颁布日期：1995-07-01执行日期：1995-07-01目录{dy}章总则第二章医疗保险费征缴第三章医疗保险基金管理第四章医疗保险待遇第五章医疗保险的医疗服务第六章医疗保险机构第七章法律责任第八章附则{dy}章总则{dy}条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，遵循国家有关法律、法例的原则，联合海南经济特区实际，拟定本条例。第二条本条例合用于海南经济特区城镇下面所开列人员：(一)企业的从业人员；(二)国家机关、事业单位和社会团体的从业人员；(三)xx隶属用人单位中无军籍的从业人员；(四)个体经济社团的从业人员。离休、退休人员合用本条例。第三条成立城镇从业人员医疗保险基金，实施个人医疗帐户(以下略称个人帐户)与社会共济医疗帐户(以下略称共济帐户)付出相联合的轨制。个人帐户的占有权属于个人。共济帐户的占有权属于到场医疗保险的全体人员。第四条医疗保险费由国家、单位和个人共同负担。第五条医疗保险由群众当局强制实施，同一管理。第二章医疗保险费征缴第六条医疗保险费费率为从业人员本人月关饷总数的11%，其中用人单位缴纳10%，从业人员本人缴纳1%。个体经营者按本人月收益的11%缴纳医疗保险费。个体经济社团中的受雇人员，其医疗保险费的10%由雇主缴纳，1%由雇员本人缴纳。缴费关饷总数按国家有关划定计算。第七条计算缴纳医疗保险费的从业人员本人月关饷总数，不得低于所在市、县、自治县从业人员上年度社会月均等关饷。从业人员本人月关饷总数低于所在市、县、自治县从业人员上年度社会月均等关饷60%的，该当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。第八条从业人员本人月关饷总数超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月均等关饷300%以上的部分，不再缴纳医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。第九条从业人员离休、退休后的{dy}个月起，本上下团结用人单位不再缴纳医疗保险费。第十条医疗保险费按月征缴，用人单位和从业人员该当于每个月15几天前缴纳。从业人员本人该当缴纳的部分，由用人单位从其关饷中代为扣缴。医疗保险费由社会保障机构委托用人单位开户银行代扣或者由用人单位直接向社会保障机构缴纳。个体经济社团从业人员医疗保险费可以由社会保障机构委托有关管理机构代为征缴。到场医疗保险时，用人单位必须一次性预缴一个月的医疗保险费，按照本条例第十九条{dy}款划定的比例记入从业人员的个人帐户，退休人员由社会保障机构按照本条例第十九条第二款划定的比例，记入其个人帐户，年度结算。第十一条用人单位没有能力力缴纳医疗保险费的，经文字表达申请、社会保障机构审查批准后可以缓缴。缓缴期为三个月。缓缴期满后该当如数补缴医疗保险费及利息。缓缴期内，免缴滞纳金。第十二条用人单位缴纳的医疗保险费，企业列入管理费用，个体经济社团列入成本，国家机关、事业单位及社会团体从行政事业经费中列支。用人单位不得以为从业人员缴纳医疗保险费为由而降低其关饷标准。第十三条用人单位在本条例颁行后30日内、取得营业执照或者获准成立后的30日内，必须向社会保障机构办理医疗保险登记。用人单位在招用人员后的30日内，必须向社会保障机构办理医疗保险手续。第十四条医疗保险实施年检轨制。凡未经社会保障机构办理医疗保险年检合格手续的用人单位，工商行政管理部分不予办理工商年检合格手续。在办理营业执照刊出手续时，该当持有由社会保障机构出具的医疗保雄瓜葛终结书。第十五条用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其他原因终止的，依照国家有关法律、法例的划定，清偿其欠缴的医疗保险费及利息。