。很多患者吸入xx后疗效不佳是由吸入方法不正确所致。 　　(四) 指导患儿家长做好家庭管理和监测 　　xx常反复发作，即使坚持吸入xx，某些情况下仍有可能发作。因此应对患儿进行家庭管理和监测，让其家长了解xx发作的诱因、先兆，及时就诊或用药加强xx，控制病情，减少严重xx发作，避免住院xx。同时注意改善生活和工作环境，避免接触过敏原或触发因素。 　(五) 与xx患儿家长建立良好的医患关系 　　尊重体谅患儿，与家长经常保持联系，有利于对患儿进行有效管理，监测病情，也有利于提高其坚持长期xx的依从性。 　　婴幼儿xx的护理 　　急性发作期的护理要注意，婴幼儿的气道窄，很小的变化，如轻微阻塞、痰液粘栓和支气管痉挛都很容易引起气道阻力增加，因此要密切观察病情。婴幼儿喘息的发作常与病毒感染有关，由于呼吸道病毒感染增加了气道炎症、损伤气道上皮、β2肾上腺素能受体功能受损，增加气道炎症及反应性，因此平时应注意与环境中呼吸道病毒感染患者的隔离，同时应加强户外活动增强体质，并注意营养及维生素补充。要点 ·xx诊断不足的情况在全世界都普遍存在。 ·xx经常可以根据症状做出诊断。但是，肺功能测定，尤其是肺功能异常的可逆性可以大大增强诊断信心。 ·在年龄＞５岁的患者中，最有助于xx诊断的肺功能指标包括：１秒钟用力呼气容积（ＦＥＶ１）、用力肺活量（ＦＶＣ）、呼气峰流速（ＰＥＦ）和气道高反应性。 ·xx严重程度根据开始xx前的临床表现和／或{zj0}xx所需要的每日用药量来判断。 ·过敏状态指标对xx诊断帮助不大，但有助于发现危险因素，以便向病人建议合适的环境控制措施。 ·在儿童、反复咳嗽的个人、老年人以及暴露已知可引起xx的职业接触物质的个人，必须特别留意xx诊断。 xx的诊断儿童和成人（尤其是老年人）的流行病学研究都一致表明，xx诊断不足的情况非常普遍，后果是许多病人得不到xx。出现这种情况的一部分原因是，一些病人在得到医师的诊断意见前已经耐受了间歇发作的呼吸道症状。xx症状呈一过性发作的特性进一步增强了病人对症状的接受性。引起xx诊断不足的另一个重要因素是症状的非特异性，这可使接诊的卫生保健专业人员将xx诊断为其他疾病。必须记住，建立正确的xx诊断是给予合适xxxx的基础。在儿童中，xx被诊断为变异型xxxx的情况并不少见，其结果是，连续采用多个疗程的xxx和止咳xx对病人进行不恰当和无效的xx。虽然 “哮鸣并不都是xx”这句格言经常被人引用，但xx是哮鸣和相关症状的原因的情况是那么普遍，因此，更可取的观点是“除非已证实是其他疾病，所有哮鸣都应被视为是xx。” 临床诊断 病史和症状 阵发性呼吸困难、喘鸣和胸闷等临床症状经常提示xx的临床诊断。症状随季节发生变化，有xx和特发性疾病的阳性家属史也有助于指导诊断。 体格检查 由于xx的症状是可变的，因此呼吸系统的体格检查可能是正常的。最常见到的异常体征是听诊时有哮鸣音。但一些xx病人在听诊时可能正常，而客观检查时有明显的气流受限。 肺功能检查 xx病人对自己的症状和疾病严重程度通常都认识非常不足，尤其是对严重和持续发作的xx。医师对病人症状如呼吸困难和哮鸣的评估可能也是不准确的。肺功能测定，尤其是肺功能异常的可逆性，可对气流受限做出直接评估。测定肺功能的变异性可对气道高反应性做出间接评估。 肺量测定　ＦＥＶ１和ＦＶＣ可在用力呼气时用肺量仪检测。肺量测定可以反复进行，但有赖于病人的用力情况；因此必须正确指导病人做好用力呼气动作，记录２次或３次记录中的{zj0}值。 呼气峰流速　对xx的诊断和xx有重要作用的一项辅助工具是峰流速仪。在一些国家，可以根据医师的xx给予提供峰流速仪。最近生产的峰流速仪相当便宜，为便携式，用塑料制成，可以理想地用于病人在家中对xx进行每日客观监测。 气道高反应性　对于症状与xx一致但肺功能检查正常的病人，乙酰甲胆碱和组胺的气道反应性测定或运动激发试验可能有助于确定xx诊断。 