我该做哪种心脏手术？--心脏手术的方法选择中常见的问题

    您或者您的家人生病入院后，心情肯定非常着急，最关心的事情就是自己得了什么病？这病严重不严重？能不能治好？住在心脏外科的病人，大部分需要手术xx，那么关心的事情就是为什么要手术？针对自己的病情选择什么样的手术方式最为合适？手术的效果和风险如何？术后自己需要注意的事项和遵守的生活准则？以下章节从医学专业角度，言简意赅地介绍手术方法选择中常见而又重要的问题，为您解开心脏手术的一些困惑。
一：开胸直视心脏手术与经皮介入心脏手术
    先天性心脏病xx方法有两种：手术xx与介入xx。手术xx为主要xx方式，适用于各种简单先天性心脏病（如：室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭等）及复杂先天性心脏病（如：合并肺动脉高压的先心病、法乐氏四联征以及其他有紫绀现象的心脏病）。介入xx为近几年发展起来的一种新型xx方法，主要适用于动脉导管未闭、房间隔缺损及部分室间隔缺损不合并其他需手术矫正的畸形。两者的区别主要在于，手术xx适用范围较广，能矫治各种简单、复杂先天性心脏病，但有一定的创伤，少数病人可能出现心律失常、胸腔、心包积液等并发症，还会留下手术xx影响美观。而介入xx适用范围较窄，价格较高，但创伤小，术后xxx，无手术xx。但不是所有的先心病均能介入xx，只有少部分简单的先心病人可以用此法xx，年龄小及复杂的先心病则不适合用介入xx。如果您的孩子还有先天性心脏病，需要明确诊断后并根据您的经济状况来决定合适的手术方式。
     手术{zj0}xx时间取决于多种因素,其中包括先天畸形的复杂程度、患儿的年龄及体重、全身发育及营养状态等。一般简单先天性心脏病，建议1～5岁手术，因为年龄过小，体重偏低，全身发育及营养状态较差，会增加手术风险；年龄过大，心脏会代偿性增大，有的甚至会出现肺动脉压力增高，同样会增加手术难度，术后恢复时间也较长。对于合并肺动脉高压、先天畸形严重且影响生长发育、畸形威胁患儿生命、复杂畸形需分期手术者，手术越早越好，不受年龄限制。我们的观点是，如果您的孩子怀疑有先天性心脏病应尽早去医院检查，诊断明确后由医生帮助您决定手术时机，条件允许的情况下尽早手术，以免耽误xx。

