中国实用妇科与产科杂志2010年1月第26卷第1期

文章编号:1005-2216(2010)01-0009-05
作者单位:解放军总医院妇产科,北京100853
电子信箱:yqyao@126·com
机器人妇科手术临床应用现状和发展前景
姚元庆,李秀丽
摘要:近年来,随着机器人手术在外科领域的迅猛
发展,机器人手术系统在妇科手术中也逐步得到
推广,开始应用于妇科良性疾病的全子宫切除术、
子宫肌瘤剔除术、输卵管再通术、盆底手术等,并
进一步拓展到妇科恶性肿瘤的手术中,宫颈癌的
广泛性全子宫切除+盆腔淋巴清扫术、子宫内膜
癌和卵巢癌的分期手术等均采用机器人手术系统
完成。机器人妇科手术的临床应用显示出了良好
的应用前景,使妇科微创手术进入了一个新的发
展阶段。
关键词:机器人手术;妇科;微创手术
中图分类号:R71　　文献标志码:C
Abstract:Roboticsurgerysystemgraduallyapplied
ingynecologicaloperationwiththeswiftdevelopment
ofroboticsurgery.Hysterectomy,myomectomy,pel-
vicreconstructivesurgeryandtubalreanastomosisfor
benigngynecologicaldiseasewereperformedwithro-
boticsurgerysystem.Gynecologicalmalignancies
suchascervicalcancer,endometrialcancer,ando-
variancancerwereunderwentradicalhysterectomy,
andpelviclymphadenectomyorstagingprocedure
withroboticapproach.Therobotingynecologydis-
playsaprospectiveapplication.Minimallyinvasive
surgeryingynecologyentersundergoesanewstageof
development.
Keywords:roboticsurgery;gynecology;minimallyin-
vasivesurgery
　　手术是xx的手段,同时又带来新的创伤。提高xx
效果,降低手术创伤,加快手术后恢复,保留生理功能,个体
化手术是当代妇科手术的发展趋势和目标。20世纪90年
代以来,腹腔镜技术在妇科手术中的广泛应用、经xx手术
技术的发展和适应证拓展、各种新型电外科器械和手术材
料的应用将妇科微创手术推进到了一个新的水平。近年
来,机器人手术系统开始逐步应用于妇科手术,并迅猛发
展。这一崭新的技术融合了远程控制、计算机三维图像处
理、仿生学和人体工程学技术等创新科技,使得妇科微创手术进入了一个新的发展时代,机器人手术(roboticsurgery)将成为新一代的妇科微创手术。
1　机器人手术的发展历史和现状
20世纪80年代,几种机器人开始应用于外科手术,这
些机器人只能根据预先设计好的程序完成手术操作,可以
称为{dy}代手术机器人。90年代,名为AESOP的机器人
开始应用于临床。这是一种由手术医生通过声音或脚踏控
制的操作腔镜的机械臂,用以代替手术助手操作腔镜,显示
了机器人具有节省人力的作用。这一系统是第二代手术机
器人。1998年,宙斯(Zeus)手术机器人系统将远程控制的
概念应用于机器人手术系统的设计,成为第三代手术机器
人。采用这一系统进行手术时,手术医生坐在操作平台,控
制手术床旁的机械臂,通过机械臂上的腔镜器械完成手术。
手术过程中,医生和病人并无直接接触,保持一定的距离。
可以是在同一手术室内几米距离,也可以远隔几千公里。
这就是远程控制理论的实际应用。2001年,Marescaux
等[1]采用宙斯机器人手术系统完成了世界上首例跨大西
洋远程手术。患者是1例68岁女性胆囊炎患者。主刀医
生坐在美国纽约的操作平台前,通过高速互联网(法国电