测定气道炎症的无创性标志物 可以通过检查自发生成痰液中或高渗盐水诱发痰液中的嗜酸细胞和异染细胞来评估与xx相关的气道炎症。 过敏状态指标 通过皮肤试验或测定血清特异性ＩｇＥ来确定xx是否有过敏成分。这些试验对xx诊断很少有帮助，但有助于确定危险因素或触发因素，以便建议病人采用合适的环境控制措施。 xx分级 可以根据病因学、疾病严重程度和气流受限类型对xx进行分级。 病因学 人们已多次尝试根据病因尤其是根据环境致敏物质来划分xx。但是，一些病人不能确定任何环境因素，因此这种分类方法有局限性。尽管如此，在一些病人中努力发现引起xx的特殊环境因素应成为最初临床评估的一部分内容，原因是这样做有利于在xxxx中运用避免接触致病因素的策略。 疾病严重程度 xx严重程度的常规评估方法结合了症状评估、用来xx症状的β２受体激动剂用量以及肺功能的综合情况。根据病人过去几年中疾病严重程度的临床指数或症状指数做出的xx评估，显示与气道炎症的病理指数相关。无论是根据气流受限水平还是根据气流受限的变异性，都可将xx的严重程度细分为４个等级：间歇性，轻度持续性，中度持续性和重度持续性。在对病人进行最初评估后必须做出xx决策时，这种根据疾病严重程度进行xx分类的方法非常有意义。这是因为，xxxx采用了分级阶梯xx策略，即随着xx严重程度的增加，xx级别也提高。 病人xx的严重程度可以根据xx开始前存在的临床表现分为４个级别之一。如果病人已经接受了xx，则病情严重程度的分类必须根据病人现有的临床表现和病人当前接受的xxxx方案的级别来确定（表１）。一例病人尽管当前接受的是轻度持续性xx这个级别的相应维持xx，如果仍有症状，则应视为有中度持续性xx。与此相似，一例病人尽管当前接受的是中度持续性xx这个级别的相应维持xx，如果仍有症状，则应视为有重度持续性xx。因此，综合当前症状的级别与当前维持xx的级别应该可以确定病人的xx严重程度和相应合适的维持xx。一旦xx取得控制并且维持了足够长时间，则可以试验性降级xx。如果病情继续得到控制，那么必须按照新的维持xx对病人进行重新分类。急性xx加重的严重程度经常被病人、病人亲属及其诊治医师低估。造成这情况的原因并不复杂，只有一个原因，即没有采用肺功能指标对病人进行评估。如果未诊断出重度加重的xx，并且不能给予合适的xx，则急性加重的xx也可以致死。大家都应该认识到这一点，所有xx病人，都可能发生重度急性加重的xx。与xx死亡危险增加相关的特殊因素已被确定。这些因素包括：既往有危及生命的急性发作史、过去一年内有住院史、有精神社会问题、有xx发作后的气管插管史、最近减少或停止皮质类固醇xx、不依从建议的xxxx。（资料来自２００２ ＧＩＮＡ） 　 表１． 根据每日xxxx和对xx的疗效反应的xx严重程度分级 　 当前xx级别 病人在当前xx下的症状和肺功能 第１级：间歇性 第２级：轻度持续性 第３级：中度持续性 间歇性 轻度持续性 中度持续性 严重程度水平 第１级：间歇性 症状＜１次／周 短期加重 夜间出现症状＜２次／月 两次发作期间肺功能正常 间歇性 轻度持续性 中度持续性 第２级：轻度持续性 症状＞１次／周但＜１次／天 夜间症状＞２次／月但＜１次／周 两次发作期间肺功能正常 轻度持续性 中度持续性 重度持续性 第３级：中度持续性 症状每日均有 加重可能影响活动和睡眠 夜间症状＞１次／周 ６０％＜ＦＥＶ１＜８０％预计值　或 ６０％＜ＰＥＦ＜８０％个人{zj0}值 中度持续性 重度持续性 重度持续性 第４级：重度持续性 症状每日均有 经常加重 经常出现夜间xx症状 ＦＥＶ１≤６０％预计值　或 ＰＥＦ≤６０％个人{zj0}值 重度持续性 重度持续性 重度持续性 60,变态反应性疾病研究进展 儿童对空气中过敏原敏感性随年龄变化 美国底特律亨利·福特保健机构Ｓｉｍｏｎ等报告，２岁前对空气中过敏原过敏的小儿，到４岁时过敏性有可能消失。 这项儿童变态反应研究共纳入３３９名小儿，分别在２岁和４岁检测其对尘螨、狗、猫、豚草和梯牧草的敏感性。 