(自求恩医科大学乐杰)第八章正常产褥
从始盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复或接近正常未孕状态所需的一段时期，称产褥期(p~eqJenum)，一般规定为6周。
{dy}节产褥期母体变化一、生殖系统的变化
(一)子富
1．子宫复旧 胎盘娩出后的子宫逐渐恢复至未孕状态的过程称子宫复旧(involution 0f
ukrIIe)．主要表现为官体肌纤维缩复和宫内膜再生。
(1)官体肌纤维缩复：子宫复旧不是肌细胞数目减少，而是肌细胞缩小，表现为肌细胞胞浆蛋白质被分解排出，胞浆减少。裂解的蛋白及代谢产物通过肾排出体外。随着肌纤维不断缩复，宫体逐渐缩小，于产后l周子宫缩小至约妊娠12周大小，在耻骨联合上方可扪及。于产后10日子宫降至骨盆腔内．腹部检查扪不到官底．直至产后6周．子宫恢复到正常非孕期大小。子宫重量也逐渐减少．分娩结束时约为1000g，产后l周时约为500g，产后2周时约为300g，直至产后6周为50—6啦，较非孕期子宫稍大。
(2)宫内膜再生：胎盘从蜕膜海绵层分离排出后，胎盘附着面立即缩小至手掌大，面积仅为原来一半，导致开放的螺旋动脉和静脉窦压缩变窄，在正常凝血功能影响下形成血栓．出血逐渐减少直至停止。其后创面表层坏死脱落，随恶露白xx排出。残存的子宫内膜基底层逐渐再生新的功能层，整个子宫的新生内膜缓慢修复．约于产后第3周。除胎盘附着部位外，宫腔表面均由新生内膜修复。胎盘附着部位全部修复需至产后6周时，若在此期间胎盘附着面因复旧不良出现血栓脱落，可引起晚期产后出血。
2．宫颈胎盘娩出后的宫颈松软、壁薄皱起，宫颈外口呈环状如袖口。于产后2—3日，宫日仍可通过2指。宫颈外形(产后1周)及宫颈内口(产后10日)恢复至未孕状态，产后4周时宫颈xx恢复至正常形态，仅因宫颈外口分娩时发生轻度裂伤，因多在宫颈3点及9点处，使初产妇的宫颈外口由产前圆形(未产型)，变为产后“一”字型横裂(已产型)。
(二1明道
分娩后xx腔扩大，xx壁松弛及肌张力低，xx粘膜皱襞因过度伸展而减少甚至消失。于产褥期xx腔逐渐缩小，xx壁肌张力逐渐恢复，约在产后3周重新出现粘膜皱襞，但xx于产褥期结束时尚不能xx恢复至未孕时的紧张度。
～97—
I三)外阴
分娩后的外阴轻度水肿，于产后2—3日内自行消退。会阴部若有轻度撕裂或会阴切口缝台后，均能在3—5日内愈合。处女膜在分娩时撕裂形成残缺痕迹称处女膜痕。
(四)盆底组织
盆底肌及其筋膜，因分娩过度扩张使弹性减弱，且常伴有肌纤维部分断裂。若能于产褥期坚持作产后健身操，盆底肌有可能恢复至接近未孕状态，否则极少能恢复原状。若盆底肌及其筋膜发生严重断裂造成骨盆底松弛，加之于产褥期过早参加重体力劳动，可导致xx壁膨出，甚至子宫脱垂。二、乳房的变化
乳房的主要变化是泌乳。产后乳腺分泌乳汁的神经体液调节复杂：随着胎盘剥离排出，产妇血中胎盘生乳素、雌xx、孕xx水平急剧下降，胎盘生乳素在6小时内消失，孕xx在几日后下降，雌xx则在产后5—6日内下降至基线。雌xx有增加垂体催乳xx对乳腺的发育作用，但又有抑制乳汁分泌、对抗垂体催乳xx的作用，产后呈低雌xx、高催乳xx水平，乳计开始分泌。尽管垂体催乳xx是泌乳的基础，但以后乳汁分泌很大程度依赖哺乳时的吸吮刺激。当新生儿在生后半小时内吸吮乳头时，由乳头传来的感觉信号，经传人神经纤维抵达下丘脑，可能通过抑制下丘脑多巴胺及其他催乳xx抑制因子，致使垂体催乳xx呈脉冲式释放．促进乳汁分泌。吸吮动作能反射性地引起神经垂体释放缩宫素。缩宫素使乳腺腺泡周围的肌上皮细胞收缩，增加乳腺管内压喷出乳汁，表明吸吮喷乳是保持乳腺不断泌乳的关键，不断排空乳房，也是维持乳汁分泌的一个重要条件。此外．乳汁分泌还与产妇营养、睡眠、情绪和健康状况密切相关。可见保证产妇休息、睡眠和饮食，避免精神刺激至关重要。
一当胎盘娩出，产妇便进入以自身乳汁哺育要儿的哺乳期。哺乳有利于生殖器官及有关器官组织更快得以恢复。近年我国大力提倡母婴同室及母乳喂养，对母儿均有益处。初乳(“~losmun)是指产后7日内分泌的乳汁，因含弘胡萝h索，呈淡黄色，含较多有形物质，故质稠，产后3日内乳房中乳汁尚未充盈之前，每次哺乳可吸出初乳2—20M。初乳中含蛋白质较成熟乳多，尤其是分泌型I小(SIvA)。脂肪和乳糖含量较成熟乳少，极易消化．是新生儿早期理想的xx食物。产后7一14日分泌的乳汁为过渡乳，蛋白质含量逐渐减少。脂防和乳糖含量逐渐增多。产后14日以后分泌的乳汁为成熟乳，呈白色，蛋白质约占2％一3％，脂肪约占4％，糖类约占8％～9％，无机盐约占O．4％一0．5％，还有维生素等。初乳及成熟乳均含有大量免疫抗体。例如s姊～经新生儿摄人后．在胃肠道内不受胃酸及消化酶所破坏，大部分牯附于胃肠道粘膜，故母乳喂养的新生儿患肠道感染者甚少。由于多数xx可经母血渗人乳汁中，故产妇于哺乳期用药时，应考虑xx对新生儿有无不良影响。
