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引用

仰望星空 的牙周(转) 好文章~

最近，论坛有几篇牙周病帖子很火，这是一个鼓舞人心的现象。中国人90％有牙周病，远高于很多国家，牙医对这个话题的重视可能会是国人牙周健康的转机。然而，牙医中还有一些落后、甚至错误的观点，希望借这个专题我们来一起学习牙周病，大家有好的病例、资料拿来大家一起分享吧！

我先起个头，希望抛砖引玉。之前看到一个锁定的帖子，原贴“问牙龈出血原因”，有几个大夫回帖是牙龈炎并提出写xx方案。我提出了一些不同看法：

1-首先，就诊断说：牙龈出血原因很多，有的可能有血液或其他系统疾病。但是最常见的还是口腔局部的问题。华西口院院长周学东称：龋病、牙周病和牙列不齐是中国人口腔健康问题的三大“杀手”，牙周病我国患病率高达90％以上，主要包括牙龈炎和牙周炎。

您的牙龈出血可能是牙龈炎，如楼上几位所说。但是也有可能是牙周炎。仅牙龈出血不能区分牙龈炎、牙周炎。牙周炎同样会有刷牙出血、探诊出血。

2-转归看：牙龈牙周炎，转归却不同。前者是可逆的；后者造成的附着丧失、骨丧失是不可逆的。所以，牙龈出血不能掉以轻心，患者和牙医都要重视。

3-xx看：只龈上洁治是不够的。对牙周组织危害更大的是龈下结石，牙龈炎也会有龈下结石，但牙周炎的龈下结石更深、多些。不去除龈下结石等于没有去除病根，xx和用药完的2周后，新一轮牙周病又会开始。(此处原有个type错误,遵网友提醒改过。谢谢！)

4-xxx的使用：假如没有全身疾病、免疫低下等情况，不需要全身用药；甚至局部用药也只能是辅助。

因为，牙结石表面的菌斑中xx是牙周病始动因子，菌斑表面有一层xx分泌的脂多糖，它可以有效抵抗人体免疫物质、xxx的破坏。单纯用xxx杀死菌斑内xx的话，几乎不可能，杀死这些xx的剂量远远超过杀死病人的剂量。而且，不能xx杀死xx的结果，是xx产生抗药性，分泌更顽固的脂多糖保护层。

所以，最有效的办法是去xx斑、结石。龈上、龈下的都不能忽视。

5-疗效评估：不能只问病人有没有牙龈出血，只看牙龈外观。因为用药期间（包括全身和局部），炎性反应都会降低，牙龈不出血可能是假象。要牙周探针探诊牙周袋，比对xx前牙周袋深度，综合判断。

6-患者自我口腔保健看：

单纯的竖刷法，不应再向患者推荐，足够的临床调查资料显示：竖刷法不能有效去除龈袋内菌斑。{zh0}向患者推荐BASS，或者改良BASS法。

即使xxx的刷牙也只能去除70％牙面的菌斑，其余部分，牙线使用作用很大。特殊手段，如间隙刷、牙龈按摩器、3D电动牙刷等也要向有条件患者推荐。

（涉及方方面面东西很多，有空我再整理一些）

小布虱 edited on 2009-07-23 07:39

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医学理念的更新，有的得益于新技术、新产品的出现，有的则来自寻证医学在相关领域的完善。选择性抛光理念就源自临床医学统计分析，很多调查表面洁治后普遍性抛光对牙齿有害。

选择性抛光（SELECTIVE POLISHING）――只对有色素沉着且影响美观的牙面进行抛光。

越来越多的证据反映了抛光带来的不利影响：

1- 单纯的烟垢、茶垢等外染色不会引起牙周病、牙龈炎、龋齿（例外：色素覆盖结石有危害）；

2- 抛光会磨损牙齿表面，定期洁牙、抛光不可忽略釉质磨损；

3- 暴露的釉－牙骨质界（CEJ）极易被抛光磨损；

4- 抛光污染牙科工作环境，xx的空气中播散严重（假如需抛光，医患都需要防护）；

5- 不正确的抛光对牙龈、牙髓有危害，需要冷却、抛光膏、转速限制等。

6- 喷砂抛光（air-powder polishing）也会磨损牙齿，不能用于牙龈萎缩、修复体、种植体表面。

有关这个问题，美国xx组织The American Dental Hygienists' Association (ADHA) takes the following position regarding polishing procedures:

- Only a licensed dental hygienist or dentist is qualified to determine the need for polishing procedures.