结果显示，在２岁时１６５／３３９名小儿至少对一种变应原呈阳性反应。６１名（３７％）原来检测结果阳性的小儿，在４岁时对所有变应原的反应均为阴性。在２岁和４岁检测时，１０４名小儿的检测结果都为阳性，１０９名小儿的检测结果都阴性。研究者发现，家中添养狗或猫，与儿童丧失对所有变应原的敏感性有关。 这些结果对长期评估小儿的临床变态反应和研究注射变应原免疫xx的效果有重要意义。 过敏反应门诊xx有待规范 美国得克萨斯Ｗｉｌｌｉａｍ Ｂｅａｕｍｏｎｔ陆军医学中心Ｈａｙｍｏｒｅ等报告，需要让医务人员明白，肌肉注射肾上腺素是xx过敏反应的{zh0}给药途径。 为弄清楚门诊是如何xx过敏反应的，Ｈａｙｍｏｒｅ等对最近２年内主要诊断为过敏反应、血管神经性水肿或荨麻疹病人的病历进行了复习；对肾上腺素使用剂量、给药时间、给药途径、肾上腺素xx和使用说明等资料进行了评估。共复习了２８例病人的３１次过敏反应xx记录。 结果显示，８４％的过敏反应在急诊室xx，１３％的过敏反应在初级保健诊所xx。只有５２％的病人注射了肾上腺素，其中皮下注射占７５％，无肌肉注射。医师仅为３２％的病人开了肾上腺素xx，仅１６％提供了说明书或指导；仅３５％的过敏发作病人被转至变态反应科医师。 该研究进一步证明，在肌肉注射肾上腺素、提供肾上腺素使用说明书及指导，以及将病人转至变态反应／免疫科医师等方面进行教育的重要性。 舌下给肾上腺素是安全替代法 加拿大Ｍａｎｉｔｏｂａ大学Ｓｉｍｏｎｓ等报告，不愿在过敏反应开始发作时注射肾上腺素的病人 舌下给肾上腺素可能是一种安全的替代方法。 对肾上腺素说来，肌肉注射是xx金标准，但很多病人不愿自己注射，愿意采用其他途径给药。肾上腺素不能通过口服或吸入途径给药，但舌下途径给药能否迅速吸收？Ｓｉｍｏｎｓ等对此进行了研究。 Ｓｉｍｏｎｓ等先后给健康男性舌下含用和皮下注射肾上腺素，然后监测肾上腺素血浓度、血压和心率。结果没有发现严重不良反应。舌下给肾上腺素后迅速被吸收，提示这一给药途径值得进一步研究。 婴儿腹绞痛可能与对母乳中食物蛋白的敏感有关 澳大利亚墨尔本市皇家儿童医院Ｈｉｌｌ等报告称，小于６周龄母乳喂养婴儿的腹绞痛与母乳中食物蛋白不耐受有关。Ｈｉｌｌ等对母乳喂养小于６周的急xx婴儿进行了分析研究。 在７天的研究期间，母亲们随机进入低变应原饮食组（即除外牛奶、鸡蛋、小麦、花生和鱼）或对照组（包括上述食物）。 共９０名婴儿完成了研究，其中４７名在低变应原组，４３名在对照组。结果显示，婴儿xx减少２５％者，低变应原组（７４％）多于对照组（３４％）。在持续４８小时的研究中，低变应原组婴儿的应激比对照组减少１２８分钟。 这一结果提示，小于６周龄的腹绞痛婴儿也许是对母乳中正常分泌的微量食物蛋白过敏。研究者发现这些婴儿对哺乳母亲进食低变应原饮食反应良好。 美国人海鲜过敏患病率约为２％ 美国西奈山医学院Ｓｉｃｈｅｒｅｒ医师等的一项调查表明，美国人自身报告的、或医生诊断的海鲜过敏的患病率，在一般人群为２．３％，约为６５０万人。 Ｓｉｃｈｅｒｅｒ等在全国范围进行了一项现况、随机抽样电话调查，用标准化问卷和预先确定的海鲜过敏的标准，访问了５５２９户家庭。结果发现，有２．８％的成人和０．６％ １８岁以下的少年儿童对某些海鲜过敏；５３％的人对鱼、５７％的人对贝类有多种过敏反应；５５％对鱼过敏者、４０％对贝类过敏者需要就医。 研究者发现，最常见致过敏的鱼类包括鲑鱼、鲔鱼和大比目鱼；有壳类包括小虾、蟹和龙虾。 在儿童护肤品中发现常见的食物过敏原 美国芝加哥儿童纪念医院的Ｎｅｗｈａｌｌ等报告，常见的食物变应原（ＣＡＦｓ）广泛地存在所有类型的儿童护肤品中，这可能是以前未知的暴露源。 Ｎｅｗｈａｌｌ等检测了２９３种儿童护肤品，护肤品的标签中模糊的成分如“香味”和“植物”由生产厂商确定。常见的ＣＡＦｓ为牛奶、大豆、小麦、鸡蛋、花生和核桃。 结果发现，２６．６％的儿童护肤品包含ＣＡＦｓ，４６％包含其他食物成分；１４％的护肤品中存在核桃成分；牛奶、小麦、大豆少量存在；洗剂、霜膏和婴儿油最可能含ＣＡＦｓ。