年国家队队医医疗康复专项赴德国培训班
讲课人：Stoll and Team，海勒森体育医院医学博士
时 间：2007年6月13日9：30～12：30
本讲以前十字韧带损伤为主线，从膝关节的解剖特点出发，分析了受伤机制，提出和演示了关键的检查诊断方法，讲解了主要的xx原则和具体的手术方法，并结合手术实际观摩。另外，还结合其临床经验，分析和讲解了后十字韧带损伤、内或外侧副韧带损伤、膝半月软骨损伤、胫骨结节骨骺炎和膝部骨折等。
一、膝关节的解剖特点及损伤病因
膝关节的股骨内外髁凸形关节面与胫骨平台关节面的吻合远不如球臼关节稳定。膝关节的稳定性更主要地依靠关节内、外韧带的完整，屈伸膝关节的肌肉力量，半月板的辅助作用，以及髌骨作用等。其中韧带的完整最为重要，半月板的辅助作用亦不能忽视。这些结构协同完成膝关节的滚动、滑动、旋转、负重等功能。
（一）膝关节韧带
1、前十字韧带。为关节内韧带。起自胫骨髁间前窝内侧，止于股骨外髁内面的上部。作用：防止胫骨向前的异常移动以及限制小腿外翻及内旋。
2、后十字韧带。为关节内韧带。起自胫骨髁间后窝及外侧半月板后部，止于股骨内髁外侧面。作用：防止小腿向后过度移动及限制小腿的内翻。
3、胫内侧副韧带。为关节外韧带。①浅层扁宽、坚韧，起自股骨内上髁，止于胫骨内髁及胫骨体内侧面；②深层分前、中、后三部，与关节囊紧密相连，属关节囊韧带。作用：防止膝关节的异常外翻。
4、腓外侧副韧带。为关节外韧带，索条状的纤维束。起自股骨外上髁，止于腓骨小头外侧面中部。作用：防止小腿过度内翻。膝关节xx伸直时，屈伸膝关节的肌肉处于放松状态，胫股关节在半月板辅助下吻合{zj0}，髌股关节合适，内、外韧带紧固，膝关节为最稳定状态。因此手术重建韧带完成后须检查有无膝关节伸直障碍。避免术后将膝固定在半屈位。
5、膝关节韧带损伤的病因。
1
1）运动性膝关节的韧带损伤多为旋转暴力所致的复合损伤。如小腿外旋及膝外翻致前十字韧带合并胫内侧副韧带损伤，甚至合并内侧半月板损伤。
2）由前向后的暴力作用于胫骨上端使胫骨向后移位而致后十字韧带损伤。
3）暴力作用于膝外侧使其突然外翻而致内侧副韧带损伤。
（二）膝关节半月板
1、内侧半月板。为“C”型，前后角之间距离远。20岁后内侧半月板的后角即开始退变，易被损伤。内侧半月板和胫内侧副韧带通过关节囊紧密相连，二者的损伤容易混淆。
2、外侧半月板。近似环行，前后角距离近。
3、半月板作用：①加深胫股关节面，稳定膝关节；②楔形的半月软骨充填股骨髁与胫骨髁之间的间隙，扩大了股骨髁与胫骨髁的接触面；③吸收震荡。
4、半月板损伤的病因：
1）股骨髁与胫骨髁冲击，对半月板发生挤压，产生纵裂。
2）膝关节旋转运动，半月板与胫骨髁发生相对运动，产生水平撕裂或纵裂。
3）半月板被周围固定组织牵拉，产生中心缘横裂。
4）膝关节畸形。如膝内翻则内侧半月板易受损伤，膝外翻则外侧半月板易受损伤。
二、膝关节的关键检查
明确的诊断比xx更重要！运动中一旦损伤，应争取在局部肿痛还未出现时立刻进行检查。
（一）膝关节韧带损伤的诊断