- Polishing should be performed only as needed and not be considered a routine procedure.

Conclusion

Polishing should not be considered a routine part of the oral prophylaxis. The licensed dental hygienist or dentist is the best qualified to determine the need for polishing. The ability to judge appropriately which patients/clients should or shouldn't be polished is compromised if a practitioner is not knowledgeable. ADHA believes that licensed dental hygienists and dentists are the best qualified to perform polishing procedures.

xxx的洁牙方法是：超声波，加手工Debridement。这两者有效互补，若正确使用，可去除大部分色素。不得不进行选择性抛光的病例，需对患者讲明利害，口腔宣教本身也是牙医份内的工作。

不正确的超声波洁牙机使用会损伤牙齿，这也是一些牙医洁治后，不得不抛光牙表面刻痕的原因――双重错误！

就这个问题，我也和很多同行进行过讨论，结果发现：

1-??国内同行多数因为不知道选择性抛光是什么，错误认为“洁治后应当广泛抛光”、“喷砂抛光是可以应用于每个患者的先进技术”。还有牙医认为中国实情是很多人一辈子就洁治一次或者几次，危害不大――对此我无言以对、无可奈何，只能说先有了这个理念，并用到定期洁治患者身上吧。

2-??国外同行多数有这个概念，但是进行广泛抛光是为了经济原因（抛光另行收费）、或患者坚持如此。

参考网站：

http://blog.kq88.com/u/11983/archives/2008/23400.html

http://www.adha.org/profissues/polishingpaper.htm

小布虱 edited on 2009-03-16 22:08

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牙周病作为人类口腔两大最常见的疾病之一，随着生活水平的提高愈加引起重视。分布人群以中老年居多，而中国即将进入老年社会，故对牙周病的预防和xx责任重大，前景也不容乐观。以下是我临床工作中的体会：1.诊断不难，临床症状结合X线就能作出明确诊断。2.xx难。目前大多地区级以下医院，医院的条件，医师的技术都跟不上牙周病的xx，特别是农村地区，加之患者的经济条件所限，大多牙周病患者只能任其发展到牙松动脱落的地步，可惜，可悲啊！像我在的三乙医院，牙周病属于口内，也包括牙体牙髓和粘膜病，医师少，病员多，病种杂，对牙周病的xx我们也是心有余而力不足啊，很少能对患者进行系统xx，最多也只能行基础xx（去除局部刺激因素和控制菌斑），而牙周手术xx，修复xx和牙周支持xx几乎很少做，患者由于自身原因也难接受我们的xx方案。就算有翻瓣术及修复xx（建立平衡合）也是少数，更不必说定期复查，复治了。3.人们对牙周病知识了解少，应多宣传普及与牙周病相关的预防及诊治知识，因为来我们医院就诊的大多牙周病患者基本都是发展到无药可救的晚期了，真是可惜啊！4.专业的牙周病医师缺乏，遇到牙周病造成的松动就给拔掉做修复，特别是有的私人牙科门诊，只知道做烤瓷牙。而高等医药院校呢，培养的专业牙周病医师少，医学生也因利益的驱使选择修复较多。上级卫生机构应加大对基层医师的培训。当然这只是我们这里的情况，发达城市应该好很多。我也希望随着农村经济的发展，社会的进步，居民素质的提高和医改深入这种状况能尽快得到改善。

补充两点：

关于牙龈出血的原因：除了口腔局部的牙龈炎和牙周炎可引起出血外，一些全身血液系统疾病，如白血病、恶性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等也可以引起牙龈出血，而且往往是自发性出血较多，较难停止，与单纯的牙周病引起的出血有明显不同。如果患者有外伤出血难以停止史，或皮肤粘膜摩擦后易出现淤血斑，检查牙龈如果肿大，色较苍白时应特别注意。如果有怀疑还是应该查血常规进行初步检查，切不可接到牙龈出血病例就盲目的按照牙周病进行基础xx，避免造成更多的出血。

