5. 类风湿关节炎 英:rheumatoid arthritis, RA 6.强直性脊柱炎 英:ankylosing spondylitis, AS 7.骨关节炎 英:osteoarthritis, OA 8.原发性干燥综合征 英:primary sjogren syndrome, pSS9.皮肌炎 英:dermatomyositis, DM
10.多发性肌炎 英:polymyositis pM 11.系统性硬化症 英:systemic sclerosis, SSc 12.血管炎 英:vasculitis 13.结节性多动脉炎 英:polyarteritis nodosa, PN 14.风湿热 英:rheumatic fever, RF
第九篇 结缔组织病和风湿病
{dy}章 总论[概念] 风湿性疾病(rheumatic diseases,简称风湿病)是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病,它包括:弥漫性结缔组织病(diffuse connective tissue disease)及各种病类引起的关节和关节周围软组织,包括肌、肌腱、韧带等的疾病.风湿(rheumatism)一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛.
弥漫性结缔组织病简称结缔组织病(connec-tive tissue disease, CTD)是风湿性疾病中的一大类,它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外,尚有以下特点:
1.属自身免疫病,曾称胶原病.自身免疫性是结缔组织的发病基础.自身免疫性(autoimmunity)是指免疫系统丧失了对自身组织(抗原)的耐受性,以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤.T淋巴细胞的活化依赖其受体(TCR)能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体(MHC)分子的复合物,同时必须有辅助刺激因子的存在.活化
后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏,同时又xxB淋巴细胞产生大量抗体.引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的,可能如下:①环境因素;②遗传基础;③隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原;④性别;⑤其他,如超抗原等.2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础.3.病变累及多个系统,临床个体差异甚大.4.对糖皮质xx的xx有一定反应.5.由于诊治恰当,近年来生存率明显延长.
表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类
纤维xx、周期性风湿、骨质疏松症等
其它
反应性关节炎、风湿热
感染因子相关性
痛风、假性痛风
晶体性
OA
退行性变
AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎
脊柱关节病
SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎
弥漫性结缔组织病
主要疾病名称
注:SLE:系统性红斑狼疮;RA:类风湿关节炎;pSS:原发性干燥综合征;SSc:系统性硬化病;PM/DM:多肌炎/皮肤炎;AS:强直性脊柱炎;OA:骨性关节炎
风湿病在我国并不少见,据我国初步流行病学的调查并以16岁以上人群为例:类风湿关节炎患病率为0.32%~0.36%,强直性脊柱炎约为0.25%,系统性红斑狼疮约为0.07%,原发性干燥综合征约为0.3%,骨性关节炎在50岁以上者可达50%,痛风性关节炎也日益增多.因为链球菌已能被青霉素有效地控制,与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少,这都说明风湿病病谱的改变.
[病理] 风湿病的病理改变为炎症性反应,在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织;血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变,亦以血管壁的炎症为主,造成血管壁的增厚,管腔狭窄使局部组织器官缺血,弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关.
表9-1-2 风湿病的病理特点
大、中、小动脉和静脉炎
血管炎
关节腔炎症
痛风
小血管炎
SLE
肌炎
PM/DM
唾液腺炎、泪腺炎
pSS
附着点炎
AS
滑膜炎
RA
皮下纤维组织增生
SSc
关节软骨变性
OA
非炎症性
炎症性
靶器官病变
病名
[病史采集和体格检查]表9-1-3 常见关节炎的关节特点
唇样变
功能受限
骶髂关节病变
无无腰椎增生
必有
偶有
脊柱炎和(或)
反复发作
负重关节症状明显
不对称下肢大关节炎
对称性多关节炎
演变
偶见
少见
小部分
多见于髋
常见,明显影响功能
畸形
少数
红、肿、热
骨性肥大
软组织
软组织
肿性质
不定
痛剧烈夜间重
活动后加重
休息后加重
持续性休息后加重
痛性质
手关节或其它部位
大拇趾
膝、腰、DIP**
膝、髋、踝PIP*、MCP腕
xx
不定
急骤
缓缓缓起病
周围关节炎
SLE
痛风
OA
AS
RA
关节
注:*PIP:近端指间关节;**DIP:远端指间关节;MCP:掌指关节
[实验室检查] 一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助 二、特异性检查 (一)关节液的检查 主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和xx的存在. (二)自身抗体的检测 1.抗核抗体(ANA)及ANA谱表9-1-4 不同CTD的自身抗体谱
p-ANCA(MPO)
显微镜下多动脉炎(MPAN)
c-ANCA(PR3)
Wegener肉芽肿
常见
系统性坏死性血管炎
抗核仁抗体
抗Scl-70
ACA(抗着丝点)
SSc
抗Mi-2
抗SRP
抗合成酶(Jo-1,PL-7,PL-12)
DM/PM
抗SSB
抗心脂抗体
抗SSA
pSS
抗SSA
抗Sm
假阳性梅毒反应
抗组蛋白
狼疮抗凝物
抗dsDNA
偶见
抗心脂抗体
ANA
SLE
抗中性粒细胞抗体(ANCA)
抗磷脂抗体
ANA谱2.类风湿因子(RF) 见于RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD,但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等,寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等,慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等,甚至某些肿瘤.因此RF特异性较差,对RA诊断有局限性.但在诊断明确的RA中,RF滴度可判断其活性.