一98—第二节产褥期临床表现
l体温、脉搏、呼吸、血压产后的体温多数在正常范围内。若产程延长致过度疲劳时，体温可在产后最初24小时内略升高，一般不超过38。c。不哺乳者于产后3—4日因乳房血管、淋巴管极度充盈也可发热，体温达38．5℃，一般仅持续数小时，最多不超过12小时，体温即下降，不属病态。产后的脉搏略缓慢，每分钟约为60—70次，与子宫胎盘循环停止及卧床休息等因素有关，约于产后l周恢复正常，不属病态。产后腹压降低，膈肌下降，由妊娠期的胸式呼吸变为胸腹式呼吸，使呼吸深慢，每分钟14—16次。血压于产褥期平稳，变化不太。妊高征产妇的血压于产后降低明显。
2子宫复旧胎盘娩出后，子宫圆而硬，宫底在脐下一指。产后第1日因宫颈外口升至坐骨棘水平，致使宫底稍上升平脐，以后每日下降l～20n·，至产后lO日子宫降入骨盆腔内，此时腹部检查于耻骨联合上方扪不到宫底。
3产后宫缩痛在产褥早期因宫缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛称产后宫缩痛(’afte卜palns)。子宫在疼痛时呈强直性收缩，于产后l～2日出现，持续2～3日自然消失。多见于经产妇。哺乳时反射性缩宫素分泌增多使疼痛加重。
4褥汗产褥早期，皮肤排泄功能旺盛．排出大量汗液，以夜间睡眠和初醒时更明显．不属病态，于产后l周内自行好转。
5恶露产后随子宫蜕膜(特别是胎盘附着处蜕膜)的脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经xx排出，称恶露(1础{a)。恶露分为：
(1)血性恶露(10ehia"abra)：色鲜红，舍大量血液得名。量多，有时有小血块，有少量胎膜及坏死蜕膜组织。
(2)浆液恶露(1础h
sevosa)：色淡红，似浆液得名。含少量血液，但有较多的坏死蜕膜组织、宫颈牯液、xx排液，且有xx。
(3)白色恶露(10ct阻alba)：牯稠，色泽较白得名。古大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及xx等。
正常恶露有血腥味，但无臭味，持续4—6周，总量为250—500ml，个体差异较大。血性恶露约持续3日，逐渐转为浆液恶露，约2周后变为白色恶露，约持续3周干净。上述变化是子宫出血量逐渐减少的结果。若子宫复旧不全(sabimrolution)或宫腔内残留胎盘、多量胎膜或合并感染时，恶露量增多，血性恶露持续时间延长并有臭味。
第三节产褥期处理
产褥期母体各系统变化很大，虽属生理范畴，但子宫内有较大创面，乳腺分泌功能旺盛，容易发生感染和其他病理情况．及时发现异常并进行处理非常重要。
1产后2小时内的处理产后2小时内极易发生严重并发症，故应在产室严密地观察产妇．处理好此期非常重要。除协助产妇首次哺乳外，不断观察xx流血一100～量，{zh0}用弯盘放于产妇臀下收集，并注意子宫收缩、宫底高度、膀胱充盈否等，并应测量血压、脉搏。若发现子宫收缩乏力，应xx子宫并肌注子宫收缩剂(麦角新碱或缩官素)。若xx流血量虽不多，但子宫收缩不良、宫底上升者，提示宫腔内有积血．应挤压官底排出积血．并给予子宫收缩剂。若产妇自觉肛门坠胀，多有xx后壁血肿，应行肛查确诊后给予及时处理。若产后2小时一切正常，将产妇连同新生儿送回病室，仍需勤巡视。
2．饮食产后1小时可让产妇进流食或清淡半流食，以后可进普通饮食。食物应富有营养、足够热量和水分。若哺乳，应多进蛋白质和多吃汤汁食物．并适当补充维生素和铁剂。
3．警惕产后尿潴留产后尿量明显增多，应鼓励产妇尽早自解小便。产后4小时即应让产妇排尿。若排尿困难，应解除怕排尿引起疼痛的顾虑，鼓励产妇坐起排尿．用热水熏洗外阴，用温开水冲洗尿道外口周围诱导排尿。下腹部正中放置热水袋，刺激膀胱肌收缩，也可针刺关元、气海、三阴交、阴陵泉等穴位。用强刺激手法．或肌注甲硫酸新斯的明Img或加兰他敏注射液2
5rag，兴奋膀胱逼尿肌促其排尿。若使用上述方法均无效时应予导屎，必要时留置导尿管1—2日，并给予xxx预防感染。
4．重视xx产后因卧床休息、食物中缺乏纤维紊以及肠蠕动减弱，常发生xx。应多吃蔬菜及早日下床活动。若发生xx，应口服缓谣剂、开塞露塞肛或肥皂水灌肠。
5．观察子宫复旧及恶露每日应在同一时间手测宫底高度，以了解子宫逐日复旧过程。测量前应嘱产妇排尿，并先xx子宫使其收缩后，再测耻骨联合上缘至官底的距离。产后宫缩痛严重者，可针刺中极、关元、三阴交、足三里等穴位，用弱刺激手法．也可用山楂IGOg．水煎加糖服，或定时服用索密痛片(Somit~m)。