二：机械瓣与生物瓣的选择
⒈ 机械瓣（金属瓣）：由高级合金不锈钢或其他材料为瓣架，装上活动灵便的各相同性热解碳的瓣片。它具有耐酸、耐碱、耐高温的特点，更以耐磨为其特点。这类瓣膜国内外有很多型号，实践证明，瓣膜工作80年未见明显磨损，110年才见到轻度磨损。机械瓣由钛合金及热解碳制成，分为单叶瓣和双叶瓣。其优点为耐用，寿命长，不引起机体的排异反应、不发生钙化衰败。这两种瓣膜现在临床均常用，以双叶瓣为多，其缺点为有瓣膜失灵、卡瓣的可能，但几率较小，值得注意的是如果选择换机械瓣，则需终身口服华法林抗凝，并根据个人具体情况口服合适剂量，否则可能出现机体栓塞或出血，甚至引起严重的并发症。
2. 生物瓣：由合金不锈钢或高级塑料制成瓣架。其间缝制上经过复杂化学处理的生物组织膜（如牛心包，人或狸的主动脉瓣等）作为瓣膜。它柔韧、开闭灵活，近似于心脏内xx瓣膜的工作状态，{zd0}优点是不需要终生抗凝，只需作短期抗凝。但它的主要缺点是耐久性不如机械瓣。一部分生物瓣经过数年的工作会出现退化、衰变、钙化或穿孔，从而需要再次换瓣。其优点为生物组织不易诱发血栓形成，术后抗凝三个月即可。适合于老年人、偏远农村患者。其缺点为寿命短，约15年左右，可发生钙化、撕裂而丧失功能，但患者生存质量好，现在临床使用明显增多。在美国，生物瓣应用比例较高约达80%。国内近年生物瓣的应用比例也显著升高。
3. 同种瓣：即离体保存的人主动脉瓣。其优点为术后不用抗凝xx，不会卡瓣，开口面积大。适用于青少年患者，主动脉瓣环小者以及替换肺动脉、二尖瓣及xx复杂先心病。其缺点为可引起机体排异反应，产生钙化而丧失功能，其寿命大约10年左右。
    另外一种组织瓣膜为自体肺动脉瓣，它可用来替代病变的主动脉瓣和二尖瓣、三尖瓣。
您要采用哪种类型的人工瓣膜，须根据病情、年龄、全身情况和医疗条件由医生来帮助您确定。
原则上如果您年龄为65岁以下一般建议选择金属瓣膜，超过65岁一般建议选择生物瓣膜。金属瓣膜要求换了之后一辈子吃抗凝药，尽管目前材料技术改进了，但仍有形成血栓的可能性，所以每天要吃抗凝药如华法林防止血栓形成，并且需要经常xx检查凝血时间来调整剂量，不化xx的话容易出事。但是您也不要过分担心，因为根据xxxx，在口服一段时间抗凝药之后，您的凝血时间会趋于稳定，xx的间隔也会逐渐延长。生物瓣优点是一般情况下术后只需吃半年的抗凝药，半年就不需要吃了，但是生物瓣的预期寿命、设计寿命没有金属瓣长，过去是十年，现在工艺改进后部分可以延长到15年、20年。
    如果您进行了换瓣手术，那么您要注意一下几个方面的问题：
　　{dy}，合理安排时间休息，心脏手术是大手术，过去讲伤筋动骨一百天，一般来说要休息三个月到半年，术前心脏功能差的、病情较重的，需要休息更长的时间。
　　第二，合理调整营养，不是说天天吃山珍海味，也不是说天天吃补品，而要求您营养均衡一点，禽肉和水果、蔬菜合理搭配。
　　第三，合理用药，医生会根据您的病情来帮您配药，心脏原来比较大或者原来心脏功能比较差，这种情况术后要吃一段时间的xx，一般来说至少要吃三个月到半年，主要为强心的、xx的或者是调整心脏重构的药，可定期复查根据病情的恢复情况调整。
　　第四，抗凝药，无论是生物瓣也好，机械瓣也好，生物瓣一般要求口服半年，机械瓣则要一辈子吃。您要特别注意，特别是年龄比较小的孩子，家长要注意监督帮忙，吃多吃少都是不行的。吃少了血会凝，吃多了会牙出血、月经过多、甚至脏器出血，因此需要经常化xx调整xx，稳定后xx的间隔可逐渐延长。
　　第五，定期复查，手术后三个月到半年至少要复查一次，这是最起码的，医生要根据您复查的结果判断评估您手术的效果，病情恢复的情况，以及帮助您调整xx种类和剂量，并给您提供下一步的注意事项。