用人单位合并、分立、转让时，由合并、分立、受让的单位负担欠缴的医疗保险费及利息。第十六条本条例实施前的医疗费欠帐，仍由原渠道解决。第十七条提倡和鼓励社会各界捐助社会医疗保险基金，支持发展医疗保险事业。第十八条省群众当局可以根据社会经济发展和医疗费用开支状况，对医疗保险费费率举行调整，并报省人大常委会备案。第三章医疗保险基金管理第十九条从业人员个人帐户别离不同春秋段，按本人缴费关饷总数的下面所开列比例记入：40岁以下的，按4%记入；41岁至50岁的，按5%记入；51岁以上的，按6%记入。退休人员的个人帐户按本人养老金总数8%记入。第二十条医疗保险基金在扣除记入个人帐户的基金和按划定提出取得管理费后，记入共济帐户。共济帐户用于：(一)离休人员的医疗费；(二)从业人员、退休人员按本条例划定该当由共济帐户付出的医疗费；(三)特殊坚苦人员的医疗补助。第二十一条个人帐户不得提出取得现金，不得透支，超支不补，结余结存施用。从业人员、退休人员死亡时，其个人帐户的资金余额可以继承。第二十二条用人单位不得背反本条例划定为其从业人员或者其他人员增加个人帐户资金。第二十三条医疗保险基金由社会保障机构同一管理，专款专用，不得挪作他用。第二十四条离休人员的医疗费，按上年度离休人员人均实际医疗费支出金额成立专户，实施单列。不足付出时，由财务负担。第二十五条社会保障机构有权审核核查个人帐户的有关环境，用人单位和从业人员、退休人员该当予以共同。从业人员、离休退休人员有权查询医疗保险有关环境，社会保障机构和用人单位该当提供有关资料。第二十六条从业人员迁离本经济特区时，个人帐户的资金余额退还本人，在本经济特区内流动时，个人帐户资金余额该当转移到迁入地区社会保障机构。记入共济帐户的医疗保险费不予退还，也不转移。第二十七条从业人员掉业时期，由掉业保险机构补助的医疗费该当记入个人帐户管理。第二十八条医疗保险基金的年度出入预算、决算该当报同级财务部分备案并向社会通知布告。第四章医疗保险待遇第二十九条到场医疗保险的人员，依照本条例的划定安享医疗保险待遇。凡未按本条例划定缴纳医疗保险费或者缓缴期满仍未缴纳医疗保险费的，暂停安享共济帐户付出医疗保险费的待遇。第三十条住院或者紧急急救医治属于病种目录所列疾病的从业人员、退休人员(以下略称住院或者紧急急救医治的人员)医疗费，按下面所开列办法付出：(一)从业人员医疗费在所在市、县、自治县从业人员上年度2个月社会均等关饷以下部分，退休人员医疗费在退休时所在市、县、自治县从业人员上年度一个月社会均等关饷以下部分，由本人付出。(二)从业人员、退休人员一次性医疗费超过本条第(一)项所列数额以上部分，分段按不同比例计算，由本上下团结共济帐户别离付出；从超清点数目额起点至十个月社会均等关饷的，从业人员付出15%、共济帐户付出85%，退休人员付出7.5%、共济帐户付出92.5%；超过十个月至二十个月社会均等关饷的，从业人员付出9%、共济帐户付出91%，退休人员付出4.5%、共济帐户付出95.5%；超过二十个月社会均等关饷的，从业人员付出5%、共济帐户付出95%，退休人员付出2.5%、共济帐户付出97.5%。(三)按照本条第(二)项自付医疗费，从业人员超过三个月社会均等关饷以上部分，退休人员超过一个半月社会均等关饷以上部分，本人不再负担。(四)从业人员、退休人员当年再次住院或者紧急急救医治属于病种目录所列的疾病时，个人不再负担本条第(一)项所列医疗费。本条例实施的{dy}年度，从业人员、退休人员按照本条第(一)项中本人该当付出的医疗费减少50%；本条例实施第二年度，从业人员、退休人员按照本条第(一)项本人该当付出的医疗费减少30%；本条例实施第三年度起按照本条第(一)项划定执行。共济帐户付出医疗费的病种目录，由省群众当局发布并适时修订。