未发现护肤品中含鸡蛋或花生。 上述结果提示，常用的儿童护肤品是儿童过敏反应的可疑暴露源。 儿科医师正确xx食物过敏者不足半数 美国纽约西奈山医学院Ｐｏｎｄａ医师报告，关于肾上腺素的剂量和给药途径，儿科医师有必要接受更多教育。 Ｐｏｎｄａ等就食物过敏反应的xx问题对６１名儿科医师进行了一项匿名调查。该调查的问题为１例花生变态反应和xx患儿（男性，１２岁），在进食糖果后３０分钟内出现荨麻疹和咳嗽。患儿先在家内接受初步xx，然后被送至急诊室。要求医师回答急诊室观察期、出院带药和食物过敏反应危险因素等问题。 结果显示，９１％的医师选择最初xx应给肾上腺素，但选择肌肉注射的医师只有４８％（肌肉注射吸收{zh0}）；选择应在急诊室观察４小时的医师只有４４％；出院带药选择肾上腺素的医师占８５％；关于导致危及生命的食物过敏反应危险因素（xx、以前有严重的过敏反应和花生变态反应史），选择正确的医师只有１６％。 虽然肾上腺素被认为是xx变态反应的金标准，但很多医师没有选择正确的剂量和给药途径。此外，有１／３以上的医师选择的观察期不够长。这些结果表明有必要对儿科医师进行食物过敏反应xx知识的再教育。 61,脂肪肝整合疗法七原则 脂肪肝患者往往是在体检或检查其他疾病时发现自己患有脂肪肝，而在是否需要xx的问题上又常常出现困惑，走入误区。　　误区一：得了脂肪肝无所谓，少喝酒、少吃肉、多锻炼自然就好了，不必xx。 　　误区二：脂肪肝无药可医，最终一定会发展成肝硬化、肝癌。 　　应该说这两种认识都是片面的。{dy}种情况，容易使患者忽视脂肪肝病情的发展，结果失去xx的{zj0}时机。第二种情况会使患者精神压力过大，丧失xx的信心。那么，什么样的脂肪肝可治可不治，又有哪些脂肪肝必须xx呢？ 　　一般来说患病时间短，无临床症状，肝功、血脂基本正常，仅B超提示有轻度脂肪肝者，可以通过戒酒、调整饮食、适量运动等方法xx，大部分可自行恢复，这种情况属于可治可不治。如果不是这样，就应该积极xx。以HD肝病xx仪为特色的临床整合疗法，被全国近200家医院采用，积累了丰富的临床经验。实践证明，只要注意以下七个原则，就能充分发挥HDxx仪的作用。 　　{dy}，诊断明确。包括西医诊断中脂肪肝的分类、分期、分型、分度和中医诊断中的辨证分型。诊断不明确就抓不住主要矛盾，就不能做到“急治标，缓治本，标本兼治”，也发挥不出“整合疗法”的优势，影响xx效果，因此要西医诊断与中医辨证相结合。 　　第二，xx方案随证变化。脂肪肝是一种病理状态相对固定，但xx中的“证型”又不断变化的疾病，因此xx法则应相对灵活。常用的xx法则有疏肝、利胆、健脾、和胃、xx、xx、xx、化痰、利湿、清热，这些治则要根据患者的不同和疾病所处阶段的不同，抓住主要矛盾，结合HD肝病xx仪的经络、穴位xx，xx导入xx及口服中西xxxx，并与食疗、体疗有机整合，制订出{zj0}的xx方案。 　　第三，综合判定疗效。xx前后要从影像学变化（B超或CT）、血生化指标（肝功、血脂）、症状体征三项指标来考虑。一般只要有一项指标有明显改善，其他两项也会改善，有时临床表现不同步。 　　第四，合理应用HDxx仪。运用肝病xx仪时，针对不同的病人，需要采用不同的强度、配穴、导入xx及体位、循经手法，这在临床上很有讲究，应因人因病施治。医生应认真与患者沟通，并作好记录，经过一周左右的时间，找出针对该患者的{zj0}组合方案。 　　第五，患者积极配合。脂肪肝xx须医患密切配合，戒酒、改变不良生活习惯及饮食习惯，这对提高临床疗效关系重大。门诊xx无法控制患者的饮食，如患者配合不好疗效会大打折扣。 　　第六，坚持xx。因脂肪肝就医的患者大部分是在职人员，由于各种原因坚持xx有困难。此时可利用家 用型肝病仪在家xx，定期复查。医生要帮助患者克服急于求成的心理。 　　第七，注意个体差异。一般仪器xx得气感强的患者疗效较好，迟钝型或敏感型体质患者疗效较差。