文章编号:1005-2216(2010)01-0029-04
妇科腹腔镜手术相关应用解剖、手术技巧及并发症防治
王　刚
作者单位:佛山市{dy}人民医院妇产科,广东佛山528000
电子信箱:wallace1971@163·com
摘要:该文从腹壁和盆腔的应用解剖出发,重点阐述
了常见妇科腹腔镜手术的手术技巧和并发症的防
治,为妇科腹腔镜医师的培训和临床实践提供参考。
关键词:腹腔镜;盆腔解剖;手术技巧
中图分类号:R71　　文献标志码:C
Abstract:Fromtheabdominalwallandpelvicap-
pliedanatomy,emphaticallyexpoundsaboutsurgical
techniquesandcomplicationpreventioningynecolog-
iclaparoscopicsurgerywerecarriedoutinthispa-
per.Tosupplytheguidanceforgynecologiclaparos-
copisttrainingandclinicalpractice.
Keywords:laparoscopy;pelvicanatomy;surgical
techmque
　　十余年来,腹腔镜技术在国内得到广泛应用,绝大多数
传统和经典的妇科手术均已能在腹腔镜下完成,但与腹腔
镜手术相关的并发症甚至严重的医疗损害也时有报道。如
何提高手术质量和手术安全性,降低并发症特别是严重并
发症的发生率,减轻手术并发症所导致的医疗损害,成为当
前亟待解决的问题。
腹腔镜手术并发症主要包括以下几大类:

(1)与腹壁穿刺相关的机械性损伤,如腹壁血管及腹膜后大血管的损
伤与出血、腹腔内脏器损伤等。

(2)与人工气腹相关的并发症,如气肿、气栓、酸中毒等。

(3)与手术操作相关的损伤与出血性并发症。

(4)与体位相关的并发症,如神经损伤、静脉回流障碍与血栓形成等。(5)与xx相关的并发症。

(6)感染性并发症,如切口、残端、盆腔、全身性感染等。

(7)与术后修复相关的并发症和后遗症,如粘连、肠梗阻、输尿管狭等。

(8)其他并发症。其中绝大多数是由
于术者对手术相关解剖不熟悉,或对手术器械和能源的工
作原理不了解,以及使用和操作不当所致。现就妇科腹腔
镜手术相关的应用解剖、手术技巧和并发症的防治做一阐
述,以供临床参考。
1　腹前壁应用解剖与穿刺相关并发症的防治
腹腔镜手术的{dy}步,便是要通过腹壁穿刺形成人工
气腹(无气腹腹腔镜除外)并导入腹腔镜和相应的手术器
械。除{dy}位点(即置镜孔)多为盲穿外,所有操作位点的穿刺均可

在腹腔镜直视下完成,因而容易且安全。与腹壁
穿刺相关的并发症主要包括:腹壁血管损伤与出血、髂腹股
沟神经损伤、气肿、胃肠损伤、肠系膜血管损伤、腹膜后大血
管损伤、气体栓塞、盆腔肿块损伤等。熟悉腹壁血管和神经
的走向,了解腹腔内脏器和腹膜后大血管的体表投影,掌握
正确的穿刺和检测方法,是预防腹壁穿刺并发症的关键。
以双侧腹股沟韧带中线、肋弓下线和髂结节间线可将
腹前壁划分为左右季肋区、左右腹外侧区、左右髂区、腹上
区、脐区和腹下区共九个区域。其中脐区所对应的腹腔内
固定脏器相对最少,且与腹后壁间的潜在空间{zd0},因而成
为腹腔镜腹壁穿刺的理想区域。在腹正中线(白线)和双
侧腹股沟韧带中线上,由于肌腱融合使得腹壁分层最少,垂
直穿刺距离最短,而且血管分布少而小。因此,在脐区内该
三条纵线上进行腹壁穿刺,不仅安全,而且简单容易。为满
足手术野的要求并方便盲穿,腹腔镜{dy}位点的穿刺则以
脐正中、脐上缘、脐下缘、脐与剑突连线中下1/2为{zj0}选
择,如此方可满足穿刺距离最短、穿刺阻力最小、远离重要
脏器之原则,从而有效避免穿刺并发症的发生。对于曾有
腹部手术史者,{dy}位点距腹壁切口瘢痕应至少>3cm,以
规避腹内可能存在的致密粘连;而对于盆腔肿物较大者,第
一位点距离包块或增大的子宫{zg}点应>5cm,以满足手
术所需的最小视野。
除此之外,在穿刺技巧上还应注意以下几点:

(1)重视术前准备:重点是充分排空胃肠道和膀胱,并根据患者体形、
盆腔肿物大小、腹部有无手术史等选定{dy}穿刺位点。

(2)平卧位穿刺,开启穿刺器阀门,充分提拉穿刺部位腹前壁使
之呈穹窿状远离腹内脏器,进针方向与穿刺点皮肤平面垂
直,而非与病人冠状面或手术床面垂直。

(3)皮肤切口应够大够深,并选用锐利的穿刺器以减小穿刺阻力,提高自控力,当有明显的腹膜突破感或进针深度超过预期腹壁厚度时,应
及时改变进针方向,使之与病人冠状面呈45°~60°,并再推
进1~2cm。

(4)辅助位点穿刺在腹腔镜直视下进行,注意避开腹壁血管和神经、腹内脏器以及腹膜后大血管。

(5)正确
估计腹壁厚度,适当调整穿刺方向和进针深度,确保穿刺过
程平稳推进,避免针体偏离方向或过度深入。

(6)重视穿刺过程的自我感受和抽吸试验等检测结果,关注充气速度、充
气量及腹腔内压力升高速度,及时发现和处理异位充气和气
肿。

(7)重视入镜后{dy}时间全面探查,特别注意穿刺部位正对的肠管和肠系膜有无损伤和出血,及时发现和处理各种并发症。

(8)适当应用改良技术,如皮肤吸杯、可视穿刺导管、非气腹下穿刺等,提高安全性。
虽然如此,与腹壁穿刺相关的并发症仍时有发生:

(1)皮下气肿、腹膜前气肿、大网膜气肿等异位充气较为常见但
影响轻微,只需及时发现并终止,一般不至于影响手术的正常进行。

(2)腹壁血管损伤与出血通常能在术中得以识别,可采用电凝、压迫和缝扎等方法止血,如为术后发现者,压迫止血不成功时应及时行皮内缝扎血。

(3)胃肠道损
伤常常发生在胃异常扩张、解剖异位、肠管与腹前壁致密粘连时,时往往需要在专科医生的指导和帮助下予以适当的处理。

(4)腹膜后大血管损伤虽不多见,但后果最为严
重,关键在于及时发现和正确处理以抢救患者生命。凡切
皮或穿刺过程中患者血压突然下降或切口大量鲜血涌出均
应警惕大血管损伤之可能,应立即停止穿刺并尽可能保留
穿刺器在原位,以最快速度开腹,找到出血点后先压迫止
血,再请专科医生协助处理。如为腹腔镜下发现的腹膜后
血肿或血管出血,可根据出血和损伤情况,以及术者经验与
技能,行镜下电凝或缝合止血,或转行开腹止血。

