行政审批权与医院运营购买需求之间的矛盾在购置大型甲类医用设备中进一步激化。

文/本刊记者 汪兆平

板子高高举起，却又轻轻落下，卫生部的一纸通告终于为几家大型医院“先斩后奏”式的设备购买事件画上了一个终止符，在中国式行政智慧中，卫生部、地方卫生局和医疗机构维持了各自的尊严和利益。

这不是{dy}例 “违规事件”，也应该不是{zh1}一例。事实上，围绕着大型甲类医用设备的购置，行政审批权与医院运营购买需求之间的矛盾一直就不绝于缕。

政策理解偏差

2010年2月25日，卫生部在其官方网站上就“北京市卫生局批准北京地坛医院和上海市卫生局批准上海中山医院、瑞金医院、胸科医院及华东医院购买内窥镜手术器械”一事进行了通报批评，然而鉴于木已成舟，最终卫生部也不得不最终默认了这些医院事先的购买行为。明眼人自然能看出这则通告中“中国特色”的玄机，一方面，卫生部借这则通告维护了自身的尊严，以告后来的效尤者；而已经购买设备的医院也不能让这些设备成为无用的废品，自然还得批准他们的使用权。

该通告中所谓的“内窥镜手术器械”其实就是近年来风行欧美的xx手术器械设备——达芬奇机器人，这是一件造价高达2000多万元的{jd0}设备。正是由于造价的高昂，它也就属于卫生部重点关注的设备项目，成为卫生部重点控制和审批的大型甲类医用设备。

一分钱一分货，作为一件xx的手术设备，达芬奇机器人可以在计算机的定位下从事一些xx定位和小窗口的手术活动，实现了医生传统手术中所无法完成的动作和效果，而且配备不同的辅助装置，它还可以对人体的多个系统实行手术，手术适应范围相当广泛。

这是一件让人称奇的设备，也是目前这些所谓“违规购买”的医院的敏感设备。在获悉记者采访的意图后，北京地坛医院管理者婉言谢绝了记者，而上海华东医院和胸科医院相关设备部门的负责人也以“正在开会”等各种理由表达了他们目前对于此事的缄默态度。

“作为医疗机构，一直以来我们都比较支持卫生部的相关法规法令，但是在购买达芬奇机器人一事上，我们跟卫生部的相关领导在理解文件的精神上存在一些差异性。”一提起此事，中山医院设备科科长吴林初语带委屈。

按照他的介绍，其实早在2002年中山医院就已经开始购进了达芬奇机器人，为了配合医院2001年所中标的国家973重点课题，只是当时该项设备是声控装置，而今年他们换成了智能程度比较高的装置。既然前后都是同一种设备，也就不存在与卫生部关于“某些地区首次购置500万元以上的大型甲类设备需要向卫生部报批”的冲突。

这一观点，其实在上海市卫生局组织专家进行该项设备行政审批论证时，作为其中的专家组成员之一，吴林初就鲜明地表达了他的态度。

如果这一说法成立，那么紧随中山医院的几家医院如瑞金医院、上海胸科医院和华东医院也就谈不上是上海地区首次引进达芬奇机器人的医院了。

显然，这一说法无法得到卫生部官方认可，这也是双方矛盾的焦点所在。

理性购买行为

同城多家医院购置同一种设备，是否会引起医备竞赛？这是{zd0}的疑虑。如果一旦引起恶性竞争，那么这无疑与卫生部2007年以来强化医疗机构设备购置审批的初衷——强化医疗资源的合理配置，避免医备竞赛，降低百姓看病负担相违背。作为同城的同行，上海华山医院设备科科长钱建国给出了否定的答案。

据他了解，此次上海地区之所以出现数家医院争相购置达芬奇机器人的局面，其原因要归结于上海地方政府一笔用于干部保健的财政配套资金，鉴于这是一笔定向的财政资金投入，对于各家医院来说，“先保健、后市场”是他们遵循的方向；而且，作为一件手术装置，达芬奇机器人的使用范围相当广泛，比如胸科医院使用该项设备是以胸肺手术为主，中山医院以心脏手术为主，华东医院则以腹腔为主。各家医院使用的侧重点不同，相互恶性竞争的可能自然会大大较少。

“卫生行政部门常常为了强调资源的合理配置而强化审批权，然而医院购买设备的行为真的是非理性行为吗？”钱建国质疑道。在他看来，作为市场经营中的主体，医院购买设备的行为一般都会综合考虑到同行、同地区的实际情况和设备成本效益等多种因素而进行权衡决策，在政府部门不再全力投资公立医院，公立医院自己在市场中求生存时，其购置行为常会相对谨慎。

“说实话，医院花自己的钱很节制，花政府的钱容易大手大脚。”钱建国倒是提醒政府部门的投入需要注重资源的导向作用。

行政向左，市场向右

如果熟悉业内设备采购的详情，对于此次数家医院采购达芬奇机器人一事应该丝毫不会觉得惊讶，毕竟，这只是众多事件中的一例而已。对于此次风波，作为局中人的吴林初表示xx能够理解卫生行政部门的立场，而作为旁观者的钱建国看来，事件各方所持的行政化思维和市场化思维其实都各自成理。