中青年患者疗效较好，老年患者疗效较差。单纯性脂肪肝患者疗效较好，合并有糖尿病、高血压、肾病等慢性病患者疗效较差。有家族聚集史的患者疗效较差。 61,脑死亡诊断标准 哈佛标准 哈佛标准规定脑死亡状态为： 1.对外来刺激无反应（深昏迷）； 2.自主呼吸xx丧失； 3.脑干和脊髓反射消失； 4.脑电图平直。但必须排除低体温和中枢抑制剂的作用。24小时之后，重新进行临床和EEG监测，结果无变化，则可作出判定。 明尼苏达标准 有学者认为哈佛标准中的临床判定过于严格，不利于实际操作，因而提出“明尼苏达标准”。该标准取消了“脊髓反射消失”，并将EEG由必作的检测改为可选做的确证实验。 明尼苏达标准规定： 1.自主运动消失； 2.自主呼吸停止； 3.脑干反射消失； 4.确认其病理损伤不可逆。12小时后复查，结果无变化，则可作出判定。 我国脑死亡判定技术规范（征求意见稿） 脑死亡定义 　　脑死亡是包括脑干在内的全脑功能丧失不可逆转的状态，即死亡。 脑死亡判定 一．先决条件　　(一)昏迷的原因必须明确　　原发性脑损伤包括颅脑外伤、脑血管疾病等；继发性脑损伤主要指缺氧性脑病，如心跳骤停、xx意外、溺水、窒息等。昏逃原因不明确者不能实施脑死亡判定。 　　(二)排除一切可逆性昏迷的原因　　如急性中毒(一氧化碳中毒、xx安眠药、xx药、精神xx、肌肉松弛剂等)、低温(肛温32℃)、严重电解质及酸碱平衡紊乱、代谢及内分泌障碍(如肝性脑病、尿毒症脑病、非酮性高血糖脑病)及休克等。 二．临床判定　　(一)深昏迷　　1．检查方法及结果判定：用拇指分别强力压迫患者两侧眶上切迹或针刺面部，不应有任何面部肌肉活动。用格拉斯哥昏迷量表(GCS)测定昏迷评分为3分。　　2．注意事项：(1)任何刺激必须局限于头面部。(2)在颈部以下刺激时可引起脊髓反射。脑死亡时枕大孔以下的脊髓仍然存活，仍有脊髓反射及脊髓自动反射。脊髓反射包括各种深反射及病理反射。脊髓自动反射大多与刺激部位相关，刺激颈部可引起头部旋转运动；刺激上肢可引起上肢屈曲、伸展、上举、旋前、旋后；刺激腹部引起腹壁肌肉收缩；刺激下肢引起下肢屈曲、伸展；进行自主呼吸诱发试验则可出现Lazarus征(典型表现为双上肢肘屈、两肩内收、双臂上举、双手呈张力失调型姿势、双手交叉、旋前仲展)。(3)脊髓自动反射必须与自发运动相区别，自发运动通常在无刺激时发生，多数为一侧性，而脊髓自动反射固定出现于特定刺激相关部位。(4)有末梢性三叉神经病变或面神经麻痹时，不应轻率判定脑死亡。(5)脑死亡者不应有去大脑强直、去皮质强直、痉挛或其他不自主运动。(6)脑死亡应与植物状态严格区别。 　　(二)脑干反射消失　　1．瞳孔对光反射：(1)检查方法：用强光照射瞳孔，观察有无缩瞳反应。光线从侧面照射一侧瞳孔，观察同侧瞳孔有无缩小(直接对光反射)。检查一侧后再检查另一侧；光线照射一侧瞳孔，观察对侧瞳孔有无缩小(间接对光反射)，检查一侧后再检查另一侧。上述检查应反复2次。(2)结果判定：双侧直接和间接对光均无反应即可判定为瞳孔对光反射消失。(3)注意事项：①脑死亡者多数伴有双侧瞳孔散大(>4mm)，但少数瞳孔可缩小。因此，不应将瞳孔散大作为脑死亡判定的必要条件。有些xx如阿托品可以影响瞳孔的大小，但不影响对光反射。②眼部外伤可影响对光反射的观察。　　2．角膜反射：(1)检查方法：抬起一侧上眼睑，露出角膜，用棉花丝触角膜，观察双侧有无眨眼动作。两侧同样操作。(2) 结果判定：双侧刺激均无眨眼动作才能判断为角膜反射消失。(3)注意事项：①即使没有明确眨眼，但上下眼睑和眼周肌肉有微弱收缩时，不能判定为角膜反射消失。②操作规范，避免损伤角膜。③眼部外伤出血或球结膜水肿可影响角膜反射的出现。　　3．头眼反射：(1)检查方法：用手托起头部，撑开双侧眼睑，将头从一侧急速转向另一侧，观察眼球是否向相反方向转动，检查一侧后查相反一侧。(2)结果判定：当头部向左或向右转动时，眼球均固定不动，没有向相反方向的运动，即可判定为头眼反射消失。