关于基础xx：牙周基础xx除了包括龈上洁治和龈下刮治去xx斑牙石外，还应该通过根面平整去除根面已污染变质的牙骨质，

3

非常感谢楼上两位跟帖。的确，假如说我们口腔和国际先进水平有差距的话，那“经济效益较差”的牙周科无疑是{zd0}的，没法和烤瓷、正畸相比的。而且，我感觉更可悲的是：差距{zd0}，涉及人口最多的是牙周疾病预防和基础xx－－这点连县级医院也有能力和资金做到。当然眼下的现状怕不是个别医生可以改变的。

牙龈出血有可能系统性疾病的表现，比例少但是不能忽视，谢谢楼上补充！

关于：”牙周基础xx除了包括龈上洁治和龈下刮治去xx斑牙石外，还应该通过根面平整去除根面已污染变质的牙骨质，促进牙周再附着。“－－

”根面平整“或者说”彻底龈下刮除病变牙骨质“－－是不是必须呢？先来看一篇外文文章摘要：

J Clin Periodontol. 2008 Sep;35(8 Suppl):8-21。

OBJECTIVES: To assess the clinical and microbiological effects of full-mouth debridement with (FMD) and without the use of antiseptics [full-mouth scaling and root planing (FMSRP)] in comparison with conventional staged debridement (CSD) in patients with chronic periodontitis after at least 6 months. MATERIAL AND METHODS: The search in MEDLINE (PubMed), covering a period of 1975 to October 2007, and hand searching yielded 207 titles. Forty-two abstracts and 17 full-text articles were screened for inclusion. RESULTS: Twelve articles allowed a direct comparison of FMD with CSD, FMSRP with CSD and FMD with FMSRP. Probing pocket depth reductions were significantly greater (0.2 mm) with FMD and FMSRP compared with CSD. Moreover, a modest reduction in BOP (9%) favoured FMD. Likewise, clinical attachment levels were improved by 0.2-0.4 mm in favour of FMD and FMSRP, respectively. In all comparisons, single-rooted teeth and deep pockets benefitted slightly from FMD and FMSRP. Limited differences in the changes of the subgingival microbiota were noted between the treatment modalities. CONCLUSIONS: Despite the significant differences of modest magnitude, FMD or FMSRP do not provide clinically relevant advantages over CSD. Hence, all three treatment modalities may be recommended for debridement in the initial treatment of patients with chronic periodontitis.

感兴趣的朋友还可以搜索到很多这样的文章，很多{zx1}临床统计结果认为－－”根面平整是没有必要的“，这已经写进{zx1}美版教科书。

旧观点认为：龈下刮治要彻底xx病变牙骨质、平整根面，甚至要求达到镜面一样平整以xx斑再附着。

新观点认为：龈下刮治时，尽可能保留牙骨质conservation of cementum is a goal. 具体操作起来可能会更简单些：先用探针过一遍，没有结石的地方就不必使劲扣了。

小布虱 edited on 2009-03-17 10:08

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"根平后，达到镜面一样平整。"这一观点确实较陈旧，但是请楼主注意，我个人认为还是 ”适度刮出部分牙骨质“ xx较为理想，有利于根面再附着，还可避免由于过度刮治造成的牙本质过敏，现在并不追求根平后过度光滑。

但我们难道真的能将刮除龈下牙石和病变牙骨质区分得十分清楚吗？真的能将龈下刮治和根面平整区分开吗？我觉得刮治时难免一并铲除一部分。

楼主的英文水平很是让人佩服！！！！兄弟还跟不上国际的潮流，观点难免陈旧，望不吝指教！！

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这是我用的专用牙周探针11-12号，并不怎么贵，前后牙都可以用，注意保护好{jd0}，不能用于其他用途！手感好要有好器械保证。

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洁治后愈合方式－－长结合上皮形成。

下图引自：Nield－Gehrig，J.s，Foundations of periodontics for the Dental Hygienist.左图：牙周清理术（Debridement）前牙周袋约6mm。右图：牙周清理术（Debridement）后牙周袋约3mm，原因是形成长结合上皮（long junctional epithelium）和组织水肿消退。

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小布虱 edited on 2009-03-18 09:26

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关于基础xx的约诊安排，我在其他帖子回帖中谈过。尽管有人还在坚持“先粗洁治，几天后再龈下刮治”的错误方法，我想我的原文非常清楚，不再赘述。我只想补充一句：我们在这个领域很欠缺，别人的经过数十年研究得出的基于询证医学的理论，为什么不想拿来用呢？再次发在这里以便没有看到以前帖子的朋友看：

