附件1
广东省第十六届运动会群众体育组xx比赛参赛人员健康监测记录表
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姓名(本人姓名): 类别: 运动员、教练员、工作人员等 单位: 居住地(县、区、市):
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注:“体温”填水银温度计腋下温度,症状填写相应情况:包括寒战、咳嗽、咳痰、咽痛、打喷嚏、流涕、鼻塞、乏力、肌肉
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酸痛、关节酸痛、气促、呼吸困难、胸闷、结膜充血、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、黄疸等或无。
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附件2
广东省第十六届运动会群众体育组xx比赛
健康承诺书
基本信息
姓名: 类别: 联系电话:
2022年 月 日(报到当天)健康码状态为绿码□ 红码□
以下情况请勾选:
1. 是否有境外等疫情严重地区居住史、旅行史。 有□ 无□
2. 近14天内是否与疫情中高风险区域人员或境外回国人员近距离接触史。 有□ 无□
3. 近14天内是否有与确诊或疑似人员近距离接触史。 有□ 无□
4. 报到前是否有隔离史 有□ 无□
(隔离地点: 隔离时间: 月 日至 月 日)
5. 近14天是否有发热、咳嗽、乏力等症状。 有□ 无□
6. 近14天内有无到医院就诊经历。 有□ 无□
(症状或疾病: )
8.有否其他需要申报的情况。 有□ 无□
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本人承诺以上所填写情况属实,如有不实之处,愿承担一切责任。
本人签名: 日期:
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未满16周岁监护人、管理人或法定代理人签名:
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附件3
广东省第十六届运动会群众体育组xx比赛
常态化疫情防控申报承诺书
本人承诺:
我将如实填写《承诺书》,如有发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等症状出现,将及时向赛事组委会报告,并立即就医。如因隐瞒病情及接触史,引起影响公共的后果,本人将承担相应的法律责任,自愿接受《治安管理处罚法》《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。
本人签字:
未满16周岁监护人、管理人或法定代理人签名:
日期:2022年 月 日
疫情防控申报说明
1.所有参赛人员(含领队、教练员、裁判员、运动员、工作人员须于赛事报到前填写《承诺书》,于报到当天将《承诺书》交给赛事工作人员。
2.以上健康情况,若所有指标均为“无”,且持有健康绿码,可参加赛事活动。如个别指标为“有”须提供赛前报到48小时内核酸检测阴性证明,方可参加赛事活动。黄码、红码人员不得参与赛事相关工作。
附件4
广东省第十六届运动会群众体育组xx比赛
自愿参赛责任及风险告知书
一、我了解自己的身体状况,确认自己的健康状况良好;没有身体不适或疾病(包括心脏病、风湿心脏病、高血压、脑血管疾病、心肌炎、各类心脏病、冠状动脉病、严重心律不齐、血糖过高或过低的糖尿病、以及其他不适合游泳运动的疾病),因此我郑重声明,可以正常参加比赛。
二、我充分了解本次活动期间的训练或比赛有潜在的危险,以及可能由此而导致的受伤或事故,我会做好准备必要的防范措施,以对自己的负责任的态度参赛。
三、我本人愿意遵守本次比赛活动的所有规则规定;如果本人在参赛过程中发现或注意到风险或潜在风险,本人将立刻终止参赛并告知赛会工作人员。
四、我同意接受主办方在比赛期间提供的现场急救性质的医务救助,但在医院救治等发生的相关费用由本人负担。
本人或法定监护人已认真阅读理解以上内容,且对上述所有内容予以确认并承担相应的法律责任,本人签署此责任书纯属自愿。
本人签字:
未满16周岁监护人、管理人或法定代理人签名:
日期:2022年 月 日