话公司服务)操纵距离超过14000公里外的法国斯特拉斯
堡(Srasbourg)手术室的机器人机械臂,顺利完成了胆囊切
除术,手术历时54min。
目前,在临床上广泛应用的机器人手术系统是达芬奇
(daVinci)机器人手术系统。这一系统由宙斯系统发展而
来,是目前临床上惟一通过美国食品和药品管理局批准的
机器人手术系统。1999年,Loulmet等报道了1例采用达芬
奇机器人手术系统完成的冠状动脉搭桥手术。机器人手术
系统在妇科手术中的应用已经有10年的历史,近年来发展
迅猛。1998年,Mettler等采用AESOP的机器人手术系统
完成妇科手术,这是{sg}机器人妇科手术的临床报道。此
后,宙斯系统被应用于输卵管再通术,获得了满意的临床效
果。目前,达芬奇机器人手术系统已被应用于子宫切除术、
子宫肌瘤剔除术、盆底手术、广泛性全子宫切除术和盆腹腔
淋巴清扫术等。
2　达芬奇机器人手术系统的构成和使用
达芬奇机器人手术系统由3部分组成。{dy}部分是操
作平台(surgeonconsole),医生坐在这一平台,通过手柄
(mastercontrol)控制机器人腔镜臂和手术器械臂。所采用
的电脑控制系统,可以过滤人手的抖动。第二部分是达芬
奇手术机械臂系统(patientsidecart),由3~4个机械臂组
成。其中1个机械臂装有三维、高分辨率的立体腔镜。另
外2~3个机械臂安装EndoWrist腔镜手术器械。这一器械
模仿人的手腕动作,可以完成7个自由度的动作,而普通腔
镜器械在手术医生的操作下,只能完成4个自由度的动作。
第三个部分是InSitevision图像处理系统。这一系统通过
对12mm的腔镜提供的图像进行处理,获得放大10~15倍的高分辨率的三维图像。
进行妇科手术时,患者截石位,机械臂系统置于患者两
腿间,操作平台和图像处理系统分别置于手术床两侧。手
术者坐在操作平台。在患者腹部置5个套管针。通常在脐
上3cm、中线旁开3cm置12mm直径套管针,与腔镜臂连
接,安装腔镜。由此向下15°,距离8~10cm,左右各置8
mm直径套管针,分别与器械臂连接,左臂安装双极电凝
钳,右臂安装单极电剪。缝合时,两个臂均安装针持。另在
12mm套管针左上15°,距离8~10cm,置5mm直径套管
针。在髂前上嵴旁开3cm处置10mm直径套管针。5mm
和10mm套管针分置入普通腔镜器械,由手术助手操纵,
完成暴露视野、吸引等协助动作。
3　机器人手术系统在妇科良性疾病手术中的应用
3·1　子宫切除术　2002年,Diaz-Arrastia等[2]首次报道机
器人辅助子宫切除术,共完成11例手术。术者采用机器人
手术系统完成输卵管、卵巢固有韧带等的切除,其它手术步
骤则经xx完成。手术时间270~600min,出血量为50~
1500mL。这一报告显示机器人手术系统可以应用于子宫
切除手术。2005年,Beste等[3]报道在2001年11月到
2002年12月间完成了10例机器人全子宫切除术。作者采
用达芬奇机器人手术系统完成全子宫切除、xx残端缝合
等所有步骤。这是{dy}个机器人腹腔镜全子宫切除术的临
床报道,手术时间为148~277min,出血量为25~350mL。
2009年,Boggess等[4]报道了2005年5月至2008年5月完
成的152例机器人全子宫切除术,手术时间平均为
122·9min,出血量为79·0mL,平均住院时间为1d。这是目
前{zd0}的病例报告,与以往的临床资料比较,Boggess等的
手术时间较短,出血量较少,显示手术水平在完成一定量的
临床病例后能有较大提高。
目前,机器人全子宫切除术与腹腔镜全子宫切除术临
床疗效的比较成为研究的xx点。Payne等[5]回顾性比较
分析了100例腹腔镜子宫切除术和100例机器人腹腔镜子
宫切除术。机器人手术平均时间比腹腔镜手术长。但是,
如果将100例腹腔镜平均手术时间与{zh1}25例机器人手
术比较,前者较后者时间长。腹腔镜手术的平均出血量是
机器人手术的2倍。机器人手术平均住院时间较腹腔镜手
术短。腹腔镜手术的中转开腹率高于机器人手术。这一比