每日应观察恶露数量、颜色及气味。若子宫复旧不全，恶露增多、色红且持续时间延长时，应及早给予子宫收缩剂。若合并感染．恶露有腐臭味且有子宫压痛，应给予xxx控制感染。
6会阴处理用2％d笨扎漠铵液探洗外阴，每日2—3次，平时应尽量保持会阴部清洁及干燥。会阴部有水肿者，可用50％硫酸镁液湿热敷，产后24小时后可用红外线照射外阴。会阴部有缝线者，应每日检查伤口周围有无xx、硬结及分泌物。于产后3。5日拆线。若伤口感染，应提前拆线引流或行扩刨处理，并定时换药。
7乳房护理推荐母乳喂养。必须正确指导哺乳。于产后半小时内开始哺乳，此时乳房内乳量虽少，通过新生儿吸吮动作刺激泌乳。废弃定时哺乳，推荐按需哺乳．生后24小时内，每l～3小时哺乳一次。生后2—7日内是母体泌乳过程，哺乳次数应频繁些，母体下奶后一昼夜应哺乳8—12次。最初哺乳时间只需3—5分钟．以后逐渐延长至15。20分钟。让新生儿吸空一侧乳房后，再吸吮另侧乳房。{dy}次哺乳前，应将乳房、乳头用温肥皂水及温开水洗净。以后每次哺乳前均用温
一10l一开水擦洗乳房及乳头。母亲要洗手。哺乳时，母亲及新生儿均应选择{zss}位置，需将乳头和大部分乳晕含在新生儿口中，用一手扶托并挤压乳房，协助乳汁外溢，防止乳房堵住新生儿鼻孔。每次哺乳后，应将新生儿抱起轻拍背部1～2分钟，排出胃内空气以防吐奶。哺乳期以10个月至1年为宜。乳汁确实不足时，应及时补充按比例稀释的牛奶。哺乳开始后，遇以下情况应分别处理：
(1】乳胀：若发生乳房胀痛，多因乳腺管不通致使乳房形成硬结，可口服维生素氏或散结通乳中药，常用方剂为柴胡(炒)、当归、王不留行、木通、漏芦各15鼾水煎服。同时用凉毛巾湿冷敷配以揉乳房，促使乳汁畅流。
(2)催乳：若出现乳计不足，除指导哺乳方{去、按时哺乳并将乳汁吸尽、适当调节饮食外，可选用下述方法催乳：①针刺膻中、合谷、外关、少泽等穴位，用强刺激手法；气血虚弱者取足三里穴，用弱刺激手法，或用耳针取乳腺、胸、内分泌、皮质下等穴位，每日一次；②服用中药：肝郁气滞型选用下乳涌泉散(当归、川芎、花粉、白芍、生地、柴胡、青皮、漏芦、桔梗、木通、白芷、山甲、甘草、王不留行)加减：气血虚弱型选用通乳丹(人参、黄芪、当归、麦冬、木通、桔梗)加减，纱布包好．用猪蹄2只炖烂吃内喝汤。此外．也可用成药催乳饮催乳。
(3)退奶：产妇因病不能哺乳，应尽早退奶。退奶方法有：①溴隐亭0
25衅，每日2次，早晚与食物共服，连续用药14日，对已有大量乳汁分泌而需停止哺乳者，效果满意。停药后偶有少量乳汁分泌2—3日，以同样剂量继续服用数日即可停止。②大剂量雌xx抑制垂体催乳xx的分泌而退奶，但必须在分娩后24小时内尽早开始服用，常用己烯雕酚5唱，每日3次，连服3日，以后每日服5嘲，再服3日，其后每日服2lIIg，再服3日，同时紧束双乳．少进汤类，用药期间不可挤乳；◎生麦芽60—90g，水煎当茶饮，每日一剂，连服3—5日；④针刺足临泣、悬钟等穴位，两侧交替，每日一次，用弱刺激手法，7次为一疗程；⑤芒硝2鼽分装两纱布袋内，敷于两乳房并包扎，湿硬时更换。
(4)乳头皲裂：初产妇或哺乳方法不当，容易发生乳头皲裂，轻者可继续哺乳，每次哺乳后应在皲裂处涂敷蓖麻油铋糊剂(次碳酸铋和蓖麻油各等量组成)，于下次哺乳前洗净。皲裂严重者应停止哺乳，并涂以上述xx。若有吸乳器．可用吸乳器将乳汁吸出后喂给新生儿。第四节产褥期保健
1．适当活动及做产后健身操经xx自然分娩的产妇，应于产后6。12小时内起床稍事活动，于产后第2日可在室内随意走动，再按时做产后健身操。行会阴后-斜切开或行剖宫产的产妇，可推迟至产后第3日起床稍事活动，待拆线后伤口不感疼痛时，也应做产后健身操。尽早适当活动及做产后健身操，有助于体力恢复、排尿及排便，避免或减少静脉栓塞的发生率，且能使骨盆底及腹肌张力恢复．避免腹壁皮肤过度松弛。产后健身操应包括能增强腹肌张力的抬腿、仰卧起坐动作和能锻炼骨盆底肌及筋膜的缩肛动作。产后2周时开始加作胸膝卧位，以预腑或纠一102—正子宫后倾。上述动作每日做3次，每次15分钟，运动量应逐渐加大。
2计划生育指导产褥期内禁忌xx。产后不哺乳，通常在产后4—8周月经复潮；产后哺乳，月经延迟复潮，甚至哺乳期不来潮．但也有按时来潮者。于产后42日起应采取避孕措施，原则是哺乳者以工具避孕为宜，不哺乳者可选用xx避孕。
3．产后检查包括产后访视和产后健康检查两部分。产后访视至少3次，{dy}次在产褥妇出院后3日内，第二次在产后14日．第三次在产后28日，了解产褥妇及新生儿健康状况，内容包括了解产褥妇饮食、大小便、恶露及哺乳等情况，检查两侧乳房、会阴伤口、剖宫产腹部伤口等，若发现异常应给予及时指导。产褥妇应于产后42日去医院做产后健康检查。内容包括测血压．查血、尿常规．了解哺乳情况，并作妇科检查，观察盆腔内生殖器是否已恢复至非孕状态。{zh0}同时带婴儿来医院做一次全面检查。
