关键词：旋磨  xx洗脱支架  血管内超声  张建起

【摘要】  目的　评价血管内超声指导下冠脉内旋磨术联合xx洗脱支架xx严重钙化病变的疗效。方法　17例患者23处严重钙化病变在血管内超声指导下行旋磨术与xx洗脱支架xx。观察xx的即刻成功率及随访结果。结果　所有患者均成功进行了旋磨术与血管内超声指导下的xx洗脱支架植入，手术成功率{bfb}。最小管腔直径由0.71±0.28mm增加到3.24±0.48mm（p＜0.05）；直径狭窄率由88.40±7.82%缩减到5.26±10.41%（p＜0.01）。21处病变只选择了1个磨头，占91.30%。9例患者（52.34%）完成了9个月造影复查，无明显支架内再狭窄。结论　血管内超声指导下，冠状动脉内旋磨术联合xx洗脱支架可安全用于冠状动脉严重钙化病变，提高介入xx成功率。 


    心血管疾病目前已被公认为是人类的{dy}杀手，介入xx因其创伤小、住院时间短、术后复原快等特点，近年来发展迅速^[1]。冠状动脉严重钙化病变，一直是冠心病介入xx的难点之一。既往人们曾希望通过使用切割球囊、单纯冠状动脉内旋磨或辅以低压球囊扩张、金属支架植入来克服这一难关，但由于并发症的发生率高、远期再狭窄率高等问题，效果未尽如人意。近年来，随着介入器材以及介入技术的不断发展，尤其是血管内超声（IVUS）和xx洗脱支架（DES）的临床应用日益广泛，人们重新对解决这一难题燃起了希望。本研究旨在探讨在IVUS指导下，冠状动脉内旋磨术(RA)联合DESxx冠脉严重钙化病变的效果。
1　资料与方法
1.1　病例选择
    2006年9月至2008年10月于我院行冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）显示为严重钙化病变，并确定行RA的患者共17例，其中男10例，女7例。年龄45～73岁，平均57.4±7.3岁。所有患者中，合并高血压15例（88.24%），高脂血症13例（76.47%），糖尿病10例（58.82%）。排除标准：CAG显示有血栓存在、左室射血分数＜40%。如果确定靶血管为右冠或前降支开口，则预置临时起搏电极备用。
1.2　钙化病变的诊断
    通过xx和造影进行诊断。冠状动脉钙化病变可在xx时看到沿血管走形的条状高密度影，在注射造影剂之前或造影剂xx从冠状动脉排出后，如此高密度影与血管走形吻合，则证实此处是钙化的冠状动脉病变。
1.3  CAG结束后，沿8F指引导管将0.014英寸旋磨导丝送入靶血管远端，沿此导丝行IVUS检查。  血管内超声仪为Jomed Endosonic超声成像仪。通过IVUS检查，进一步对靶病变钙化情况进行评估，并参照检查结果，按血管直径×（0.5-0.6）选择旋磨头进行旋磨；如超声探头不能通过钙化病变，则参照造影结果，按上述方法选择旋磨头。
1.4　旋磨术
    采用Boston Scientific Scimed公司旋磨仪。预先检查气体压力、连接装置，将气体与压力泵及旋磨导管系统连接好，并在体外测试转速，确保旋磨装置工作正常。旋磨开始前，冠脉内注射硝酸甘油200ug，预防血管痉挛。旋磨过程中，旋磨导丝跨越病变的长度不应低于7cm。旋磨导管沿钢丝进入靶血管，以低转速（50 000r／min）旋转接近狭窄近端，然后以高转速（150 000～160 000r／min）通过狭窄处，通过后再以低速缓慢回撤。整个过程均需冷生理盐水冲洗降温。一般每处病变旋磨2～3次，每次10～15秒左右，每次间隔不少于10秒。
1.5  旋磨结束后，再次行IVUS检查，检验旋磨效果。如效果满意，则参照IVUS结果植入DES；效果不满意，可选用更大的旋磨头（直径较前增加0.25mm，避免跨度过大）再次旋磨。
1.6　所有患者术前服用阿司匹林100mg／日，氯吡格雷75 mg／日，至少3天，术后常规服用1年。术中经动脉鞘管注射肝素10 000U，术后常规皮下注射低分子肝素至少3天。
1.7  手术成功标准
    支架xx覆盖病变；残余狭窄≤20%；前向血流达心肌梗死溶栓试xx流分级（TIMI）Ⅲ级；无严重并发症。严重并发症指死亡、急性心肌梗死、急诊外科搭桥术。
1.8 患者随访
    患者术后1、3、6个月常规介入门诊随访，9个月争取造影复查。
1.9 统计学分析
    计量资料以χ-±s表示，选用SPSS软件包进行t检验，p＜0.05具有统计学意义。
2  结果
2.1  所有17例患者23处靶病变均手术成功，手术成功率{bfb}；其中前降支12处（52.17%），回旋支4处（17.39%），右冠7处（30.43%）。共植入DES33枚，其中前降支18枚（54.55%），回旋支6枚（18.18%），右冠9枚（27.27%）。
2.2  所有患者靶病变旋磨术前、术后、及支架植入后最小管腔直径、直径狭窄情况见表1。
2.3  23处靶病变共选用旋磨头25个，其中1.25mm磨头11个，1.5mm磨头5个，1.75mm磨头5个，2.0mm磨头4个。共21处病变只选用1个磨头（21／23，91.30%），2处病变选择2个磨头（2／23，8.70%）。
2.4  所有患者均完成了常规介入门诊随访，无再发严重心绞痛出现；9例患者完成了9个月造影复查，占52.34%，未见明显支架内再狭窄。

