苟文丽 The Dept. OB/GY of the first hospital of Xi\’an Jiao Tong university
拯救千百万年轻的生命!
请热爱妇产科
今天的大学生未耒的科学家
内容命名病因病理生理变化临床分类诊断xx
命名
妊娠期特有.高血压、蛋白尿等症状与妊娠关系 .
Etiology 病因病因不清高危因素初产妇、孕妇年龄<18岁或>40岁、多胎妊娠、PIH家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病、低社会经济状态等.
免疫抑制学说胎盘浅着床学说血管内皮细胞受损遗传因素:血管紧张素原基因T235变异,第五凝血因子Leiden突变率高.营养缺乏:钙、硒、锌、维生素E、维生素C.胰岛素抵抗
病因相关学说
Pathophysiology
基本病理生理变化
灌流减少 全身各系统、脏器
(vasospasm)全身小血管痉挛
脑血管痉挛,通透性增加
脑
脑水肿,充血,贫血,血栓形成,脑梗死、脑出血
昏迷视物模糊失明感觉迟钝头疼
各系统脏器的变化(1)
肾小球扩张20%,内皮细胞肿胀
血浆蛋白自肾小球漏出
蛋白尿
肾血流量、肾小球滤过量下降
血尿酸、肌酐浓度升高
少尿和肾功衰竭
肾
各系统脏器的变化(2)
肝功能异常,各种转氨酶升高;肝动脉周围阻力增加,门静脉周围坏死;肝包膜下血肿形成,肝破裂.
肝肝各系统脏器的变化(3)
心脏、血管
血管痉挛、外周阻力增加、血压升高;心肌收缩力和射血阻力增加,低排高阻;心室功能处于高动力状态,内皮活化使血管通透性增加,血管内液进入细胞间质
心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死严重致心衰
各系统脏器的变化(4)
血管壁渗透性增加,血浓缩
红细胞比容上升
高 凝状 态
微血管病性溶血凝血因子缺乏
HELLPDIC
血液
各系统脏器的变化(5)
子宫胎盘血流灌注
FGR、胎儿窘迫、胎盘早剥
胎盘血管急性动脉粥样硬化胎盘功能下降
各系统脏器的变化(6)
Clinical classification Clinical features
BP≥140/90mmHg,妊娠首次出现,产后12周恢复正常;尿蛋白(-);患者可伴有上腹部不适或血小板减少,产后方可确诊.
分类临床表现Gestational hypertension(妊娠期高血压)
Pre-eclampsia(子痫前期)Mild(轻度)Severe(重度)
孕20周后出现, BP≥140/90mmHg;尿蛋白≥300mg/24h或( +).可伴有上腹部不适及头疼等症状. BP ≥ 160/110mmHg; 尿蛋白≥2.0g/24h或(++ ); 血肌酐>106umol/L;血小板<100*109/L; 微血管病性溶血(血LDH升高) ; 血清ALT 或AST升高; 持续性xx或其它脑神经或视 觉障碍; 持续性上腹部不适.
分类临床表现子痫Chronic hypertension with superimposed preeclampsia (慢性高血压并发子痫前期)Chronic hypertension preceding pregnancy (妊娠合并慢性高血压)
子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白,若出现尿蛋白阳性; 高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加, 血压进一步升高或血小板<100*109/LBP≥140/90mmHg,孕前或孕20周前或孕20周后首次诊断并持续至产后12周后
分类临床表现说明水肿无特异性,不做为诊断依据血压较基础血压升高30/15mmHg不做为诊断依据子痫也可发生于临床症状不明显的病例
严重子痫前期可有如下任一表现
收缩压≥160-180mmHg,或舒张压≥110mmHg24小时尿蛋白>5g血清肌酐升高少尿,24小时尿<500ml肺水肿微血管病性溶血血小板减少肝细胞功能障碍(血清转氨酶——AST、ALT升高)胎儿生长受限或羊水过少症状提示显著的末梢器官受累(xx、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛)
诊断病史、临床症状 有无本病的高危因素;妊娠20周后,出现高血压、蛋白尿.高血压:高血压的定义是持续血压升高至收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg,血压升高至少应出现两次以上,间隔≥6小时.慢性高血压并发子痫前期可在妊娠20周后血压持续上升.
尿蛋白:尿蛋白的定义是在24小时内尿液中的蛋白含量≥300mg或在至少相隔6小时的两次随机尿检查中尿蛋白浓度为0.1g/L(定性+).水肿
辅助检查血液检查: 全血细胞计数、血红蛋白含量、血细 胞比容、血粘度、凝血功能等.尿液检查:尿比重、尿常规、尿蛋白等.尿蛋白的 定义是在24小时内尿液中的蛋白含量 ≥300mg或在至少相隔6小时的两次随机 尿液检查中尿蛋白浓度为0.1g/L(定性+).肝肾功能: ALT 、 AST、白/球蛋白比值等眼底检查: 视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管 痉挛程度.其它: 心电图、胎儿情况等检查
视网膜:其中央动脉发生细动脉硬化,眼底镜见血管迂曲,反光增强,动静脉交叉处受压,视乳头水肿,视网膜出血和渗出.