较研究显示机器人手术与常规腹腔镜手术比较具有优点。
但是,也有临床研究显示机器人全子宫切除术与腹腔镜手
术比较,手术出血量和住院时间未见差异[6]。因此,仍然
需要多中心、前瞻性、随机对照和大样本的研究比较机器人
和腹腔镜子宫切除术的效果。
3·2　子宫肌瘤剔除术　子宫肌瘤剔除术需要有良好的缝
合技术,掌握腹腔镜下的子宫肌瘤剔除术有较长的学习曲
线期。机器人手术系统所拥有的特点,使机器人子宫肌瘤
剔除术很快应用于临床。2007年,Bocca等[7]报道首例机
器人子宫肌瘤剔除术后成功妊娠并足月分娩的病例。

Advincula等[8]采用回顾性病例配对方法,比较研究了
机器人子宫肌瘤剔除术和开腹子宫肌瘤剔除术的效果。机
器人手术的时间较长,出血量较少,手术住院时间较短,并
发症较少。这一比较研究显示机器人子宫肌瘤剔除术与开
腹手术比较具有手术xxx等优点。但是,机器人子宫肌
瘤剔除术与腹腔镜子宫肌瘤剔除术比较,相关的临床疗效
并无差异。2009年,Bedient等[9]比较了40例机器人子宫
肌瘤剔除术和41例腹腔镜子宫肌瘤剔除术,同样没有发现
手术时间、出血量、住院时间的差异。必须指出的是,目前
机器人手术开展的时间短、所积累的病例较少,而子宫肌瘤
剔除术疗效受到肌瘤位置、大小、个数、手术技巧等多方面
的影响,更重要的是术后妊娠情况及结局等长期疗效的观
察,使得机器人手术与腹腔镜手术的进一步比较研究非常
困难。
3·3　输卵管再通术　输卵管再通术后的妊娠成功率依赖
手术中的良好视野和精细缝合。机器人手术系统的三维、
放大的视野及器械的活动度,为这一手术提供了良好的技
术平台。2000年,Falcone等[10]采用宙斯机器人手术系统
为曾行输卵管结扎术的10例病人行输卵管再通术。作者
将输卵管分两层吻合,每层用8-0号合成线缝合4针。术
中通液,所有输卵管均通畅。术后6周行子宫输卵管造影,
89%(17/19)条输卵管通畅。共有6例妊娠。
Rodgers等[11]比较了26例机器人输卵管再通术与41
例开腹输卵管再通术。机器人手术平均时间较开腹手术时
间长。输卵管通畅率、妊娠率、宫外孕发生率均无差异。但
是,机器人手术的费用较高。DhariaPatel等[12]也比较了机
器人输卵管再通术与开腹输卵管再通术。发现机器人手术
时间较开腹手术长,但术后住院时间和恢复正常工作时间
较短。宫外孕和自然流产在机器人手术组较多。目前,仍
然没有机器人输卵管再通术与腹腔镜输卵管再通术的比较
研究。
3·4　妇科盆底手术　2006年,Elliott等[13]首次报道机器
人骶骨xx固定术,采用达芬奇机器人手术系统完成了30
例子宫切除术后xx穹窿膨出患者的骶骨xx固定术,经
过平均24个月的随访,均达到满意效果。2007年,Danesh-
gari等[14]报道15例机器人xx/子宫骶骨固定术,采用
POP-Q(pelvicorganprolapsequantificationscale,POP-Q)评
估手术效果,发现术后所有患者的xx膨出均有明显改善。
3·5　其他手术　目前,机器人手术系统还被应用于附件切
除术、膀胱xx瘘修补术、子宫颈环扎术以及重度子宫内膜
异位症患者的直肠壁病灶结节切除、部分膀胱切除、输尿管
膀胱再植等手术。这些临床病例报道显示了机器人手术系
统在妇科手术领域的广泛应用。
4　机器人手术系统在妇科恶性肿瘤中的应用
4·1　机器人手术系统在宫颈癌手术中的应用　广泛性全
子宫切除术+盆腔淋巴清扫术是xxⅠa2~Ⅱa期子宫颈
癌的常规方法。Sert等[15]报道世界首例机器人

广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴清扫术。随后,他们进一步报道15
例机器人广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴清扫术,平均手
术时间为241min,平均出血量71mL,平均住院天数为4d。
2008年,Fanning等[16]报道20例机器人广泛性全子宫切
