关键词：武警2009　经桡动脉　PCI　Allen’s 试验　穿刺　导丝

　　传统的冠状动脉介入诊断和xx（PCI）方法是经股动脉通路，其主要缺点是由于术后加压包扎及长时间卧床制动引起的腰、背、腿部的痛苦。自1992年Ferdinand Kiemeneij报道{dy}例经桡动脉PCI（TRI）的方法以来，因其并发症的发生率、术后患者的不适程度以及费用均低于经股动脉通路，在欧美国家越来越多地应用于临床，目前在我国也已广泛开展TRI。但由于桡动脉通路解剖上的原因，以及常用的导管构造的设计不合适之，操作相对复杂，需要一定的学习过程，初期操作时间较长、成功率低，故使许多心脏介入工作者不愿接受。我们经过近十年数千例的实践，总结以下手术过程中经常遇到的问题以及应对策略，以期能够帮助初学者缩短学习周期。
1　Allen’s 试验结果难以判断
　　手部的供血动脉系统是由尺、桡二个动脉在手掌汇合形成的掌深动脉弓及其分支所构成。Allen’s 试验是为了了解尺动脉对手部供血的情况，以免桡动脉穿刺后闭塞造成手部缺血。
１.1　难以判断的原因
　　临床上可以遇到Allen’s 试验结果难以判断的情况，其可能原因：1.1.1　外周循环差，低血压状态。
1.1.2　患者较严重贫血。
1.1.3　患者处于寒冷环境。
1.1.4　患者伸掌时过度用力。
1.2　对策
　　针对以上情况可以采取以下对策：
1.2.1　氧脉仪监测：将氧脉仪连接在食指上，压迫桡动脉后观察脉搏搏动曲线；
1.2.2　嘱患者处于伸掌状态时自然放松；
1.2.3　仅根据触诊尺、桡动脉搏动情况决定，近年来Saito和Kiemeneij等TRI的先驱已经不主张Allen’s 试验作为TRI筛选患者的必要条件。
2　穿刺前或{dy}次穿刺失败后桡动脉搏动减弱或消失
2.1　原因
　　这是初学者最常遇到的问题，其可能原因：
2.1.1　局部xx不当，造成动脉痉挛。
2.1.2　穿刺失败后压迫不当，形成血肿。
2.2　对策
2.2.1　xx应用小针头，从桡动脉搏动外侧进针，皮下注射＜1ml利多卡因、避免过深触及桡动脉。
2.2.2　准确定位是一针见血的关键，宁愿多花费时间体会手指下桡动脉的走向和位置，避免盲目穿刺。
2.2.3　手腕部摆放合适的体位，充分显露桡动脉是准确定位的前提。
2.2.4　一旦穿刺失败，拔针后见血，一定要适度压迫止血，避免血肿形成。
2.2.5　耐心等待搏动恢复，同时嘱患者反复握拳伸掌，促使桡动脉搏动恢复。
2.2.6　术前注意降压药的调整，β受体阻滞剂易引起痉挛，钙拮抗剂有利于防止痉挛。
3　桡动脉搏动良好，但穿刺不进去 
　　这种情况多见于老年体瘦的患者，其桡动脉搏动很好，但动脉周围的软组织少，缺乏固定，因而粥样硬化的桡动脉滚动，穿刺针总滑向侧边。对策：中、食指将桡动脉推挤向肌腱固定之，穿刺针斜侧穿刺动脉，进针速度要快，常常可以奏效。
4　感觉已经穿刺进去却不见回血
　　如果感觉是准确的，确认已经穿刺进入血管，那么就是针腔被血栓或脂肪堵塞，{wy}的办法就是拔出穿刺针，冲洗之。注意压迫穿刺处止血。
5　穿刺针血液回流良好，但导引钢丝无法送入血管内
5.1  原因
　　这种情况在普通的穿刺针常见，可能原因：
5.1.1　针尖的斜面贴壁或不xx在管腔内。
5.1.2　桡动脉穿刺点近端迂曲。
5.1.3　患者做过TRI，上次的穿刺处已闭塞，穿刺点及其远端的搏动是来自尺动脉的血液。
5.2　对策
5.2.1　永远不要用力送入导丝。
5.2.2　调整穿刺针：
　　a.缓慢旋转穿刺针，使针尖的斜面xx处于管腔内。