3　讨论
    冠状动脉钙化病变分为内膜面钙化、外膜或斑块基底部钙化^[2]。外膜钙化对介入xx的影响不大，可按常规进行操作，一般无需特殊处理。严重的内膜面钙化可直接影响球囊和支架通过病变，即使勉强通过，也极易造成扩张不充分，而且支架与血管壁也会因钙化的缘故贴合不紧密，导致支架内急性或亚急性血栓形成和远期再狭窄^[3]。目前，对于严重的钙化病变进行介入xx时，冠脉内旋磨术已成为{sx}的xx方法^[4-5]。
    冠状动脉内旋磨术的关键装置是呈橄榄形的带有钻石颗粒的旋磨头。在旋磨过程中，高速旋转的磨头能将斑块特别是钙化斑块磨成细小颗粒，从而达到扩大管腔，平滑管腔、改变血管顺应性、减少血管弹性回缩的目的。而旋磨下来的细小颗粒77%小于5um，88%小于12um，可进入血液循环，并由肝、肺、脾中的吞噬细胞xx，因而对血流动力学、心功能及室壁运动无影响^[6]。也正因如此，对于某些病变例如长病变，需多次旋磨时，每次操作应有一定的时间间隔（10～20秒），以保证这些颗粒能被网状系统充分xx，避免微血管堵塞。
    旋磨术的操作技巧直接影响到手术的即刻疗效及远期预后。首先，对于旋磨头大小的选择，是该项技术的关键。国外曾经报道，如果旋磨头与血管直径之比大于0.8时，急性血管并发症如急性闭塞、冠脉痉挛及内膜撕裂的发生明显增高。我们参照血管内超声的检查结果，按旋磨头与血管内径比0.5～0.6：1选择磨头，即达到了去除病变表面钙化或纤维化斑块的目的，减少介入xx并发症，又避免了过大的旋磨头引起内膜撕裂、无血流、血管破裂及心功能损伤，与国内的报道相似^[7]。其次，应注意不要使旋磨头转速过高和转速大幅跌落。平台期旋磨头转速和病变长度是再狭窄的独立危险因素。有研究表明，较高的平台期转速（170 000～190 000r／min）与较低的平台期转速（150 000～160 000r／min）在即刻手术成功率和并发症方面无差异，但6个月再狭窄率，则较低的平台期转速优于较高的平台期转速。究其原因，是因为前者能够减少血小板xx以及对血管的损伤^[8]。STRATAS研究认为，旋磨的转速、转速跌落＞5000r／min及旋磨时间影响血管的热损伤，与急性手术并发症及再狭窄有关^[9]。我们在术中充分注意到该问题，由专人负责报告转速及旋磨时间，将由此带来的影响降到{zd1}。
    IVUS能够显示血管360度横截面图像，除了更好的显示病变的钙化情况外，还能够xx测量血管直径^[10]，有助于选择大小合适的旋磨头。我们参照IVUS检查结果，23处病变，只有2处选择了2个旋磨头，占8.70%，即达到了应有的手术效果，也为患者节约了费用。
    冠状动脉旋磨术后所获得的最小管腔直径较小，通常为所选旋磨头的70%～80%，常需球囊扩张或支架植入等措施以获得{zd0}管腔。既往再狭窄是介入xx的一大瓶颈，尤其对于钙化病变。而xx洗脱支架能够有效降低再狭窄，成为克服这一问题的利器。xx洗脱支架的再狭窄则与支架选择及操作技术密切相关。IVUS对于xx洗脱支架在直径、长度以及扩张压力等方面的选择具有重要的指导作用^[11]。在本研究中，所有患者均在IVUS指导下植入了xx洗脱支架，造影复查病例中没有发现再狭窄。
    总之，冠状动脉严重钙化病变仍然是介入xx的难点。在血管内超声指导下，联合应用旋磨技术与xx洗脱支架，成为解决这一问题新的希望。但目前，旋磨头及血管内超声价格仍较昂贵，是这一技术不能广泛开展的主要问题。