错误的方法一：假如分次约诊，国内很多大夫还是习惯{dy}次龈上洁治，主要用超声波粗过一遍；数日后龈下刮治。这个方法是上世纪60-70年xx始流行的gross scaling. 相当陈旧落后，基本是错误的（请楼上战友原谅我再次否定这个方法）。主要缺点归纳如下：

1-gross scaling后留下的是粗糙的牙面、小块结石，更有利菌斑附着，下次来了等于重新工作，形成circuit scaling工作方式，效率低，效果差，病人不容易依从；

2-易脓肿形成，gross scaling或龈上洁治后，牙龈反应性收缩，尤其用xx收敛xx者，深牙周袋引流不畅，形成脓肿；

3-复诊不易操作，数日后龈下刮治时候，龈缘紧贴牙面不利操作；

4-患者不依从：发现自己牙“干净”了，用xx药后牙龈也“正常”了，不来复诊了；

5-circuit scaling会使患者懊恼（干干净净的为什么要一遍一遍弄啊？龈下结石他自己看不见）；牙医重复劳动，没有成就感！

方法二：理论上看{zxj}的理念是－－全口洁治，即在24小时内用一至二次完成洁治（包括龈上龈下）full-mouth debridement. This approach is defined as debridement that is completed in a single appointment or in two appointments within a 24-hour period.详述如下：

1-牙周病是感染性疾病，本方法避免洁治牙位和未洁治牙位交叉感染；

2-没有足够证据证明局部使用xxx比全口洁治有效（北美多数牙医在洁治后不给患者开任何xx药，疗效没有差异。我在此提醒一下，北美饮用水和食品干净程度远远好于国内，国内牙医是否照搬此原则？慎！）

3－此xx须由洁牙师和牙医助理配合以提高效率；

4-患者依从性差（问：怎么别人洗牙半小时，我要折腾6小时？这个道理怕给很多中国牙医都说不清！）

方法三：鉴于方法二有一定执行难度（患者结石太多，不能连续就诊等），可适的约诊方法为多次约诊，即multiple appointments for periodontal debridement. This sequence of appointments referred to as quadrant scaling typically involves scheduling a series of appointments at approximately one to two week intervals to allow for oral hygiene instruction, debridement, healing, and re-evaluation of treatment at each appointment. Upon completion of quadrant scaling, the healing response is assessed and supplemental antimicrobial agents are applied.

多次约诊方法：

1-一次完成几个牙，但要每个彻底debriment完成；

2-完成一个“六分区”，或者1/4；

3-完成两个1/4时，要完成同一侧，避免两侧交叉感染。

参考书－－Nield-Gehrig S J. Fundamental of Periodontal Instrumentation & Advanced Root Instrumentation Fifth ed. 2004:278,380.

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在病人身体条件允许的条件下，对患者进行彻底的龈上龈下进行彻底的洁质的观点我非常赞同，但是由于收费的问题，有规定不能一次做到位，必须两次，没办法，这就是一个牙周医生的悲哀

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举报

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谢谢小布虱，受教了！兄弟刚刚接触牙周的xx，感觉这一领域还是大有可为的。两个问题：牙周基础xx后主要是长结合上皮的形成，但从组织学上来说是由于上皮细胞的生长速度较快所致，同时还应该有少量牙周成纤维细胞的再附着的，另有极少量成骨细胞的作用形成骨粘连吧？

临床中洁刮治后及过程中个别患者牙本质过敏的现象很是让人头疼，不知楼主有何好的方法？

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举报

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还有一些问题需要讨教： 针对布虱朋友xx方法2，一次性龈上龈下洁刮治，术中由于患者牙龈炎症较重，牙周出血会比较严重，而如果先进行洁治，数天后刮治的话术中出血量会较轻，不知如何作答？另外，严重的牙周炎患者，深牙周袋内壁会有较大面积的溃疡面（合起来），一次性龈上龈下洁刮治势必创伤较大，我考虑可能会引起较明显的菌血症。（这也是我针对“造成牙槽骨严重吸收的原因是什么”的求助帖所问的问题）

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hzw952002 wrote:

还有一些问题需要讨教： 针对布虱朋友xx方法2，一次性龈上龈下洁刮治，术中由于患者牙龈炎症较重，牙周出血会比较严重，而如果先进行洁治，数天后刮治的话术中出血量会较轻，不知如何作答？另外，严重的牙周炎患者，深牙周袋内壁会有较大面积的溃疡面（合起来），一次性龈上龈下洁刮治势必创伤较大，我考虑可能会引起较明显的菌血症。（这也是我针对“造成牙槽骨严重吸收的原因是什么”的求助帖所问的问题）