视神经盘 =视乳头 (盲点)
xx的目的和原则 争取母体可xx恢复健康; 胎儿生后可存活; 以对母儿影响最小的方式终止妊娠.
xx妊娠期高血压 可住院也可在家xx 1. 休息 2. xx 3. 密切监护母儿状态 4. 间断吸氧 5. 饮食
子痫前期应住院xx,防止子痫及并发症发生.xx原则 休息、xx、解痉、降压、合理扩容和必要时xx,密切监测母胎状态及适时终止妊娠.
1. 休息2. xx 地西泮(diazepan): 具有较强的xx、抗惊厥、肌肉松弛作用,对胎儿及新生儿的影响较小. 冬眠xx: 冬眠xx可广泛抑制神经系统,有助于解痉降压,控制子痫抽搐. 其它xxxx
3.解痉:{sx}硫酸镁.用药指征: ① 控制子痫抽搐及防止再抽搐; ② 预防重度子痫前期发展成为子痫; ③ 子痫前期临产前用药预防抽搐.用xx案:静脉给药结合肌内注射. ① 静脉给药:首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加于10%葡萄糖20ml中,缓慢静脉注入,5~10分钟推完;继之25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注,滴速为1-2g/小时. ② 根据血压情况,决定是否加用肌内注射,用法为25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml,臀肌深部注射,每日1~2次.每日总量为25~30g,用药过程中可监测血清镁离子浓度.
毒性反应 膝反射减弱或消失,全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清,严重者可出现呼吸肌麻痹,甚至呼吸、心跳停止.注意事项 ① 定时检查膝腱反射是否减弱或消失. ② 呼吸每分钟不少于16次/min. ③ 尿量每小时不少于25ml. ④ 需备钙剂. ⑤ 有条件时监测血镁浓度. ⑥ 产后24小时停药.
4. 降压xx 对于血压≥160/110mmHg,或舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg者,以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者,须应用降压xx. 降压xx选择的原则:对胎儿xx副作用,不影响心搏出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量,不致血压急剧下降或下降过低.
1)肼屈嗪(hydralayine)2)拉贝洛尔(labetalol)3)硝苯地平(nifedipine)4)尼莫地平(nimoldipine)5)甲基多巴(methyldoe)6)硝普钠(sodium nitroprusside)7)肾素血管紧张素类xx:
5. 扩容 一般不主张应用扩容剂,仅用于严重的低蛋白血症、贫血,可选用人血白蛋白、血浆、全血等.6. xx 一般不主张应用xxxx,仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者.常用xx剂有呋噻米、甘露醇等.
7.适时终止妊娠(1)终止妊娠的指征: ① 重度子痫前期患者经积极xx24-48小时 仍无明显好转者; ② 重度子痫前期患者孕周已超过34周; ③ 子痫前期患者孕龄不足34周,胎盘功能减退,胎儿已成熟者; ④ 子痫前期患者,孕龄不足34周,胎盘功能减退,胎儿尚未成熟者,可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠; ⑤ 子痫控制后2小时可考虑终止妊娠.
(2)终止妊娠的方式 ①xx:宫颈条件成熟,短时间内可经xx分娩. ②剖宫产:适用于有产科指征者; 宫颈条件不成熟,不能在短时间内经xx分娩;胎盘功能明显减退,或已有胎儿窘迫征象者.
子痫处理原则 控制抽搐,纠正缺氧和酸中毒,控制血压,抽搐控制后终止妊娠. 1. 控制抽搐,降低颅压. 2. 血压过高时给予降压药. 3. 纠正缺氧和酸中毒.
4. 终止妊娠 抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠.对于早发性高血压xx效果较好者,可适当延长孕周,但须严密监护孕妇和胎儿.5. 护理 保持环境安静,避免声光刺激;吸氧,防止口舌咬伤;防止窒息;防止坠地受伤;密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量(应保留导尿管监测)等.6. 密切观察病情变化, 及早发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾功能衰竭、DIC等并发症,并积极处理.
病案患者杨某,女,32岁,住院号 536782主诉:停经33周,xx、视物模糊3天,抽搐一次.现病史:既往月经规律,周期28天,经期3-4天. LMP:2005.7.28.停经20周自觉胎动至今.2周前双下肢水肿,在外院检查时发现血压升高,未xx.3天前自觉xx,视物模糊,认为感冒,仍未xx.1小时前突然发生抽搐一次,急送我院就诊.
查体:神智清,烦躁,贫血貌,水肿(+),P:92次/分,R:22次/分,Bp:150/110mmHg.产科查体:宫高:30cm;腹围:90cm;胎方位:LOA;胎心音:122次/分;先露:头、浮;骨盆测量:23-26-19-10 cm.辅助检查:血常规:HB:68g/L,红细胞压积:32%;尿常规:尿蛋白(+++);眼底:视网膜小动脉痉挛;肝肾功能、凝血四项及心电图检查均未见明显异常.
小结妊娠期特有高血压、蛋白尿为其特点,并以其为分类依据全身小血管痉挛为其基本病理生理变化 子痫前期xx原则:休息、xx、解痉、降压、合理扩容和必要时xx,密切监测母胎状态及适时终止妊娠.
孜孜不倦