三：冠脉搭桥术与介入支架手术  
　  冠状动脉搭桥手术（冠状动脉旁路移植手术）：用于修复或替换梗阻的冠状动脉以改善心脏心肌血供的手术。手术方法为用移植的血管（可为大隐静脉、乳内动脉、桡动脉、胃网膜右动脉等）在主动脉及梗阻的冠状动脉远端建立血管通路。 　　
　　冠状动脉搭桥术始于1964年，其方法是取自身的下肢静脉或内乳动脉作为搭桥的材料。在体外循环下，使心脏停跳，并在主动脉与冠状动脉病变的远端之间搭桥。以下情况可选择该手术：
　　（1）心绞痛
　　经内科xx不易缓解，影响正常的工作和生活，又经冠状动脉造影发现冠状动脉主干或主要分支有70%以上狭窄，且其远端通畅者。左冠状动脉主干严重狭窄者容易发生猝死，应视为冠状动脉搭桥术的适应证。
　　（2）急性心肌梗塞
　　急性心肌梗塞6小时以内行急诊主动脉-冠状动脉搭桥术，可改善梗塞区心肌血运，缩小坏死区。近年来，这种手术的危险性已接近择期手术。
　　（3）冠状动脉严重狭窄
　　冠状动脉三个主要分支（前降支、回旋支、右冠状动脉）有重度狭窄者（狭窄程度超过75%），不论症状轻重，均应考虑手术。
新型的微创动脉搭桥术可以在不使用体外循环支持的情况下，在跳动的心脏上直接进行搭桥术。一方面减少了体外循环系统对人体的负面影响，另一方面可使手术创伤减小，加速患者的术后恢复。但这种微创搭桥术目前仅适用于部分冠心病患者。
冠状动脉内支架成形术   指给冠心病病人（包括心绞痛与心肌梗死）狭窄的冠状动脉内植入支架，开通其狭窄的冠状动脉的一种手术方式。它不需开刀，不需全身xx，在局部xx时于特殊的Ｘ线数字减影仪下就能完成手术。方法：在其股动脉处（大腿根）或桡动脉处（手腕）局部xx后穿刺动脉，将冠状动脉支架通过特殊的导管送入冠状动脉狭窄处，通过在体外加压扩张气囊，将狭窄处扩张开，并植入支架定型，将狭窄的冠状动脉重新构型，完成手术，使患者恢复正常的心肌供血。所以，冠状动脉内支架成形术是目前国际上比较热衷的一种冠心病xx办法。但是支架内再次发生狭窄、形成血栓，是影响这部分冠心病患者中远期效果的最主要原因。
从我们的观点看，单支血管病变而且病变是比较局限、部位合适，比较适合做支架，而多支血管病变、病变弥漫、病变位于重要部位的则不适合做支架xx，需要行冠状动脉搭桥手术来解决心肌供血问题。

 四：“桥”血管的选择 
搭桥手术就是用一个管道，这个管道是从病人自身体取来的管道，在冠状动脉狭窄的远端和主动脉之间建立一个通路，让狭窄的远端得到比较好的血液供应。现在还没有理想的人造管道应用于临床，因为人造的直径约2毫米左右等同于冠状动脉的管道很容易堵。自身的“桥血管”主要包括内乳动脉、桡动脉、胃网膜右动脉、腹壁下动脉、大隐静脉等，每种桥血管都有它们各自的特点。目前公认的远期效果比较好的桥血管为内乳动脉桥，因它通畅率较高。一般来说，年龄小的可以选择全动脉化搭桥，年龄大的则动静脉桥结合或全部取静脉作为桥血管，具体方案医生会根据您的病情、全身身体情况、动静脉质量、单位的技术设备水平，来帮您一块做出选择。当然了，手术做好了，您还得配合口服抗血小板、扩张冠状动脉、控制血脂、控制血压等xx，因为随着时间延长，“桥血管”也可能会发生狭窄硬化，口服以上xx有助于防止冠状动脉、桥血管发生狭窄或者延长它们狭窄的时间。

五：体外循环与非体外循环冠脉搭桥术   
目前比较传统成熟安全的冠脉搭桥是在体外循环心脏停跳下完成的，所谓体外循环就是在手术当中用一个机器把静脉血引入到机机器里面，通过体外氧合后经过一个管子打回到主动脉血管里，这期间心脏是停止跳动的、肺部是不通气的，全靠体外机器来辅助，桥血管的旁路移植是在停跳的心脏上完成的，随着体外循环技术提高和心脏保护液的广泛应用，这种常规的手术取得了良好的短期和长期疗效，但是体外循环仍具有内在的缺点，手术死亡和术后并发症的发生与体外循环有较大关系。鉴于体外循环的这种缺点，在非体外循环跳动的心脏上完成冠状动脉搭桥术近年来较为热门，虽然在跳动的心脏上吻合血管较在停跳的心脏上吻合血管困难、技术要求高，但它避免了体外循环对心肌和全身脏器的损伤，尤其适用于心脏功能受损、易出血、肝肾功能不全、高龄的病人。但是您要放心，在一个正规的心脏外科中心，一个成熟的冠心病外科医生会以自己多年来的理论实践经验、结合您的病情，来选择{zj0}的手术方式，解决您的冠脉缺血问题，让您的心脏再次得到供血、恢复健康。