伤后膝部肿痛，关节积血，可有皮下瘀血斑，局部压痛。
1、前十字韧带损伤。抽屉试验，患者平卧，屈膝90°，足平放在床上，检查者坐在患者足面上，双手握住小腿上端作前拉后推动作。如前拉活动度加大即前抽屉试验阳性，则前十字韧带损伤。
Lachman试验，患者平卧，检查者一腿屈膝用大腿下部支起患者大腿使曲膝10-15°。检查者一手抓住股骨下端，一手抓住胫骨上端做方向相反的前后推动。此试验较屈膝90°的前抽屉试验阳性率高，有利于判断前十字韧带的前内束或后外束损伤。
2、后十字韧带损伤。后推活动度加大即后抽屉试验阳性，则后十字韧带损伤。
3、内侧副韧带损伤。侧方挤压试验、即外翻应力试验阳性。患者仰卧，膝关节稍屈20°－30°，检查时一手握住踝关节向外侧施加压力，一手压在膝关节外上，向内侧加压，使膝关节内侧副韧带承受外翻张力，如疼痛或侧方活动出现则内侧副韧带损伤。
2
外侧副韧带损伤的检查与此手法相反。
膝关节韧带损伤后可致膝关节不稳定，胫骨髁对股骨髁异常活动，可表现为直向不稳（如前、后、内、外侧不稳），旋转不稳（如前内、前外、后内、后外旋转不稳），复合旋转不稳（如前内和前外并存、前内和后内并存）。
（二）半月板损伤的诊断
1、膝关节外伤史。膝局部疼痛，如内侧半月板易伤后角、表现出腘窝痛。可运动受限，可有膝部打软腿及绞锁现象。
2、指压膝关节间隙，可触及半月板外缘、有压痛。
3、膝关节过伸过屈，被动内收及外展试验：均可阳性，引起局限性的关节间隙疼痛。如过伸阳性则前角损伤，过屈阳性则后角损伤。
4、McMurray试验：阳性。患者平卧位，检查者一手拇指及其余四指分别摸住膝关节内、外侧关节间隙，另一手握住患肢足跟，使该膝关节极度屈曲，①小腿内收、外旋，伸屈膝关节，引起局限性痛及弹响，内侧半月板损伤；②小腿外展、内旋，伸屈膝关节，引起局限性痛及弹响，外侧半月板损伤。
5、膝关节镜检查可鉴别易于混淆的半月板损伤和关节软骨损伤。
三、xx
一旦诊断明确，应及早xx。如早期膝关节韧带损伤未得到及时xx，可使膝关节的单向不稳转变成复合性不稳，并进一步引起半月板的损伤以及关节面软骨的损伤等。
xx运动损伤的主要目的是快速恢复和尽量完善承受运动负荷的功能。要求在选择xx方法时做到：①要全面考虑损伤病因，制定综合xx方案，如术前准备，具体术式，术后康复锻炼等整体化措施。②{sx}创伤小、xxx的微创手术，如膝关节镜下展开的术式。③尽量保留或恢复原有的结构，如在半月板损伤xx中，能实施半月板修复缝合术，就要避免将半月板xx切除。必须xx切除的（尤其是青少年患者），应该当即置入人工半月板。
（一）膝关节韧带损伤的xx
膝关节韧带损伤的重建术有300余种，该医院常用的有自体的髌韧带重建、半腱肌腱重建、髂胫束重建等。
1、前十字韧带损伤。
胫骨起点的撕脱骨折。常见于12岁前。如骨片够大用关节镜螺丝钉固定。
胫骨起点的韧带断裂。常见12岁后的韧带伤。
股骨附着部断裂或撕脱骨折（少见）、韧带中间部位断裂（少见）。
3