除术。平均手术时间为6·5h(3·5~8·5h),失血量300mL
(100~475mL),清扫淋巴结数平均为18个(15~35个)。
2009年,美国5个妇科中心联合报道42例宫颈癌的机器
人广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴清扫术[17]。平均手术
时间为215min,平均出血量为50mL,平均清扫盆腔淋巴
结数为25个。这些病例报告初步显示了机器人手术系统
在子宫颈癌手术中的成功应用。
必须进一步了解的是,与开腹手术和腹腔镜手术比较,
机器人宫颈癌手术是否有优势。目前,共有5个比较机器
人广泛性全子宫切除术与开腹手术比较的研究发表。这些
研究均是回顾性的比较研究,累计报道了157例宫颈癌的
机器人广泛性全子宫切除术和156例开腹手术,所有5个
研究均显示机器人手术的时间较长,但出血量较少,清扫的
淋巴结数较多或无差异,住院时间较短[18-19]。机器人宫颈
癌广泛性全子宫切除术与腹腔镜手术的比较研究的结果则
存在差异。但是,Nezhat等[20]比较了13例机器人宫颈癌
广泛性全子宫切除术和30例腹腔镜手术,发现上述指标均
无差异。目前,无论是机器人宫颈癌手术与开腹手术或是
与腹腔镜手术的比较,报告的病例数少,都是回顾性的病例
对照,所观察的也只是短期疗效指标。因此,还需要多中
心、前瞻性、大样本、随机对照的比较研究和长期疗效的随
访观察。
机器人手术系统还在宫颈癌的腹主动脉旁淋巴清扫
术、保留生育功能的宫颈广泛切除术、xx残端癌的广泛切
除术中得到了成功应用。
4·2　机器人手术系统在子宫内膜癌手术中的应用　子宫
内膜癌的分期手术包括了筋膜外或广泛性全子宫切除+盆
腔淋巴清扫术或(和)腹主动脉旁淋巴清扫术。机器人手
术系统在子宫内膜癌分期手术中也得到了应用,已有多个
相关的病例研究发表。2008年,Seamon等[21]报道105个
机器人子宫内膜癌分期手术,13个转开腹,平均手术时间
为242min,平均出血量为99mL,平均盆腔淋巴结清扫数为
21个,腹主动脉旁淋巴结清扫数为9个,平均住院天数为
1d。Lowe等[22]报道2003年4月至2009年1月期间多中
心的405例机器人子宫内膜癌分期手术,平均手术时间
170·5min,平均出血量87·5mL,平均淋巴结清扫数15·5
个,平均住院日1·8d。还有多个研究比较了机器人子宫内
膜癌分期手术与开腹和腹腔镜手术,结果显示机器人手术
的出血量少、淋巴清扫数目多或相当、并发症少、转开腹率
低、住院时间短。机器人手术时间较开腹手术时间长,但短
于腹腔镜手术或无差异。
子宫内膜癌患者多合并肥胖,为手术带来困难。机器
人手术系统在肥胖患者的子宫内膜癌分期手术中也得到了
成功应用。Gehrig等[23]报道49例患者体重指数超过30的机器

人子宫内膜癌分期手术,所有病例均顺利完成手术。
并且与腹腔镜手术比较,机器人手术在手术时间、出血量、
淋巴结清扫数等主要数据上均优于腹腔镜手术。
4·3　机器人手术系统在卵巢癌手术中的应用　美国Mayo
医学中心在2006年1月至2008年2月完成了21例机器
人卵巢癌手术[24]。其中包括12例首次分期手术、4例辅助
化疗后的分期手术、5例再次分期手术。机器人手术系统
除了能够完成全子宫切除术、盆腔淋巴清扫术和大网膜切
除术外,还完成了乙状结肠切除术、小肠切除术、横膈切除
术和肝转移瘤切除术。手术时间103~454min,出血量不
超过300mL。这是机器人手术系统在卵巢癌手术中应用
的初步尝试。
5　解放军总医院机器人妇科手术的初步经验
解放军总医院妇产科在2008年12月24日开展了中
国大陆地区首例机器人妇科手术,该例手术为机器人辅助
阴式子宫切除术+左附件切除术,患者诊断为子宫腺肌病
和左侧卵巢囊肿,子宫如孕8周大小,采用达芬奇手术系
统,在腹腔镜下完成圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带切断及
左侧附件切除,子宫膀胱反折腹膜切开,膀胱下推分离。然
后,经xx完成骶主韧带切断和xx残断缝合。手术历时