(白求恿医科大学乐杰)一103—第九章异位妊娠
正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。当受精卵于子宫体腔以外着床，称异位妊娠(ectopic
pm~aan,cy)，习称宫外孕(自ctrautenne
pregnancy)。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救、可危及生命。异位妊娠与官外孕的含义稍有差别。异位妊娠包括输卵管妊娠(tub缸1pmglnancy)、卵巢妊娠(mrari~glpre~mo(·y)、腹腔妊娠(abdoi~lluRll
pregnancy)、阔韧带妊娠(bIoad liFnen‘pregnancy)及宫颈妊娠(o哪ical
pre~lm)ey)等(图9—1)；宫外孕则仅指子宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在内。此外，子宫残角妊娠(pI删叫in
md_men呻’noiTl)由于其I临床表现与异位妊娠类似，特附于本章内简述。
图*1异位妊娠的发生部位
1精自管壹腹部妊娠2输卵管峡都“艇
3袖舜管伞部妊振4辅卵管间质部《娠
5腹女妊娠6阐韧带Ⅱ辗7卵巢妊娠8宫颈妊娠
异位妊娠的发生率近年上升趋势明显。国外(以美国为例)异位妊娠与正常妊娠之比，由1970年的1：222上升至198q年的1：5l：国内由1：167，．322上升至l：56～9扎其中以输卵管妊娠为最常见，占异位妊娠的95％左右。
{dy}节输卵管妊娠
输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，约占60％，其次为峡部，约占25％，伞部及间质部妊娠少见。
【病因)
l输卵管炎症可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎．两者均为输卵管妊娠的常见病因。输卵管粘膜炎严重者可引起管腔xx堵塞而致不孕，轻者尽管管腔束全堵塞，但牯膜皱褶发生粘连使管腔变窄，或纤毛缺损影响受精卵在输卵管内正常一104—运行，中途受阻而在该处着床。输卵管周围炎病变主要在输卵管的浆膜层或浆肌层．常造成输卵管周围粘连．输卵管扭曲．管腔狭窄，管壁肌蠕动减弱，影响受精卵的运行。淋菌及沙眼衣原体所致的辖卵管炎常累及牯膜，而流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎。结核性输卵管炎病变重，xx后多造成不孕，偶尔妊娠，约1／3为输卵管妊娠。
结节性输卵管峡部炎是一种特殊类型的输卵管炎。该病变系由于输卵管粘膜上皮呈憩室样向峡部肌壁内伸展，肌壁发生结节性增生，使输卵管近端肌层肥厚，影响其蠕动功能，导致受精卵运行受阻，容易发生输卵管妊娠。
2输卵管手术曾患过输卵管妊娠的妇女，再次发生输卵管妊娠的可能性较大。由于原有的输卵管病变或手术操作的影响，不论何种手术(输卵管切除或保守性手术)后再次输卵管妊娠的发生率约为t0％～20％。输卵管绝育术后若形成输卵管瘘管或再通，均有导致输卵管妊娠的可能，尤其是腹腔镜下电凝输卵管绝育及硅胶环套术。因不孕经接受过输卵管分离粘连术，输卵管成形术(如输卵管吻台术、输卵管开口术等)手术使不孕患者有机会获得妊娠，同时也有发生输卵管妊娠的可能。
3．放置宫内节育器(intraut~耐ne
deviee，lI】D)1uD与异位妊娠发生的关系，已引起国内外重视。随着【UD的广泛应用，异位妊娠发生率增高，其原因可能是由于使用Il】D后的输卵管炎所致。但最近国内对13省、市6236例使用IUD妇女进行前瞻性研究．及北京对10840例妇女进行流行病学定群调查研究，表明luD本身并不增加异位妊娠的发生率，但若IUD避孕失败而受孕时，则发生异位妊娠的机会较大。
4输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良常表现为输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏。其他还有双输卵管、憩室或有副伞等，均可成为输卵管妊娠的原因。输卵管功能(包括蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的分泌)受雌、孕xx的调节。若调节失败，影响受精卵的正常运行。此外，精神因素可引起输卵管痉挛和蠕动异常．干扰受精卵的运送。
5受精卵游走卵子在一侧输卵管受精，受精卵经宫腔或腹腔进人对侧输卵管称受精卵游走。移行时间过长，受精卵发育增大，即可在对侧输卵管内着床形成输卵管妊娠。