(5)腹壁髂腹下神经和髂腹股沟神经损伤极为少见,常在术后出现
臀上外侧区、下腹前外侧区、耻骨区、腹股沟部、大xx皮肤
感觉障碍或下腹部肌肉挛缩时方被诊断,可采用醋酸强的
松龙、利多卡因等行局部封闭xx。
2　子宫的血管解剖与子宫手术出血性并发症的防治
子宫动脉由髂内动脉前干分出,在离宫旁约1·5~2·0cm
处跨越输尿管上方到达子宫峡部,在进入子宫浆肌层前或后
分为纵行的上、下行支。下行支主要供应宫颈和xx上部,而
上行支主要供应宫体及宫底部,其终末部分在宫角处又分出
输卵管和卵巢支与相应的血管形成吻合。双侧的子宫血管主
要通过横向行走的分支供应子宫并在子宫中线部分形成吻
合。腹腔镜下实施子宫良性病变手术xx时,应充分考虑子宫
血管的分支走向及其与相邻脏器血管的交通和吻合,从而易
化手术,减少出血,避免对邻近脏器特别是卵巢的血供和功能
造成不良影响。腹腔镜下子宫肌瘤剔除时,选择适宜的子宫收
缩剂或血管收缩剂,可通过暂时减少子宫血供而减少术中出
血,但更为有效的方法是采用与子宫血管分支平行的横行切
口以减少被横断的血管数量,从而真正减少术中出血并有利
于术后切口愈合。由于血管的切割不可避免,因而迅速而足够
深大地切开肌瘤表面的浆肌层,可在肌瘤外露的同时加速切
口肌层和血管的回缩以达到压迫止血的目的。当然,快速而有
效的切口缝合也是缩短手术时间和减少术中、术后出血最为
有效的方法之一。
腹腔镜下子宫切除以筋膜外全子宫切除、次全子宫切
除和筋膜内子宫切除最为常用,手术成功和减少术中出血
的关键在于正确处理附件和子宫血管。离断附件时,既要
避免对卵巢组织和血管的过多破坏,也要避免因宫角部子
宫血管的不全凝固与断裂所导致的难以控制的出血。一般
来讲,离开宫角和宫旁0·5cm以上凝断附件和阔韧带,可
有效地避免子宫动脉上行支不全凝固和断裂所导致的出
血。由于70%以上的子宫动脉在距离宫旁约1·0cm处已
分为上下行支,因而紧贴宫旁凝切往往只能阻断和切断子
宫动脉上行支,这对于次全和筋膜内子宫切除已经足够,但
对于传统的筋膜外子宫切除术往往会因下行支的不全凝固
与断裂而致较多量出血。因此,腹腔镜下全子宫切除术时,
应尽可能将子宫血管充分游离1·0~1·5cm,以求一次性凝
断子宫血管主干及其上下行支,从而减少出血。
当附件处理不当致宫角部出血时,由于血管断端回缩至子宫肌层内,