3.抗中性粒细胞浆抗体(ANCA)对血管炎尤其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助.4.抗磷脂抗体 本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关.
(三)补体 测定血清总补体(CH50)、C3和C4有助于对 SLE和血管炎的诊断、活动性和xx后疗效反应判定.在SLE时CH50的降低往往伴有C3和C4的低下.除SLE外其他CTD出现补体水平降低者少见.
[X线平片及影像学] 一、X线平片 二、电子计算机体层显像(CT) 多用于骶髂关节炎的检查,以除外早期强直性脊柱炎.脑CT亦用SLE的xxxx病变的诊断,高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变. 三、磁共振显像(MRI) 四、血管造影 在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围 五、活组织检查 如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等
[xx] 1.非甾体xx药(nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAID) 原属解热镇痛药,具镇痛、消肿、解热的作用,服用后关节液和关节组织中可达到xx剂量,因此多用于xx各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛.
2.糖皮质xx(简称xx) xx对免疫素统的作用:抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用,减少循环中的T、B淋巴细胞和NK细胞数量,对产生抗体的成熟B细胞抑制作用很少.通过细胞抑制炎症性细胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯.xx虽是一个强劲的xx药,但有较多的不良反应,尤其对风湿病患者长期服用者,有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等,临床应用时需掌握适应证和xx剂量.
3.慢作用抗风湿药(slow acting antirheumatic drugs, SAARD) 曾被称为改变病情的药( DMARD ).SAARD包括一组细胞毒xx如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素,本类xx通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用.
表9-1-5 SAARD的抗风湿机制
通过硫基改变T、NK、单核细胞膜的受体,以改变细胞反应性阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合
青霉胺
抑制淋巴细胞的作用,抑制免疫球蛋白合成,抑制前列腺素合成
雷公藤总甙
抑制IL-2合成的释放改变T细胞和各种反应
环孢素
抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑,抑制胸腺嘧啶的合成,减少多形核白细胞的趋化作用,抑制IL-1、IL-6、IL-2
甲氨蝶呤
交联DNA和蛋白阻止细胞增长
环磷酰胺
通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸
硫唑嘌呤
抑制吞噬细胞释放的氧离子抑制APC的递呈功能及释入IL-1
抗疟药 (氯喹)
抑制单核细胞分泌IL-1,抑制胶原的合成和生长
金制剂
清扫吞噬细胞释放的氧离子,抑制前列腺素服药12周后循环中活化淋巴细胞减少,IgM、RF滴度下降
柳氮磺吡啶
作用机制药名风湿性疾病自学提纲一 风湿性疾病(总论)
一、何为风湿?它与风湿性疾病有何不同? 二、胶原病、结缔组织病与风湿性疾病三者关系如何?三、弥漫性结缔组织病分几种? 四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些? 五、何为血清阴性脊柱关节病?其代表疾病是哪种? 六、风湿性疾病的诊断:
(一)关节表现的特点是什么?1.关节病变的分布与关节疼痛的性质如何?2.何为晨僵?在哪种疾病表现最为突出?3.类风湿关节炎与骨性关节炎时,关节肿胀形 成机制有何不同?4.类风湿性关节炎时,关节畸形有哪几种?
(二)症状特点有哪些?1.蝶形红斑见于哪种疾病?2.大量龋齿提示哪种疾病?3.皮肌炎时向阳性皮疹、Gottron斑的临床意义?4.类风湿结节与类风湿性关节炎、Heberden结 节与骨性关节炎的临床意义?5.白塞病时针刺反应的临床意义?
(三)风湿性疾病的辅助检查?1.风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类?2.何为抗核抗体(ANA)?其临床意义如何?3.抗核抗体谱(ANA谱)的临床意义是什么?4.ANA谱中常用项目及意义 ANA、抗双链DAN抗体(抗ds-DNA)、抗Sm抗体、抗U1核糖核蛋白抗体(抗U1RNP抗体)、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗ScL-70抗体、抗Jo-1抗体
5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗?6.抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)分型及其临 床意义?7.抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征?8.关节腔穿刺液检查及临床应用?9.放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用?10.病理检查在风湿性疾病的临床应用?七、风湿性疾病xxxx分几类?常用的慢作用xx有几种?