6．其他输卵管园周围肿瘤如子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫，有时影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。子宫内膜异位症可增加受精卵着床于输卵管的可能性。
I病理】
1．输卵管妊娠的变化与结局输卵管管腔狭小．管壁薄且缺乏粘膜下组织，其肌层远不如子宫肌壁厚与坚韧，妊娠时又不能形成完好的蜕膜，不能适应胚胎的生长发育，因此，当输卵管妊娠发展到一定时期，将发生以下结局：
(1)输卵管妊娠流产(洲abortion)：多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠8—12周。受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，由于输卵管妊娠时管壁蜕膜形成不完整，发育中的囊胚常向管腔突出，终于突破包膜而出血，囊胚可与管壁分离，若
一105—整个囊胚剥离落人管腔并经输卵管逆蠕动经伞端排出到腹腔，形成输卵管xx流产，出血一般不多。若囊胚剥离不完整，妊娠产物部分排出到腹腔，部分尚附着于输卵管壁．形成输卵管不全流产，滋养细胞继续侵蚀输卵管壁．导致反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿。由于输卵管肌壁薄．收缩力差．不易止血，血液不断流出，积聚在直肠子宫陷窝形成盆腔血肿，量多时甚至流人腹腔(图9．2)。
图90输卵管妊娠破裂
输卵管问质部妊娠虽少见．但后果严重。其结局几乎全为输卵管妊娠破裂。输卵管间质部为通人子宫角的肌壁内部分，管腔周围肌层较厚，因此可以维持妊娠到4个月左右才发生破裂。由于此处血运丰富，其破裂尤如子宫破裂，症状极为严重，往往在短时期内发生大量的腹腔内出血(图9-4)。
输卵管妊娠流产或破裂．有时内出血停止，病情稳定，时间久．胚胎死亡或吸收。但长期反复的内出血所形成的盆腔血肿若不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称为陈旧性富外孕。
(3)继发性腹腔妊娠；不论输卵管妊娠流产或破裂，一般羹胚从输卵管排出到一106—腹腔内或阕韧带内，多数死亡，不会再生长发育，但偶尔也有存话者，若存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。若破裂口在阔韧带内，可发展为阔韧带妊娠。
2．子宫的变化输卵管妊娠和正常妊娠一样，滋养细胞产生的H0c维持黄体生长，使甾体xx分泌增加。因此．月经停止来潮。子宫增大变软．子宫内膜出现蜕膜反应。图94输卵管间质部妊娠
若胚胎死亡．滋养细胞活力消失，蜕膜白宫壁剥离而发生朋道流血。有时蜕膜可完整剥离，随xx流血排出三角形蜕膜管型；有时则呈碎片排出。排出的组织见不到绒毛．组织学检查无滋养细胞。子宫内膜的形态学改变呈多样性，除内膜呈蜕膜改变外，若胚胎死亡已久，内膜可呈增生期改变，有时可见Arias．Slella(A—s)反应，镜检见内膜腺体上皮细胞增生，内膜腺体细胞增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团．突人腺腔，细胞极性消失．细胞核肥大、深染．胞浆有空泡。这种子宫内膜过度增生和分泌的反应可能为甾体xx过度刺激所引起，虽对诊断有一定价值，但并非输卵营妊娠时所特有。此外，胚胎死亡后，部分深入肌层的绒毛仍存活，黄体退化迟缓，内膜仍可呈分泌反应。
【临床裹现】输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。
1．症状
(1)停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外。多有6—8周停经。约有20％一30％患者无明显停经史，可能因未仔细询问病史，或将不规则xx流血误认为末次月经，或由于月经仅过期几日。不认为是停经。
(2)xx：是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。输卵管妊娠发生流产或破裂之前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大，输卵管膨胀而常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管流产或破裂时，患者突感一倜下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹处时，出现肛门坠胀感。随着m液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹部扩散，血液刺激膈肌时，可引起肩胛部放射性疼痛。