望不吝指教，促进国内牙周xx的发展。

“促进国内牙周xx的发展” 我实在没那么大能量，只是个养家糊口的普通人。最近放春假，写点东西，自己也做些总结。

您提到的这个问题很有道理。一般说来，牙周病口腔xx计划分四阶段：1针对病因的基础xx；2手术xx；3修复xx；4后期维护。这点在国内国外基本一致，但个别患者，1期之前还要有个初期应急xx，基本就是您提到的情况，包括如下内容：

Preliminary phase: Emergency care

Relief of pain

Lab tests for suspected pathology

Remove hopeless teeth

Temporary replacement to restore function

Emergency need (eg. abscess)

不过，我不大明白您的一些细节，通过龈上洁治让急性症状减轻？要是有脓肿，严重疼痛出血，那主要应当是龈下菌斑结石的作用；即便您达到疼痛出血减轻效果了，应当也是局部或全身xxx的作用吧？应急对症处理不该包含全口龈上洁治。

要是应急对症的引脓、止痛止血，拔牙（主要是那些病灶牙，洁治过程有可能脱落的3度松动牙），同意。但是，gross scaling/ circuit scaling的旧观点应当抛弃了。

关于过敏：洁治中的严重过敏是需要作局麻的；洁治后7-10天的过敏是正常的，自限的，可以嘱患者用xx嗽口水、糊剂等；长时间过敏要来医院xxxx（那是另外一个很大的话题）。医者需要注意的还是手法，不要过度平整根面，否则牙本质暴露会引起过敏。

另外您说的－－牙周基础xx后主要是长结合上皮的形成，同时还有少量牙周成纤维细胞的再附着，另有极少量骨粘连－－这个观点我{dy}次见到，至少还没有进教科书，您有这方面文献拿来我们共同学习吧？

小布虱 edited on 2009-03-18 13:15

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小布虱 wrote:

这是我用的专用牙周探针11-12号，并不怎么贵，前后牙都可以用，注意保护好{jd0}，不能用于其他用途！手感好要有好器械保证。

可能是笔误吧

这个应该是刮治器的

怎么是牙周探针呢

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我的博客: ：http://www.startdental.com/blog/u/laosu/index.html 学习与分享是牙医成长的永恒主题！http://dentistshare.blog.sohu.com

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readernie wrote:

同意sjh战友的说法， 上图确实是刮治器，而且只能用于后牙邻面，我们医院牙周科新进了一批，头是一样的。

不是刮治器。抱歉，为了上传速度我缩小了原图。来看大图，注意工作尖没有刃、和柄上的字－－－－－－－－

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小布虱 edited on 2009-03-19 03:38

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2009-03-18 23:21

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各式探针，下有英文名称。这几样牙周科不怎么用（不能探深的牙周袋）

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2009-03-18 23:26

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工欲善其事必先利其器。

要做好牙周科，ORBAN 和11/12是必不可少的。

11/12前后牙通用，角度类似于Gracey11/12，多个弯曲，是三维的。

ORBAN用于前牙深的牙周袋，工作尖比11/12窄。

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小布虱 edited on 2009-03-18 23:29

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好贴！

牙周xx在医疗水平欠发达的地区还是很难开展序列xx的。如果单是解决牙龈出血的问题洁刮治定是有立杆见影的效果，病人都会觉得好。然而对于中重度牙周炎患者来说，洁刮治只能维持患者现目前的状况，阻止炎症的进一步发展，少量减少牙周袋深度，减少骨吸收。如此，患者可能就感觉效果不好，他觉得花了大价钱也不能让松动的牙变稳固，遇到素质高点的病人尚可以沟通，不能理解无法沟通的患者就让医生很难做了。

我想这是否也是牙周科医生比较尴尬的一面，以及牙周科不能引起重视的原因。因为至少目前为止，牙周病造成牙齿松动以后通过我们的基础xx是无法让其恢复到患者和病人都理想的状态的。我们的工作也就是去除病因控制疾病发展。

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哈哈，"牙周基础xx后主要是长结合上皮的形成，同时还有少量牙周成纤维细胞的再附着，另有极少量骨