(3)注意事项：颈椎有外伤时禁做此项检查，以免损伤脊髓。　　4．前庭眼反射(温度试验)：(1)检查方法：将头部抬起300，用一弯盘贴近外耳道，以备灌水流出用。用注射器抽吸0—4℃冰水20 ml，注人一侧外耳道，注入时间为20～30秒，同时抬起两侧眼睑，观察有无眼球震颤；完成一侧检查后以同样方法测试另一侧。(2)结果判定：注水后观察1—3分钟，若无眼球震颤表示前庭眼反射消失。(3)注意事项：①试验前必须用耳镜检查两侧鼓膜有无损伤，若有破损则不做此项检查。外耳道内有血块或堵塞，处理后再行检查。②即使没有明显的眼球震颤，但有微弱的眼球活动，就不能判定前庭眼反射消失。③头面部外伤造成的眼部出血、水肿可影响眼球活动。④本试验方法与耳鼻喉科使用的温度试验不同，后者用20％的冷水或体温±7℃的冷热水交替刺激，不能用于脑死亡的判定。　　5．咳嗽反射：(1)检查方法：用长度超过人工气道的吸引管刺激气管粘模，引起咳嗽反射。(2)结果判定：刺激气管粘膜无咳嗽动作，即可判定为咳嗽反射消失。(3)注意事项：①操作规范，以免损伤气管粘膜：②刺激时即使没有明确的咳嗽，但有胸廓运动时，仍可认为咳嗽反射存在。 　　(三)自主呼叹停止　　脑死亡者均无自主呼吸，必须依靠呼吸机维持通气，但是判断自主呼吸停止除根据肉眼观察胸腹部有无呼吸运动外，还必须通过自主呼吸诱发试验来判定，检查必须按照严格的步骤和方法进行。　　1．先决条件：自主呼吸诱发试验必须符合下列条件：(1) 肛温≥36.5℃(如果体温低下，可升温)。(2)收缩压≥90mm Hg或平均动脉压)60mm Hg (如血压下降，可用xx升压)。(3)二氧化碳分压(PaCO2)≥40 mm Hg(不足时，可减少每分钟通气量)。(4)氧分压(PaO2)≥200 mm Hg (不足时，应吸100％O2 l0～15分钟)。　　2．试验方法及步骤：(1)脱离呼吸机8分钟。(2)将输氧导管通过气管插管插至隆突水平，输入{bfb} O2 6 L/min。(3)密切观察腹部及胸部有无呼吸运动。(4)8分钟内测PaCO2不少于2次。　　3．结果判定：若PaCO2≥60mm Hg或超过基线水平20mm Hg，仍无呼吸运动．即可确定无自主呼吸。　　4．注意事项：自主呼吸可诱发试验期间如出现紫绀、低血压、心律失常或其他危险时，应立即终止试验。 三．确认试验　　(一)脑电图(EEG) 　　1．环境条件：(1)使用独立电源，对地电阻＜4Ω，必要时用稳压器。(1)必要时在脑电图描记期间暂停使用其他电器医疗仪器。　　2．脑电图仪参数设置：(1)按国际10～20系统安放电极，只安放8个记录电极(额极Fpl、Fp2；中央C3、C4；枕O1、O2；中颞T3、T4)。接地电极在额中线(Fz)。(2)电极间距离不应＜0cm。(3)安放电圾前用丙酮或75％酒精去脂。(4) 用盘状电极或针电极固定于头皮已标记的电极位置上。(5) 电极头皮间阻抗0.1—10kΩ，两侧各电极的阻抗应基本匹配。(6)高频滤波75 Hz；时间常数0.3秒。(7)敏感性2μV/mm。(8)双耳垂为参考电极。　　3. 脑电图描记：(1)描记前先做10秒仪器校准，将10μV方形波输入各放大器，观察8道放大器敏感性是否一致。(2)描记参考导联30分钟。(3)描记中分别以疼痛刺激双上肢，亮光分别照射两侧瞳孔，观察脑电图有无变化。(4)描记中病人情况的任何变化及对病人的任何操作(疼痛刺激，亮光刺激瞳孔等)均应实时记录。(5)应同时描记心电图。(6) 30分钟记录的全部资料必须完整保存。(7)12小时在同等条件下重复1次。　　4．结果判断：脑电图平直，不出现＞2μV的脑波活动，即脑电静息。 　　(二)正中神经短潜伏期体感诱发电位(SLSEP) 　　1．环境条件：同EEG；　　2．记录技术：(1)电极的放置：通常采用盘状表面电极．按国际10～20系统放置。(2)记录部位：对侧顶点(C'3或C'4，即Cz后2～2.5cm、旁开7 cm)；其他记录部位有C6(或C7)Erb点(或锁骨上)。