(3)xx流血：胚胎死亡后，常有不规则xx流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量，少数患者阴遭流血量较多，类似月经。xx流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，系子宫蜕膜剥离所致。xx流血一般常在病灶除去后．方能停止。
(4)晕厥与休克：由于腹腔急性内出血及剧烈xx，轻者出现晕厥，严重者出
一107—现失血性休克。出血量越多越快．症状出现也越迅速越严重．但与xx流血量不成正比。
(5)腹部包块：当输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时间较久者，因血液凝固与周围组织或器官(如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等)发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，可于腹部扪及。
2体征
(1)一般情况：腹腔内出血较多时，呈贫血貌。大量出血时，患者可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。体温一般正常，出现休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高．但不超过38℃。
(2)腹部检查：下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著．但腹肌紧张轻微。出血较多时，叩诊有移动性浊音。有些患者下腹部可触及包块，若反复出血并积聚，包块可不断增大变硬。
(3)盆腔检查：xx内常有少量血液，来自宫腔。辅卵管妊娠未发生流产或破裂者，豫子宫略大较软外，仔细检查可能触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，xx后穹窿饱满．有触痛。宫颈举痛或摇摆痛明显，将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时引起剧烈疼痛，此为输卵管妊娠的主要体征之一．是因加重对腹膜的刺激。子宫稍大而软。内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及肿块，其大小、形状、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显。病变持续较久时，肿块机化变硬，边界亦渐清楚。输卵管问质部妊娠时，子宫太小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致的征象与子宫破裂极相似。
【诊断l输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，往往需采用辅助检查方能确诊。
输卵管妊娠流产或破裂后，多数患者l临床表现典型，诊断多无困难。诊断有困难时．应严密观察病情变化，若xx流血淋漓不断，xx加剧，盆腔包块增大以及血红蛋白逐渐下降等，有助于确诊。需要时可采用必要的辅助检查。
1．HcG测定由于开展肛HcG检测，目前已是早期诊断异位妊娠的重要方法。临床上常用酶联免疫试纸法测定尿pHcc，方法简便、快速。适用于急诊患者，但该法系定性试验，灵敏度不高。由于异位妊娠时，患者体内H∞水平较宫内妊娠为低，因此需要采用灵敏度高的放射免疫法或酶联免痤吸附试验定量测定血8-Hcc。对急诊患者，可采用全自动免疫分析仪进行酶联免疫发光技术定量测定血B一}*。G，该法灵敏度高、快速。虽然这些定量测定灵敏度高，异位妊娠的阳性率一般可达80％一100~~，，但pHcG阴性者，仍不能xx排除异位妊娠。
2超声诊断B型超声显像对诊断异位妊娠有帮助。xxB型超声检查较腹部B型超声检查准确性高。异位妊娠的声像特点：①子宫虽增大但宫腔内空虚，宫旁出现低回声区．该区若查出胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠；②B型超声显像一般要到停经7周时，方能查到胚芽与原始心管搏动，而在停经5，6周时宫内妊娠显示的妊娠囊(蜕膜与羊膜囊形成的双囊)可能与异位妊娠时在宫内出现的
一108—假妊娠囊(蜕膜管型与血液形成)发生混淆；③输卵管妊娠流产或破裂后，则宫旁回声区缺乏输卵管妊娠的声像特征，但若腹腔内存在无回声暗区或直肠子宫陷凹处积液暗区像．对诊断异位妊娠有价值。