依照卫生行政部门的设想，医疗设备的配置既要考虑到使用效率，又要充分照顾地区差异，因此很多时候，大型甲类设备的审批就沦为分配额定指标，平衡各个地区和省份的差异和需要。对于一些身处北京、上海这样发达地区的医院来说，即使存在强烈的现实需求和市场需求，那也只能静心苦苦等待指标。

在这点上，钱建国感觉尤为深刻，从2001年引进国内{dy}台PET/CT以来，依靠良好的技术和运营策略，华山医院的PET/CT一直运营良好，其肿瘤xx和xx体检的预约人群络绎不绝，如果按照市场需求的测算，至少需要3台才能满足目前的病人需求量。然而，苦于上海市PET/CT额定指标的限制，华山医院新的“准生证”就迟迟无法落实，医院所能做的就是在保持数量不变的情况下适时更新换代，十年来，华山医院的PET/CT已经更换了3台。

“一直以来，卫生部多是基于上海的常住人口给予上海市各家医院分配大型设备的指标，可是否考虑到上海市的流动人口呢？是否考虑到上海医疗还辐射到长三角这个现实呢？”钱建国表示，“静态式的分配指标照顾到了地区公平性，但是病人却是处于流动状态，为了追求更好的xx，他们会搜索信息，集中前往发达地区，那么发达地区医疗设备的需求量自然会大增，良好的初衷却无法达成良好的效果。”

基于百姓负担的考虑而强化大型设备的管控本没有错，然而过犹不及，一旦这种考虑成为管控{wy}的红线，甚至对所有的医院采取一刀切的措施时，那么所谓医院发展、医学技术攻关就不免成为了牺牲者。

以肿瘤断层放疗设备为例，吴林初指出，单纯为了所谓的减负，过度的医疗设备行政审批就已经在一定程度上阻碍了民众分享先进设备和医疗科研技术的进步。

例如，直线加速器的能量约在6～22兆之间，xx的方式是通过在肿瘤部位打眼，一个流程（20～30天）结束可以覆盖整个肿瘤区域；与之对比，断层放疗设备的特点是低能量（6兆），广覆盖（一次就可以覆盖整个肿瘤区域），依照该项科技的发展，其取代直线加速器的时间指日可待。

“2008年全美已经有了250多台断层放疗设备，而国内现在只有301医院和中山医院购买了。因为审批准入的缘故，至今很多医院和百姓还无法享受到其中的好处。”对此，吴林初感觉非常遗憾，“其实，即使现在放开，中国也已经比国外晚了五年，由此医疗和科研也跟着晚了五年。”

吴林初建议，如此高效的设备，卫生行政部门早就应该在30多个省份和一些{gjj}的医院先行放开，观察一下放开的效果，再考虑是否进一步放开。“如果我们一直比别人晚上个三五年，那么中国的医疗技术就永远跟在世界同行的后面跑，卫生行政部门考虑过这种情况没有？”吴林初如是反问。

弱化源头监管与指标监控正如卫生部规划司一位接受采访的处长所强调的那样：“政府部门对于政府举办的公立医院购置设备的审批监管，无论是国内外都有例可循。” 监管是卫生行政部门行政执法的应有之义，然而困难不在于监管什么，而在于如何监管，这是摆在国内外卫生监管部门面前的共同难题。

以中国的香港地区为例，由于香港政府担负了地区公立医院的运营投入，所以在临床设备的引入和技术评估方面，直接对香港卫生署负责的香港医管局就煞费苦心，每当引入一项新的临床设备和技术之前，该部门的中央科技办公室人员就需要进行数据的收集与评估，分析疾病负担与疾病模式，分析多少病人需要使用这些服务，引进的大型设备使用效率如何，怎样分配才不失公平……所有这一切都需要有循证的数据予以支撑，并向政府部门进行举证。

自然，这中间也免不了存在许多困惑，那些专业定位准确且能给病人带来很大利益的医疗设备和技术，引进当然没问题，让他们头疼的是那些效果明显但费用高昂的设备和项目，每逢此时，香港医管局都会收集详细的数据作为决策的参考，请求政府部门提供相应的资源。

与香港地区精细化的监管相比，内地卫生行政部门最让人诟病的正是粗放的行政管理，这也是业内人士对于目前监管状态的质疑之处。

“不是说卫生行政部门不应该设置条条框框，而应在设置技巧方面详细考虑。不要硬性地从源头上一刀切，而应从医院的等级、医院的技术水平和设备检查阳性率这些软性的角度进行考虑。”吴林初说道。

如此安排，那些技术过关和市场需求旺盛的医院将会得到通过，而那些技术不过关的医院自然就会被淘汰，有弹有压，避免了粗暴的一刀切式的行为。

“现在公立医院购买设备更多的是依靠自有资金，我觉得政府部门没必要卡得太死，如果每件大型设备都要审批过关，审批一两年下来，医院的设备更新、市场需求和临床科研就会遭受相应的损失。”

钱建国建议，如果政府部门害怕局面失控，可以考虑在物价层面进行调控，而没有必要从源头上堵死。当然，新式软性监控的方式不可能一蹴而就，历来中国式的监控多是“一控就死，一放就乱，不像国外，医院的行为比较规范，所以有时我们也能理解卫生行政部门的做法。”吴林初的表情显得非常复杂。

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