{dy}种骨片小的、和后两种损伤的xx{sx}“关节镜下自体髌韧带前十字韧带重建术”：常规膝关节镜检查，作必要的确诊、拍照记录和xx（如除去关节内游离体、对损伤半月板进行修补等）。取膝前外侧纵向切口，游离髌骨膜中1/3、髌韧带中1/3和髌韧带胫骨附着点（带骨片），在制腱器上做成替代韧带并标记预计长度，在膝关节定位器辅助下钻孔（包括前十字韧带胫骨起点向内、股骨外髁附着部向外），将替代韧带从胫骨起点钻孔处穿入，再从股骨外髁钻孔处拉出，拉紧后缝合固定到软组织上，胫骨下端用可吸收螺钉将替代韧带的小骨片固定在胫骨上。
青少年因胫骨结节的骺软骨没有彻底骨化，禁用上述手术方法，尤其是12岁以前的患者手术必须避开骨骺。可利用半腱肌腱重建，其替代韧带的上下端均需固定（上端用可吸收小压板，下端用可吸收螺钉）。
术后膝关节固定在170°位6周。术后24小时开始患肢股四头肌等长收缩练习，顺序开始临近踝、髋关节活动及其他部位功能锻炼。术后5－7天开始护具保护下扶双枴行走，患肢负重由轻到重，直至6周后xx负重。6周后在康复
师指导下，进行康复xx和锻炼，进一步xx膝关节术后粘连而致的不能xx伸直和不能xx屈曲。术后康复xx和锻炼详见下一讲。
2、后十字韧带损伤。该医院每年约做50例后十字韧带损伤的修复术。常用髂胫束重建。强调新伤及时手术，否则修复效果明显下降。
（二）半月板损伤的xx
主张手术xx，尤其是青壮年，症状体征明显，诊断明确，宜及早手术。
1、关节镜下半月板修补术（{sx}）。
2、关节镜下半月板切除术。
3、半月板切除与人工半月板置换术。
术后棉垫包扎固定3周，股四头肌等长静力收缩，在康复师指导下循序渐进锻炼。（图1－图3：半月板的构造及位置）
图1 图2 图3
4
四、膝关节的其他损伤简介
（一）膝部骨折，如股骨髁间骨折、胫骨髁骨折等，应注意膝关节韧带、半月板以及神经血管损伤的可能，膝关节脱位也应关注。须仔细检查避免漏诊。
（二）膝关节无特殊异常的外伤性髌骨脱位，可造成膝周严重的软组织损伤，尤其应及时修补缝合撕裂的关节囊，防止日后形成习惯性脱位。
（三）髌腱或股四头肌腱断裂。运动中间接暴力所致。突感膝上（股四头肌腱断裂）或膝下（髌腱断裂）疼痛，可闻及肌腱断裂的响声。体检时，膝部肿胀，不能主动伸膝。伸膝抗阻试验阳性。髌骨上方（股四头肌腱断裂）或下方（髌腱断裂）有明显压痛，局部空虚，可触及肌腱断端。与健侧对比髌骨下移（股四头肌腱断裂）或上移（髌腱断裂）。应及时手术修复。
（四）胫骨结节骨骺炎。好发于青少年，有创伤或劳损史，局限性胫骨结节疼痛、软组织肿胀，功能障碍不明显，跪时疼痛明显。检查时，胫骨结节处隆起（比对侧高），不发红，摸之较硬，触有压疼。作伸膝抗阻试验、屈膝半蹲起立试验、单腿支撑试验等，都可以出现胫骨结节处的疼痛。
xx包括严格停训休息，局部封闭，如保守xx六月无效、可采用胫骨结节钻空术。
（五）慢性跑步膝。长期跑、跳等运动造成髂胫束与股骨外髁反复磨擦，形成局部无菌性炎症。有局部疼痛、肿胀、压痛，活动加重。膝内翻畸形最易发生此病。xx包括把鞋底外侧垫高，局部封闭，适当服用xx镇痛xx（但确保在兴奋剂法规允许范围内）。
记录人 ：李笃志、张光勇
5