(3)参考电极：头部参考为Fz或耳垂(A1和A2)；周围参考为对侧锁骨或肩峰。(4)滤波频率：30~3000 Hz。(5)分析时间：通常为50毫秒。　　3．刺激技术：(1)刺激参数：方波脉冲刺激，持续时间0.1~0.5毫秒；刺激频率2~5 Hz，(2)刺激强度：阈刺激强度(以诱发该神经支配的肌肉轻度收缩的强度为宜)。（3)刺激部位：腕横纹中点上2 cm正中神经走行的部位。　　4. 操作要求：(1)安放电极时必须使其与头皮之间的阻抗＜5 kΩ。(2)受试者的体温正常(低温可使潜伏期延长)。(3)每侧测定至少重复2次。(4)间隔12小时以同样条件重复测定。　　5. 结果判定：P14及其以后的电位消失。 　　(三)经颅多普勒超声(TCD) 　　1. 探头：2MHz脉冲经颅多普勒超声探头和4 MHz连续波探头。　　2．参数设置：1)输出功率：依据每台机器的允许范围而定，信号太弱时可在允许范围内增加初设功率。(2)取样容帜；长度为10～15 mm，通常机器设定的值是15mm，操作过程中一般不需要更改，在信号太弱时可增加取样容积，(3) 增益：可随时调整，使包络线完整地包在频谱外缘，增益过高或过低会产生伪迹。(4)速度标尺：要调整到频谱完整适当地显示在屏幕上。(5)滤过设置：一般常规TCD机器为了减少血管壁振动造成的伪差都设定为高滤过，在判断脑死亡操作中应该设定低滤过(如50 Hz)。(6)屏幕扫描速度：4～5秒。(7)基线：调整到基线上下频谱均能完整地显示在屏幕中。　　3．检查部位：(1)颞窗：位于颧弓上方，眼外眦至耳屏之间。(2)眶窗：闭合眼睑上方。(3)枕下窗或枕旁窗：位于枕骨粗隆下方或旁开两指处的风池穴。(4)颈窗：位于颈前胸锁乳突肌外侧，下颌骨下方。　　4．探查血管：(1)大脑中动脉(MCA)：涂适量超声耦合剂于颞窗，手持2 MHz探头水平置于颞窗，超声束指向对侧颞额部，稍施压力，深度40～65 mm，血流方向朝向探头。确认试验：压迫同侧颈总动脉后血流速度下降。需要鉴别的相邻血管：经颞窗在深度55-65 mm处可以检测到大脑前动脉(血流方向背离探头)和大脑后动脉(P1段血流方向朝向探头，P2段血流方向背离探头)。检测大脑后动脉时探头朝向后枕部，压同侧颈总动脉后多数情况下血流速度增高或不变。(2)颈内动脉虹吸段(Siphon A)：涂抹少量超声耦合剂于眼窗，手持2 MHz探头垂直放置，超声束正对同侧后枕部，不施加压力，探头向左右倾斜不超过150。首先在深度40～45 mm处检测到眼动脉(OA)，正常情况下血流方向朝向探头，呈颅外血管的高阻力低血流谱。检测到眼动脉后，沿着眼动脉继续加深检测深度，在60~70 mm范围内检测颈内动脉虹吸段，正常时血流朝向或背离探头。(3)椎动脉(VA)和基底动脉(BA)：涂抹适量超声耦合剂于枕下窗或枕旁窗，2 MHz探头置于上述的其中一个位置，当位于枕下窗时，探头角度向左前或右前方在深度55～75 mm处先检测到血流方向背离探头的左或右椎动脉，然后继续加大深度并将角度调整到朝向眉间正中，至80～110 mm，血流方向朝向探头即BA。当位于枕旁窗时，探头角度朝向同侧前内方先检测到同侧椎动脉，然后加深至基底动脉深度即可：由于椎基底动脉常扭曲变异而不位于正中，因此，有时需要用不同的窗口进行多次检查。(4)颈总动脉(CCA)、颈内动脉起始部(ICAex)和椎动脉起始部(VAex)：将4 MHz连续波探头方向朝向心脏置于胸锁乳突肌内侧颈总动脉搏动处，就可以检测到CCA，血流朝向探头。检测到CCA后，将探头的方向掉转，向着头外侧的方向移动，在下颌角处可以探测到ICA，血流方向背离探头。检测到CCA后将探头角度向后向外，可以检测到VApro。　　5．结果判定：(1)在双侧MCA、Siphon A、VA和BA的任两条脑动脉记录到以下任一种脑血流停止的TCD频谱：①回荡波：在一个心动周期内出现正向和反向血流，且两个方向的血流在包络线下的面积几乎相等。