依靠双极电凝等止血只是一种不切实际的想法,
建议在压迫和减少出血的同时以最快速度处理后续步骤直至
有效阻断子宫动脉上行支甚至主干,从而缩短手术时间和减
少术中出血量。如遇子宫血管套扎不全、不牢,或套扎线圈松
动、断裂、滑脱而致血管和宫颈残端出血,可予再次套扎或直接
缝扎止血。在分离和凝切子宫动脉过程中发生出血时,切不可
盲目钳夹和电凝止血,可通过压迫减少出血,并在吸引和冲洗
的帮助下迅速找准出血点,钳夹止血的同时迅速游离血管残
端后彻底止血。如为术后出血,在保守xx无效时应及时行腹
腔镜下或开腹xx血肿并缝合止血。
3　盆腹腔粘连与肠管损伤的防治
正常情况下,肠管与女性内生殖器间存在截然的界限,
而绝大多数的妇科手术也基本不涉及到肠管。但在病理状
况下,直肠、乙状结肠、小肠以及阑尾可与子宫、输卵管和卵
巢间发生或疏或密的粘连,特别是严重的子宫内膜异位症,
往往导致直肠前壁与子宫后壁和骶韧带间、卵巢与乙状结
肠间广泛而致密的粘连。另外,曾经的腹部手术史或者盆
腹腔炎症,都可能导致大网膜和肠管与腹前壁间的致密粘
连,从而成为妇科腹腔镜手术路径上的严重障碍。盆腹腔
粘连处理不当,常可导致严重的肠管损伤和后遗症。
术前估计存在盆腹腔严重粘连的患者,充分的肠道准
备对于术中粘连分离和肠管损伤后的处理都是极为必要
的。妇科腹腔镜手术路径上的任何粘连,都应该在正式的
手术开始之前予以准确和彻底分离,以恢复正常的盆腹腔
解剖。小肠管和大网膜的粘连常较疏松,可借助于剪刀和
单极电凝钩分离,而乙状结肠和直肠前壁与子宫和附件的
粘连通常广泛且致密,需要术者有丰富的手术经验和灵活
的操作技巧,综合应用电器械、超声刀、剥离棒和冲吸器等
手术器械,钝锐结合,逐步分离。对于直肠前壁与子宫后壁
和骶韧带间的致密粘连,在保证手术成功和安全的前提下,
应“尽力而为,适可而止”,切忌为分离粘连而导致肠管损
伤。分离困难或怀疑直肠损伤时,经肛门直肠内注气或有
色液体是检测有无直肠损伤的简便而有效的办法。术中发
现的肠管损伤,应在专科医生的指导和协助下予以恰当处
理。复杂而困难的粘连也应警惕电热损伤的可能,加强术
后监管,及时发现和处理术后并发症。
4　盆侧壁应用解剖与盆腔淋巴清扫的手术技巧和并发症
的防治
盆腔淋巴清扫是要切除包绕在盆侧壁各大血管及其分
支周围的脂肪和淋巴组织。由于紧邻血管和神经,操作稍
有不慎,即有可能造成大血管的损伤和出血,特别是损伤盆
底静脉丛时,常常导致难以控制的大出血甚至危及患者生
命。因而要求术者对盆侧壁的解剖必须有清醒的认识并能
正确和熟练使用各种手术器械。
就盆腔淋巴清扫术而言,可以简单地将盆侧壁解剖结构
人为地分为三个层次:浅层结构主要由盆侧壁腹膜及其包绕的盆腔段输尿管、卵巢动静脉、卵巢、输卵管以及子宫圆韧带等
组成;中间层即为盆侧壁大血管及其分属支、神经以及包绕其
周围的脂肪和淋巴组织;深层结构主要为盆侧壁肌肉和骨骼。
基于这一解剖上的认识,盆腔淋巴清扫可分三步进行:(1)分
离盆侧壁浅层结构。可在圆韧带、髂外血管和骨盆漏斗韧带形
成的三角区内剪开盆侧壁腹膜,并将腹膜切口向下延伸到圆
韧带近腹股沟韧带处,向上延伸并跨越卵巢血管和输尿管表
面,直到髂总动脉分叉以上3cm左右,同时向内侧剥离侧腹膜
直到xx暴露髂内动脉主干。如此即可将盆腔段输尿管、输卵
管和卵巢xx和盆侧壁血管分离开来。(2)分离盆侧壁中间
层结构。循着髂外血管和髂腰肌之间的疏松间隙,由浅入深,
钝锐结合,逐步分离血管床,深达闭孔肌表面,向下达耻骨疏表
面,向上达骶髂关节表面,从而将髂总血管、髂外血管、闭孔神
经、闭孔血管连同其周围的淋巴脂肪组织同盆侧壁肌肉和骨
骼等深层结构分离开来。(3)切除盆腔各组淋巴结。在髂总
动脉和髂外动脉表面切开动脉鞘膜,由上而下,或由下而上,凝
切与撕剥相结合,整块切除盆腔各组淋巴组织。
采用以上路径切除盆腔淋巴,不仅简单快捷,而且安全
彻底,几乎不会损伤输尿管及盆侧壁大血管。但仍应注意:
(1)切除髂总淋巴时,应充分游离跨越其表面的输尿管以
防损伤;同时警惕髂总血管外后方的动脉分支和静脉属支,
宜逐个凝切以防撕裂出血。(2)闭孔内肌表面常有较多较
粗的静脉形成静脉丛,可用超声刀、PK刀或双极电凝凝固
后切断,切忌硬性撕拉导致难以控制的出血。(3)腹股沟
深淋巴宜从腹股沟韧带下方开始,钝性分离并充分暴露小
的血管和淋巴管后,再用超声刀逐一凝切并逆向撕剥,即可
完整切除。
5　宫颈周围结构与根治性子宫切除术的手术技巧和并发
症的防治
根治性子宫切除术要求切除子宫主韧带、骶韧带及阴
道上段至少3cm,或者是靠近盆侧壁切断子宫主韧带和骶
韧带,这就要求充分分离附着在子宫颈周围及xx上段的
组织结构,包括前方的膀胱、后方的直肠以及两侧的输尿
管,从而充分暴露子宫主韧带、骶韧带和xx旁组织,以便
安全而彻底地切除之。
在子宫颈和xx上段的前方,膀胱后壁以疏松纤维结
缔组织与之相连,两侧为子宫膀胱韧带,其间围成膀胱宫颈
xx间隙。在子宫颈和xx上段的后方,直肠前壁以疏松
纤维结缔组织与之相连,两侧为子宫直肠韧带和其深部的
直肠xx韧带,其外侧则紧邻子宫骶骨韧带,其间围成直肠
宫颈xx间隙。子宫骶韧带自子宫颈后上及侧方相当于子
宫颈内口处开始,向后绕过直肠两侧,成扇形展开止于第
2、3骶椎前面的骨膜。子宫主韧带位于阔韧带的下部,横
行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间。输尿管附于后腹膜向内下
斜行,在距骶韧带子宫起始点约2~3cm处改向前下,在宫
颈旁约2·0cm处穿过子宫动脉和主韧带上缘之间,继续向
前进入子宫膀胱韧带形成的输尿管隧道。子宫主韧带、

