社保中的医疗保险你清楚吗？
2010-05-29 13:32:02 阅读7 评论0 字号：大中小
社保是基本的保，而不是包。
基本医疗保险住院费用报销明细
社会保险中的城镇职工基本医疗保险规定，在一个结算期内职工和退休人员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按照以下比例分担：
1300元以下不予报销
案例一：
小王因病住进一家三级医院，前后花费的医疗费用共5.5万，其中符合社保报销规定医疗费为2.5万，不符合社保报销规定的医疗费为3万元，则小王可以通过社保报销的医疗费用为：
社保可以报销的医疗费用：19710元
1300元～10000元之间：
（10000－1300）×80%=6960（元）
10000元～25000元之间：
（25000－10000）×85%=12750（元）
合计：6960+12750=19710（元）
其余费用（55000—19710=35290元）均不能报销
案例二
：
小李罹患重大疾病住进一家三级医院，先后花费扣除自费药品共45万，则自己承担的部分计算如下：
（一）统筹基金支付的部分：
1300元～1万元之间：（10000－1300）×80%=6960元
1万～3万之间：（30000－10000）×85%=17000元
3万～4万之间：（40000－30000）×90%=9000元
4万以上部分：（450000－40000）×95%=389500元＞70000元
合计：7万元（因为数额巨大，所以达到限额）
（二）大病统筹支付的部分：10万元达到限额
（三）自己需承担的部分：45万－7万－10万=28万元
社保医疗报销的众多限制：* 注意：社保的保障形式是报销，而商业保险是赔付（不需要单据，只要诊断证明）
账户限制——个人账户不足支付应负担的医疗费时不允许透支，即是说并不是所有人都可以达到报销{zg}限额；条件限制——基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：
（一）因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；
（二）因本人xx、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；
（三）因xx、自残、酗酒等原因进行xx的；药品限制——用药的时候自费药品部分不予报销。许多“救命”的新药、进口药被排除在医保的门槛之外，许多先进疗法，也不在社会医疗保险之内；地点限制——在非本人定点医疗机构就诊的，以及在非定点零售药店购药的，不予支付报销费用（但急诊除外）；限制——每次住院结算期为90天。大于90而小于180天的按照两个结算期计算（即每次住院最长为90天）；种类限制——有10类费用不能报销。包括挂号费、特护费、就医路费、体检费、整容矫形费、磁疗用品费、xx门诊费、戒烟门诊费、食疗门诊费等；范围限制——社保医疗报销的只是住院xx费用，但是住院及休病假期间，奖金和各种补贴是要被扣除的，只能拿基本工资，而且还有误工费、营养费、照顾费用、未来等等，社保是无能为力的。
案例三：
张先生患重大疾病，需要在一家三级医院动手术，手术及医药费用共15万元，其中5万元是自费药品，不属于社保报销范围内，那么除了社保医疗报销84740元之外，他还必须自己承担65260元。如果购买了某公司保额为15万元的终身重大疾病保险，那么到时候除了社保的报销外，张先生还可以得到15万元的重大疾病保险金。社保是保而不是包，商业医疗保险是社保医疗的必要补充！
基本医疗保险住院费用报销明细
社会保险中的城镇职工基本医疗保险规定，在一个结算期内职工和退休人员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按照以下比例分担：
1300元以下不予报销
案例一：
小王因病住进一家三级医院，前后花费的医疗费用共5.5万，其中符合社保报销规定医疗费为2.5万，不符合社保报销规定的医疗费为3万元，则小王可以通过社保报销的医疗费用为：
社保可以报销的医疗费用：19710元
1300元～10000元之间：
（10000－1300）×80%=6960（元）
10000元～25000元之间：
（25000－10000）×85%=12750（元）
合计：6960+12750=19710（元）
其余费用（55000—19710=35290元）均不能报销
案例二
：
小李罹患重大疾病住进一家三级医院，先后花费扣除自费药品共45万，则自己承担的部分计算如下：
（一）统筹基金支付的部分：
1300元～1万元之间：（10000－1300）×80%=6960元
1万～3万之间：（30000－10000）×85%=17000元
3万～4万之间：（40000－30000）×90%=9000元
4万以上部分：（450000－40000）×95%=389500元＞70000元
合计：7万元（因为数额巨大，所以达到限额）
（二）大病统筹支付的部分：10万元达到限额
（三）自己需承担的部分：45万－7万－10万=28万元
社保医疗报销的众多限制：* 注意：社保的保障形式是报销，而商业保险是赔付（不需要单据，只要诊断证明）
账户限制——个人账户不足支付应负担的医疗费时不允许透支，即是说并不是所有人都可以达到报销{zg}限额；条件限制——基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：
（一）因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；
（二）因本人xx、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；
（三）因xx、自残、酗酒等原因进行xx的；药品限制——用药的时候自费药品部分不予报销。许多“救命”的新药、进口药被排除在医保的门槛之外，许多先进疗法，也不在社会医疗保险之内；地点限制——在非本人定点医疗机构就诊的，以及在非定点零售药店购药的，不予支付报销费用（但急诊除外）；限制——每次住院结算期为90天。大于90而小于180天的按照两个结算期计算（即每次住院最长为90天）；种类限制——有10类费用不能报销。包括挂号费、特护费、就医路费、体检费、整容矫形费、磁疗用品费、xx门诊费、戒烟门诊费、食疗门诊费等；范围限制——社保医疗报销的只是住院xx费用，但是住院及休病假期间，奖金和各种补贴是要被扣除的，只能拿基本工资，而且还有误工费、营养费、照顾费用、未来等等，社保是无能为力的。
案例三：
张先生患重大疾病，需要在一家三级医院动手术，手术及医药费用共15万元，其中5万元是自费药品，不属于社保报销范围内，那么除了社保医疗报销84740元之外，他还必须自己承担65260元。如果购买了某公司保额为15万元的终身重大疾病保险，那么到时候除了社保的报销外，张先生还可以得到15万元的重大疾病保险金。社保是保而不是包，商业医疗保险是社保医疗的必要补充！
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