诊断早期异位妊娠，单凭B型超声显像有时可能发生错误。若能结合l临床表现及pHcG测定等，对诊断的帮助很大。
3．xx后穹隆穿刺是一种简单可靠的诊断方法。适用于疑有腹腔内出血的患者。已知腹腔内出血最易积聚在直肠子宫陷凹，即使血量不多，也能经xx后穹隆穿刺抽出血液。抽出暗红色不凝固血液，说明有血腹症存在。陈旧性宫外孕时．可以抽出小血块或不凝固的陈旧血液。若穿刺针头误人静脉．则血液较红，将标本放置10分钟左右，即可凝结。无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因而后穹隆穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。
4腹腔镜检查该检查有助于提高异位妊娠的诊断准确性，尤其适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者，并适用于与原因不明的急腹症鉴别。大量腹腔内出血或伴有休克者，禁作腹腔镜检查。在早期异位妊娠患者，可见一侧输卵管肿大，表面紫蓝色，腹腔内无出血或有少量出血。
5子宫内膜病理检查
现很少依靠诊断性刮宫协助诊断，诊刮仅适用于xx流血量较多的患者，目的在于排除官内妊娠流产。将宫腔排出物或刮出物作病理检查，切片中见到绒毛，可诊断为宫内妊娠，仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断异位妊娠。由于异位妊娠时子宫内膜的变化多种多样，因此子宫内膜病理检查对异位妊娠的诊断价值有限。
【鉴别诊断l输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别．见表9．1。寰弘1异位妊娠的鉴别诊断109j自"*Ⅻ《m
F：冀§＆月月女《镕＆≈絮嚣体克体温盆腔检查程度与外出血不成正比正常．有时稍高举宫颈时一侧下腹疼痛，宫旁或直肠子宫陷凹有肿块程度与外出无血虚正比正常
升高宫口稍开．子宫增大变软白细胞计数正常或稍高
正常血红蛋白 下降
正常后穹隆穿章6可抽出不凝血阴性
液阻HcG检潮B型超声检查多为阳性一确附件低回声区．其内或有妊娠羹多为阳性宫内可见妊娠囊举宫颈时两恻下腹疼痛．仅在输卵管积水时触厦肿块升高正常可抽出渗出液或脓液无升高无肿块触厦，直肠指检右侧高位压痛升高正常阴性无或有轻度无休克正常
稍高无肿块触及，一侧附件压痛宫颈举痛．卵巢肿块边缘清晰．蒂部触痛明显正常或稍高稍高下降
正常可抽出血液阴性阴性
阴性
阴性
阴性两翻附件低回声区子宫附件区无异常图像一劁附件低回声区一铡附件低回声区．边缘清晰．有条索状蒂
【xx】xx原则以手术xx为主，其次是非手术xx。
1．手术xx手术方式有二，一是切除患侧输卵管；一是保留患侧输卵管手术，即保守性手术。
(1)输卵管切除术：输卵管妊娠一般采用输卵管切除术．尤其适用于内出血并发休克的急症患者。对这种急症患者应在积极纠正休克的同时，迅速打开腹腔，提出病变输卵管，用卵圆钳钳夹出血部位，暂时控制出血，并加快输血、输液，待血压上升后继续手术切除输卵管．并酌情处理对懊5输卵管。
输卵管同质部妊娠，应争取在破裂前手术，以避免可能威胁生命的出血。手术应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。
自体输血是抢救严重内出血伴休克的有效措施之一，尤其在缺乏血源的情况下更重要。回收腹腔内血液应符合以下条件：妊娠<12周、胎膜未破、出血时问<24小时、血液未受枵染、镜下红细胞破坏率<30％。每100ll】l血液加入3．8％枸橼酸钠10InI抗凝，经6—8层纱布或经2q岬微孔过滤器过滤，方可输回体内。每一110一自体输血400lId应补充10％葡萄糖酸钙lOml。
(2)傈守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。近年来由于诊断技术的提高，输卵管妊娠在流产或破裂前确诊者增多，因此采用保守性手术较以往明显增多。根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式，若为伞部妊娠可行挤压将妊娠产物挤出；壶腹部妊娠行切开输卵管取出胚胎再缝合；峡部妊娠行病变节段切除及端蛸吻合。手术若采用显微外科技术可提高以后的妊娠率。保守性手术除开腹进行外．尚可经腹腔镜进行手术。
2．非手术xx
(1)中医xx：仍是我国目前xx输卵管妊娠方法之一。优点是免除了手术创伤，保留患侧输卵管并恢复其功能。根据中医辨证论治．本病属于血瘀少腹、不通则痛的实证，故以话血化瘀、消症为治则。主方为丹参、赤芍、桃仁。随证加减。中医xx应严格掌握指征，凡输卵管间质部妊娠、严重腹腔内出血、保守xx效果不佳或胚胎继续生长者，均不应采用中医xx而应厦早手术。