骶韧带和输尿管之间为疏松的直肠侧间隙,而主韧带、脐侧韧
带和膀胱侧后壁之间则形成疏松的膀胱侧间隙。
基于以上的解剖认识,术中只要逐个分离膀胱侧间隙、
直肠侧间隙、膀胱宫颈xx间隙以及直肠宫颈xx间隙,然
后近髂内动脉起始部凝切子宫动脉,再打开输尿管隧道并
将输尿管推向外侧,便可充分暴露子宫主韧带、骶韧带及阴
道旁组织,于适宜部位彻底凝固后切断,即可轻松完成根治
性子宫切除。但仍有几点需注意:(1)子宫动脉起始部应
尽早游离并阻断其血流,从而减少输尿管隧道分离出血。
因此,分离侧腹膜的同时即可往深处推进以暴露子宫动脉
起始部、膀胱上动脉、髂内动脉终末支、膀胱侧间隙等。
(2)输尿管进入隧道前部分应尽早分离。自骶韧带外侧沿
输尿管走向尽可能向外推离输尿管,直至进入子宫动脉下
方后,如此可简化输尿管隧道的处理并提高安全性。(3)
膀胱宫颈xx间隙处除向下分离外,还应尽可能向两侧推
离,以尽可能减少输尿管隧道周围的疏松结缔组织,方便处
理输尿管隧道。(4)子宫主韧带、骶韧带及xx旁组织常
有较粗大的静脉血管,分离过程中要注意防止撕裂出血,并
采用Ligarsure、PK刀等有效的凝切工具予以充分凝固后切
断,防止术中大出血。(5)处理输尿管隧道时应特别注意
防止输尿管电热损伤。
总之,妇科腹腔镜医师必须具备全面而扎实的解剖学
知识,掌握手术器械和能源的工作原理,并在手术中予以正
确和灵活应用,方能使妇科腹腔镜手术变得简单易行、安全
快捷,真正降低手术并发症的发生率,发挥腹腔镜手术的微
创优势。
(2009-09-30收稿)