　　b.如果旋转不奏效,说明穿刺针的深度不合适，先缓慢深插穿刺针，如果仍然不奏效再缓慢外拔穿刺针。
5.2.3　选择近端走行平直段穿刺。
5.2.4　另选入路。
5.2.5　选用泰尔茂套管穿刺包，穿刺成功后留置套管送入亲水涂层导丝一般比较顺利。
6　送入导丝及导管在上肢受阻
6.1　原因
　　鞘管置入后送入导丝及导管有可能受阻，其原因：
6.1.1　导丝进入小分支，从桡动脉到升主动脉的途中有许多分支，一些分支的开口角度很适合导丝的顶端进入，所以导丝容易进入，在推送较快或用力较大时容易损伤小分支，引起局部出血的并发症。
6.1.2　动脉痉挛。
6.1.3　动脉粥样硬化狭窄。
6.1.4　动脉走行变异。
6.2　注意
6.2.1　永远不要用力推送导丝。
6.2.2　xx下调整导丝头端方向，轻柔推送，必要时将导管送至受阻处附近协助调整。
6.2.3　亲水涂层导丝常常可以通过硬化、迂曲的血管而奏效。
6.2.4　必要时在导管受阻部位造影观察，找出问题所在。
6.2.5　如果是后两种情况，则不可勉强为之。
7　锁骨下动脉和头臂干迂曲
　　锁骨下动脉和头臂干迂曲也是TRI常见的难点之一，严重的迂曲可导致导管的通过、操控困难而失败。此时可尝试：
7.1　先选用亲水涂层导丝通过，可让患者配合深吸气屏气动作。
7.2　导管通过后，可适当旋转导管，将迂曲“拉直”。
7.3　个别患者头臂干扭曲严重，虽然亲水涂层导丝进入升主动脉，但由于支撑力较差，导管不能相应前行，此时可换成普通造影导丝以增加导丝支撑力。若始终不能成功，应改换左侧桡动脉或股动脉入路。
8　头臂干开口朝向降主动脉
　　头臂干开口朝向降主动脉使得经右侧桡动脉送入导丝和导管极易进入降主动脉，此时应选用亲水涂层导丝通过，将导管送至主动脉弓，后撤导丝于导管内，旋转导管指向升主动脉然后前送导丝常能成功。对于头臂干或锁骨下动脉扭曲严重者，还应充分考虑可能的后续介入xx的难度，锁骨下动脉和头臂干严重扭曲常使指引导管的支撑力成为问题，或许及时更换入路是明智之举。
9　桡动脉痉挛
9.1　常见原因
　　桡动脉痉挛是TRI最常见的并发症，既可以给患者带来痛苦，又可能导致操作失败，其常见原因：
9.1.1　患者因素
　　a.患者精神过度紧张是最常见和最主要的原因，一般讲年轻人多于老年人。
　　b.患者血管迂曲也会导致操作困难且容易发生血管痉挛。
9.1.2　器械因素
　　鞘管和导管直径＞动脉内径。
9.1.3　操作因素
　　操作欠轻柔，频繁推送或转动导管而且动作粗猛，是导致血管痉挛的常见原因；另外，由于血管变异寻找困难，导致频繁更换导管也很容易诱发血管痉挛。
9.2　应对策略
　　桡动脉痉挛的应对策略应该强调“预防为主”：
9.2.1　针对患者
　　a.术前与患者沟通，xx其顾虑或恐惧非常重要，已经经历手术的患者的“言传身教”常常可以起到大于医护人员讲解的作用。
　　b.术前30分钟肌注安定10mg有助于减轻患者的紧张状态。
　　c.鞘管内“抗痉挛鸡尾酒” ，由维拉帕米5mg＋硝酸甘油0.2mg构成。需要指出的是：血管内注射利多卡因无助于防止痉挛，反而可能因其呈酸性刺激诱发桡动脉痉挛；肝素也可能因其呈酸性刺激诱发桡动脉痉挛，并且动脉内给药要经过局部组织循环后才回流至静脉达到全身肝素化，建议台下静脉给药，一方面减少对桡动脉的刺激，另一方面可以迅速达到肝素化。
9.2.2　针对术者
　　a.将患者的上肢摆放舒展，既使患者舒服，又充分显露桡动脉。