(2)化学xxxx：主要适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的年轻患者。一19廿*簋垂下≈u篮此
豇亚田t№吐．m楮r由#舡幅栩也胄据一1一．而培再_舴缸切除。
二、腹腔妊娠
腹腔妊娠是指位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内妊娠，其发生率约为l：15000次正常妊娠，腹腔妊娠分原发性和继发性两种。原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处，极少见，其诊断标准为：①两侧输卵管和卵巢必须正常．无近期妊娠的证据；②无子宫腹膜痿形成；③妊娠只存在于腹腔内，无辅卵管妊娠等的可能性。促使受精卵原发种植于腹膜的因素可能为腹膜上存在子宫内膜异位灶。继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，偶可继发于卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫存在缺陷(如瘢痕子宫裂开或子宫腹膜瘘)破裂后。胚胎落人腹腔，部分绒毛组织仍附着于原着床部位，并继续向外生长，附着于盆腔腹膜及邻近脏器表面。腹腔妊娠由于胎盘附着异常，血液供应不足，胎儿不易存恬至足月。
患者有停经及早孕反应，且病史中多有输卵管妊娠流产或破裂症状，即停经后xx及xx流血。随后xx流血停止，腹部逐渐增大。胎动时，孕妇常感瞠部疼痛，随着胎儿长大，症状逐渐加重。腹部检查发现子宫轮廓不清，但胎儿肢体极易触及，胎位异常。肩先露或臀先露，胎先露部高浮，胎心异常清晰，胎盘杂音响亮。盆腔检查发现宫颈位置上移，子宫比妊娠月份小并偏于一侧．但有时不易触及，胎儿位于子宫另一侧。近预产期时可有阵缩样假分娩发动，但官口不扩张，经宫颈管不能触及胎先露部。若胎儿死亡，妊娠征象消失，月经恢复来潮，粘连的脏器和大网膜包裹死胎。胎儿逐渐缩小，日久者干尸化或成为石胎。若继发感染，形成脓肿，可向母体的肠管、xx、膀胱或腹壁穿通，排出胎儿骨骼。B型超声显像若宫腔空虚．胎儿位于子宫以外，有助于诊断。
腹腔妊娠确诊后，应剖腹取出胎儿，胎盘的处理应特别慎重，因胎盘种植于肠管或肠系膜等处，任意剁离将；l起大出血。因此，对胎盘的处理要根据其附着部位、胎儿存活及死亡时问久哲来决定。胎盘附着于子宫、输卵管或阔韧带者，可将胎盘连同附着的器官一并切除。胎盘附着于腹膜或肠系膜等处，胎儿存活或死亡不久(不足4周)，则不能触动胎盘，在紧靠胎盘处结扎切断脐带取出胎儿，将胎盘留在腹腔内．约需半年逐渐自行吸收，若未吸收而发生感染者，应再度剖腹酌情切除或引流；若胎儿死亡已久，则可试行剥离胎盘，有困难时仍宜将胎盘留于腹腔内，一般不作胎盘部分切除。术前须做好输血准备．术后应用抗生紊预防感染。
三、宫颈妊娠
受精卵着床和发育在宫颈管内者称宫颈妊娠．极罕见。多见于经产妇。有停经及早孕反应．主要症状为xx流血或血性分泌物，流血量一般是由少到多，也可为间歇性xx大流血。主要体征为宫颈显著膨大，变软变蓝，宫颈外口扩张边缘很薄，内口紧闭，而宫体大小及硬度正常。宫颈妊娠的诊断标准为：①妇科检查发现一112一在膨大的宫颈上方为正常大小的子宫；②妊娠产物xx在宫颈管内；③分段刮宫，宫腔内未发现任何妊娠产物。
本病易误诊为难免流产，若能提高警惕。发现宫颈特异xx，有可能明确诊断。B型超声显像对诊断有帮助，显示宫腔空虚。妊娠产物位于膨大的宫颈管内。确诊后可行刮宫术，术前应做好输血准备，术后用纱布条填塞宫颈管创面以止血，若出血不止，可行双侧髂内动脉结扎。若效果不佳，则应及时行全子宫切除术，以挽救患者生命。
为了减少刮宫时出血并避免切除子宫．近年常采用术前给予MTXxx。NTX每日肌注20,rig共5目．或采用MTX单次肌注埘矗。经iffrxxx后，胚胎死亡，其周围绒毛组织坏死．刮宫时出血量明显减少。
【咐1子宫残角妊娠
子宫残角为先天发育畸形，由于一侧副中肾管发育不全所致。残角子宫往往不与另一懊I发育较好的子宫腔沟通。但有纤维束与之相连。子宫残角妊娠是指受精卵着床于子宫残角内生长发育。子宫残角妊娠受精方式可能有两种情况：一是精子经对侧输卵管外游至患懊l输卵管内与卵子结合而进^残角；一是受精卵经对侧输卵管外游到患侧输卵管而进入残角着床。残角子宫壁发育不良，不能承受胎儿生长发育，常于妊娠中期时发生残角自然破裂，引起严重内出血，症状与输卵管问质部妊娠相似。偶有妊娠达足月者，分娩期亦可出现富缩，但因不可能经xx分娩，胎儿往往在l临产后死亡。B型超声显像可协助诊断，确诊后应及早手术，切除残角子宫。若为活胎．应先行剖官产，然后切除残角子宫。