70min,出血量200mL。2008年12月26日顺利完成了第2
例机器人辅助的阴式子宫切除术。
2008年12月31日,我们完成了中国大陆地区首例机
器人广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴清扫术。患者35岁,
诊断为子宫颈癌Ⅰb期。采用达芬奇手术系统,在腹腔镜
下完成了双侧髂总、髂内外、腹股沟、闭孔淋巴清扫,圆韧
带、输卵管、卵巢固有韧带切断,子宫动脉高位结扎,骶主韧
带切断,输尿管隧道打开,输尿管、膀胱和直肠分离,xx旁
组织切断。从xx完成xx切断和残端缝合。目前,我们
共完成5例机器人广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴清扫
术。全部顺利完成手术,无中转开腹,无术中或术后并发症
出现。手术时间平均为286min;术中出血量平均为390
mL。术后{zg}体温均未超过37·5℃,术后36h均排气。
术后住院时间平均为11·4d。5例患者的病理检查结果均
为鳞状细胞癌,xx残端和宫旁切缘均无残留病灶。盆腔
淋巴结切除数分别为14、22、16、21和18个,平均为18·2
个,淋巴结无转移。
6　机器人妇科手术的优势、局限和展望
手术的微创化,个体化,更加重视功能的保存和生活质
量的提高是目前手术xx的发展方向和目标。机器人手术
系统的出现和广泛的临床应用为微创手术带来了革命性的
变革。其主要的优点:{dy},是外科医生手术视野的极大改
进。以往的开腹手术,缺乏视野放大,在完成精细操作时,
需要放大镜或显微镜;而腹腔镜虽然能够将术野放大,但只
能提供二维图像。达芬奇机器人手术系统提供了高分辨率
的三维立体视觉,使外科医生的视野有了深度和距离,

提高了辨别能力和精度,使术者具有开腹手术的视野。而放大
10~15倍的图像,使术者又具有显微手术的视野。第二,
机器人手术系统配备的EndoWrist腹腔镜器械模仿人手腕
动作,具有7个自由度的活动范围,超过了人的手腕动作范
围,更超过了普通腔镜的4个自由度动作,能够xx完成切
割、分离、缝合和打结等手术步骤,特别是在深窄的空间中
能xx的完成复杂操作。第三,由电脑控制的手术系统可
以过滤人手的抖动,控制力超过人手。第四,外科医生坐在
控制平台上进行操作,能比较好的节省体力。第五,初步的
研究显示,相对于腹腔镜手术,机器人手术的学习曲线相对
较短。没有腹腔手术经验的医师,也能够较快掌握机器人
手术。上述优点使机器人手术系统同时结合了开腹手术、
腹腔镜手术、显微手术的优点,增加了手术xx度,减少了
损伤,术后恢复加快。
机器人手术系统的优势使机器人手术在外科领域迅速
而广泛应用。但是我们也必须认识到,机器人手术系统只
是外科医生强化手术操作的工具,不可能代替外科医生的
人体解剖知识、手术技巧、实践经验。机器人系统本身仍然
存在一些局限性。{dy},机器人手术系统没有对组织的触
觉。第二,相对普通腹腔镜器械所具有的各类电外科和超
声器械,机器人手术器械仍然较单一,功能也有待改善。第
三,机器人手术系统仍较庞大,需要进一步的小型化。第
四,机器人手术系统的费用较开腹手术和腹腔镜手术高。
这些局限性使机器人手术系统的进一步推广和应用受到挑
战。2008年,美国微创机器人协会和美国胃肠内镜协会联
合发表了专家共识,认为今后机器人手术要在四个方面上
进一步完善和发展:(1)手术技能培训和资格认证。(2)临
床应用范围的选择和拓展。(3)机器人手术风险评估和费
用分析。(4)机器人手术的研究[25]。机器人手术系统在妇
科手术中的应用同样需要更多中心的采用,更多病例的积
累,更长时间的病例随访,特别是大样本、多中心、前瞻性、
随机对照的研究。我们认为,机器人手术将首先在广泛性
全子宫切除术、盆腹腔淋巴清扫术、子宫肌瘤剔除术和输卵
管再通术等需要xx分离和缝合技术的手术中显示出优
势。我们相信,机器人妇科手术将成为新一代的妇科微创
手术。
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