　　b.正确选择鞘管和导管，为了介入xx的需要尽量的选择大腔引导导管，但是一定要适应患者的血管直径，一般情况下触诊脉搏可以初步判断，必要时可以彩色多普勒超声检查确定。
　　c.轻柔操作并尽量减少操作。
　　d.应用交换导丝更换导管，更换导管时应用260cm的交换导丝，可以避免导丝头端对血管的反复刺激而导致的痉挛，更可以避免或减少导丝头端进入并损伤小分支而导致的出血并发症，许多术者觉得使用长导丝麻烦，但在更换导管的实际操作上，时间可以缩短，更重要的是血管痉挛和出血的并发症明显减少。
9.3　解除痉挛的措施
　　一旦桡动脉痉挛发生，可以采取以下措施解除痉挛：
9.3.1　舌下含化嚼碎的硝苯地平10mg，大约10分钟左右见效，此间停止导管操作，可以和患者聊天，缓解其紧张的心情，转移其高度紧张的注意力。
9.3.2　鞘管或导管内注入“抗痉挛鸡尾酒”，根据血管痉挛的部位决定在鞘管还是在导管内注药。
9.3.3　上述办法无效时，可以应用xx5mg ivxx止痛，常常可以奏效，我们曾经给一位高度紧张的年轻患者静注2次xx做完CAG。
9.3.4　持续严重的血管痉挛可能“抱死”导管，必须请xx科做“臂丛神经阻滞”才可以解除痉挛。
10　术后上臂血肿
　　术后上臂血肿的可能原因如上所述，是由于输送导丝时进入并损伤小分支，预防的注意点已经叙述，已经发生的血肿应用血压计袖带绑于xx，持续加压在收缩压与舒张压之间2～4小时，这样的压力既可压迫止血，又不会引起手部缺血。严重血肿的需外科手术解压、去除皮下淤血。
11　术后桡动脉闭塞
　　桡动脉闭塞的发生率国外国学者报道4%，国内学者报道{zg}达10%，虽然不会引起手部缺血，但患者可能感到一次手术带来了一生的缺憾，桡动脉搏动消失，中医切脉困难。
11.1　桡动脉闭塞的先兆
11.1.1　桡动脉搏动较穿刺前明显减弱，尺动脉搏动较前明显增强。
11.1.2　前臂肌肉酸痛，压迫尺动脉增加桡动脉血流后，症状可立刻减轻。
11.2　桡动脉闭塞发生的原因
11.2.1　穿刺损伤血管内皮。
11.2.2　术后止血压闭损伤的血管—与时间成正比。
11.2.3　鞘管应用不当的损伤(鞘管直径≥血管内径)。
11.2.4　血液高凝状态—肝素化不足(CAG后)。
11.3　桡动脉闭塞的防止
　　压迫内皮完好的尺动脉使桡动脉血流增加，从血管内冲击、扩张濒临闭塞的桡动脉。
11.3.1　具体方法
　　术后拔除鞘管，以敷料加压包扎穿刺处；仅做CAG者包扎后1小时适当减压，2小时解除加压包扎，盖以敷料；支架xx者包扎后2小时适当减压；4小时解除加压包扎，盖以敷料；有桡动脉闭塞先兆者，解除包扎后1小时左右开始压迫尺动脉。
11.3.2　保证有效的要点
　　定位准确—确实压准尺动脉并阻断其血流，压迫后使减弱的桡动脉搏动明显增强才有效；持续压迫—直到放开尺动脉后穿刺处近端桡动脉的搏动强度基本恢复或强于尺动脉。
12　假性动脉瘤
　　假性动脉瘤是较少见的并发症，据报道发生率0.1%～0.2%。主要表现穿刺处膨胀、疼痛。发生的可能原因是止血不充分，一方面是压力不够，另一方面是压迫位置不准确，应当强调拔管时要摸准鞘管进入血管的位置，而不是进入皮肤的位置。针对此并发症的对策：
12.1　超声检查确定其与血管解剖结构关系，并在指导下压迫之，一般可以xx。
12.2　经过压迫仍然不能xx的、较大的假性动脉瘤则需要外科xx。
13　动静脉瘘
　　动静脉瘘也有报道，发生率0.1%～0.2%，主要是穿刺针经皮下静脉进入桡动脉形成交通，术前穿刺点的选择是主要预防措施。一旦发生主要是随访，如无症状不必处理，视如肾病患者透析血管造瘘，必要时外科手术xx。