第三十一条住院或者紧急急救医治的人员举行X线电子计算机体层取景(CT)、发射计算机断层仪(ECT)、彩色B超、核磁共振成像(MRI)等高新技术特殊检查，单项检查费在100元以上的，其检查费由本人付出20%。前款人员安装国产普及型人工器官、心脏起搏器，举行震波碎石、血液透析等，以及颁行器官移植的医疗单项费用，个人付出20%。前款人员施用切合医疗保险医疗药品范围的国产或进口珍贵药品，最小制剂规格(支、片、丸、粒、包、克、瓶等)单价100元以上的，个人单项付出药费20%。第三十二条住院或者紧急急救医治的人员，住院医疗床铺费单独核算，切合医疗保险医疗服务项目及价格划定和疗程标准的，从业人员付出20%，退休人员付出10%。第三十三条甲类感染病的医疗费用由共济帐户付出。暴发性、流行性感染病的医疗费用由群众当局拨专款解决。第三十四条除由共济帐户付出的医疗费外，其他医疗费均由个人帐户付出，超支自理。第三十五条到场医疗保险的从业人员、退休人员因自负医疗费而影响基本生活的，可以向社会保障机构申请特殊坚苦医疗补助。第三十六条离休人员不设立个人帐户，其医疗费用依照国家有关划定办理。第三十七条依照《海南经济特区城镇从业人员养老保险条例》有关划定计算缴纳基本养老保险费年限不满意十年的退休人员，不安享本条例划定的退休人员同等医疗保险待遇。第三十八条凡到场医疗保险时年满50岁，且按国家划定计算工龄不足一年，或者到场社会养老保险不满意二年的人员，俟到场医疗保险满一年后，方能安享共济帐户付出医疗费的待遇。本条例实施前的从业人员按照国家划定已安享医疗保险的，视为已到场医疗保险。第三十九条从业人员发生工伤，依照《海南经济特区城镇从业人员工伤保险条例》的划定办理。从业人员、离休退休人员因背法犯罪、酗酒、xx自残等支出的医疗费，共济帐户不予付出。因交通闯祸及医疗事故等支出的医疗费，按国家有关划定办理。第四十条经社会保障机构同意转往本经济特区以外地区医疗机构xx或者因公出差本经济特区以外地区的人员，医疗费付出办法依照本条例执行。离休、退休人员迁离本经济特区的，其医疗费可以实施定额管理。第四十一条因公出国或者赴香港、澳门、台湾地区时期的医疗费用，由派出单位付出，医疗保险基金不予付出。第四十二条各项医疗费付出标准，省群众当局可以根据医疗保险基金出入状况和各方面承受能力举行调整，并报省人大常委会备案。第五章医疗保险的医疗服务第四十三条实施医疗机构和药品供应机构承办医疗保险医疗服务资历认证和年检轨制。凡经本省县级以上卫生行政主管部分批准开业的医疗机构和药品供应机构，均可以向社会保障机构申请承办医疗保险的医疗服务业务；经审查合格，由社会保障机构颁布医疗保险的医疗服务资历证书(以下略称资历证书)，并每年向社会发布一次。凡未取得资历证书的医疗机构和药品供应机构，不得举行医疗保险的医疗服务业务。第四十四条社会保障机构与取得资历证书的医疗机构和药品供应机构，该当签订医疗服务合同。第四十五条病人施用个人帐户时，可以在本省不论什么一个取得资历证书的医疗机构和药品供应机构就医、购药。第四十六条医疗费用按照划定由共济帐户付出的，病人该当到定点医疗机构就医。定点医疗机构由社会保障机构从取得资历证书的医疗机构中优选确认后发布。第四十七条病人凭医疗保险证就医。发明人证不合适的，医务人员不得为其写出医疗保险医疗单据，并告知社会保障机构。第四十八条实施医疗保险服务项目及药品的目录准入轨制。医疗保险的医疗服务项目及药品目录，由省医疗保险行政主管部分会同有关部分拟定，并适时修订。未列入目录的医疗服务项目及药品不得步入医疗保险医疗单据，其费用医疗保险基金各帐户不予付出。第四十九条医疗保险服务项目的收费标准由省医疗保险行政主管部分会同省卫生行政、财务、物价等部分拟定，并适时修订。医疗保险医疗药品价格，该当切合国家有关药品订价的划定，其利润率不得高于国家划定的标准。