②收缩早期针尖样血流：收缩早期单向性正向血流信号，持续时间小于200 ms，收缩峰流速低于50 cm/s，在心动周期的其他时间无血流信号。③无信号：检测不到脑血流信号。(2)在颅外两侧CCA、ICAex和VApro电记录到回荡波。(3)重复检测(间隔时间不少于30分钟)均记录到上述频谱改变。(4)除外脑室引流、开颅减压术等影响颅内压的情况。　　6．注意事项：(1)TCD操作者必须经过常规TCD操作的培训，熟练掌握TCD操作技术，能够识别正常和异常频谱，并了解常见异常频谱的临床意义。(2)15％～30％的老年患者尤其老年女性患者经颞窗常不易检测到清晰的血管信号或xx检测不到血管信号，此时必须排除因颞窗不佳或操作技术问题xxxx象，如在颞窗不能获得血流信号，应同时检测眶窗和枕大孔窗，对初次被检者作出无血流信号结论时要非常谨慎。(3)采用多普勒超声作为脑死亡的证实试验必须排除假阳性，假阴性仅仅延迟诊断而已，尤其在脑室引流术和开颅减压术后的患者，在临床出现脑死亡前TCD可能会出现脑死亡的回荡波，因此，在作出脑循环停止诊断时患者必须符合脑死亡的临床判定标准。 摘自《中华医学杂志》2003年第三期 62,SLE 的国际诊断标准和我国的诊断标准 美国风湿病学会（ARA）修订的SLE分类诊断标准（其敏感性和特异性均为96％左右）。以下11项中满足4项或4项以上者可诊断为SLE。 (l)颊部红斑（面部蝶形红斑）。 (2)盘状红斑。 (3)日光过敏。 (4)口腔溃疡：口腔或鼻咽部无痛性溃疡。 (5)关节炎： 非侵蚀性关节炎，累及2个或2个以上的周围关节，关节肿痛或积液。 (6)浆膜炎 ：1）胸膜炎－胸痛、胸膜摩擦音或胸膜渗液。2）心包炎－心电图异常，心包摩擦音或心包渗液。 (7)肾脏病变（肾脏病史）：1）蛋白尿＞0．5g/d或＞＋＋＋ 。2）管型（细胞管型） 可为红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合性管型。 (8)神经系统异常：1）抽搐（xx）－非xx或代谢混乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质混乱所致。2）精神病（具精神神经症状）－非xx或代谢混乱如尿毒症、酮症酸中毒或电解质混乱所致。 (9)血液学异常 ：1）溶血性贫血伴网织红细胞增多； 2）白细胞减少(＜4×109／L)；3）淋巴细胞减少(＜1．5×109／L) ；4）血小板减少(＜100×109／L)（除外xx影响）。 (10)免疫学异常 ：1）LE细胞阳性；2）抗dSDNA阳性（75％阳性，有高度特异性）；3）抗Sm抗体阳性（25％阳性，是SLE的标志抗体）；4）抗梅毒血清试验假阳性（至少持续6个月）。 (11)抗核抗体(荧光抗体法IFANA)阳性或相当于该法的其他试验滴度异常，排除了xx诱发的“狼疮综合征”。（几乎所有SLE患者ANA均阳性，是筛选SLE的{zh0}指标） 上海风湿病学会受全国风湿病学会的委托，应用电脑和现代免疫技术相结合制订出13条红斑狼疮诊断标准(见表2)，并经国内27个不同地区医学院校或省级医院验证通过，该方法适合我国对早期或者不典型红斑狼疮的诊断，目前已被普遍应用。　　　　我国红斑狼疮诊断标准　　　　1．蝶形红斑或盘状红斑 　　　　2．光敏感 x10’／升或溶血性贫血　　　　3．口腔粘膜溃疡 　　　　4．非畸形性关节炎或多xxx 　　　　5．胸膜炎或心包炎 　　　　6．xx或精神症状 　　　　7．蛋白尿、管型尿或血尿 　　　　8．白细胞少于4x10’／升或血小板少于100 　　　　9．荧光抗核抗体阳性　　　　10．抗双链DNA抗体阳性或狼疮细胞阳性　　　　11．抗Sm抗体阳性　　　　12．O降低　　　　13．皮肤狼疮带试验(非皮损部位)阳性或肾活检阳性　　　　符合上述13项中任何4项者，可诊断为红斑狼疮。 2 9]8[Z ,4