背反医疗服务项目收费标准和药品价格划定的，医疗保险基金各帐户不付出超过标准准的医疗费。第半百条取得资历证书的医疗机构该当发布医疗保险医疗管理办法、办事轨制和收费标准。第六章医疗保险机构第半百一条省人事劳动行政主管部分是海南经济特区城镇从业人员医疗保险的行政主管机关。省社会保障机构是实施海南经济特区城镇从业人员医疗保险业务的机构。市、县、自治县人事劳动行政主管部分是本行政地区范围内城镇从业人员医疗保险的行政主管机关。市、县、自治县社会保障机构经办本行政地区范围内城镇从业人员医疗保险业务。第半百二条各级卫生行政主管部分该当加强对医疗机构和药品供应机构的管理和监督，协助社会保障机构开展医疗保险工作。第半百三条社会保障机构有权审核核查用人单位的从业花名册、关饷发放表、财务会计帐册等有关资料及个人医疗帐户。第半百四条社会保障机构有权检查承担医疗保险医疗服务业务的医疗机构诊断、检查、xx历程中执行医疗保险法例的环境，审验医疗保险医疗xx、诊治陈诉单、病案、费用收条等有关资料。必要时，可以请求卫生行政主管部分、物价管理部分等予以协助。第半百五条社会保障机构医疗保险管理费的提出取得：本条例实施的{dy}年度为当年度征缴的医疗保险费总数的3%；本条例实施的第二年度为当年度征缴的医疗保险费总数的2.5%；本条例实施的第三年度起为当年度征缴的医疗保险费总数的2%。社会保障机构创办医疗保险业务所需特殊设施的费用，由当地群众当局专项解决。第半百六条成立省医疗保险基金监事会，卖力核定医疗保险基金年度预算、决算，对医疗保险基金的征缴、管理和付出举行监督。监事会由当局或者其指定部分、用人单位和工会三方代表组成，可以礼聘专家代表。监事会勾当方式由章程划定。监事会章程必须报省群众当局批准。第七章法律责任第半百七条用人单位或者从业人员拒缴、拖欠或者少缴医疗保险费的，社会保障机构该当用通知布告或者其他文字表达形式发出缴费通知书，通知布告或者通知书发出之日起满30日，即视为送达。被送达单位或者从业人员在通知布告或者通知书送达之日起10日内必须按照通知书要求缴纳医疗保险费及利息，并按日加收欠缴额2‰的滞纳金。逾期仍未如数缴纳的，处以欠缴额20%的罚款。滞纳金和罚款并入医疗保险基金。第半百八条社会保障机构背反本条例有下面所开列举动之一的，由医疗保险行政主管部分责令其改正，并对卖力人、直接责任人别离究查行政责任；构成犯罪的，由司法机关依法究查刑事责任：(一)未按划定将医疗保险费转入个人帐户、共济帐户的；(二)贪污、挪用医疗保险基金的；(三)背反医疗保险基金守值增值划定，造成基金损掉的；(四)擅自提高管理费比例的；(五)擅自减、免或者增加用人单位和从业人员该当缴纳医疗保险费的；(六)擅自更改医疗保险待遇的；(七)徇私舞弊，索贿纳贿的。第半百九条单位、个人冒名领取医疗费或者医务人员故意给冒名顶替者开xx、诊治的，社会保障机构该当如数追回已付出的医疗费，并处以责任人冒名领取金额2倍的罚款；构成犯罪的，由司法机关依法究查刑事责任。第六十条当事人对处罚决议不服的，可以自接处处罚决议书之日起15日内，向作出处罚决议机关的上一级机关申请复议；对复议决议不服的，可以自接到复议决议书之日起15日内向群众法院提告状讼。当事人也可以自接处处罚决议书之日起15日内，直接向群众法院提告状讼。当事人逾期不申请复议、也不提告状讼，又不履行处罚决议的，作出处罚决议的机关可以申请群众法院强制执行。第八章附则第六十一条本条例所称"从业人员"是指领取一个月以上关饷收益的社会劳动者和经营者。第六十二条省群众当局可以根据本条例拟定实施细则。第六十三条本条例自觉布之日起颁行。本条例实施前拟定的有关医疗保险和医疗管理的划定同本条例相抵触的，以本条例为准。 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