甲型 H1N1 流感的诊治
9例
新西兰
1例
澳大利亚
大洋洲
9例
意大利
100例
西班牙
3例
荷兰
16例
法国
12例
德国
82例
英国
欧洲
8例
巴西
9例
哥斯达黎加
59例
巴拿马
520例
加拿大
5469例
美国
3734例74人死亡
墨西哥
美洲
232例
日本
4例
韩国
7例
以色列
内地-4 港-3 台-1
中国
亚洲
病例
国家
病例
国家
洲
意识 知识(能力) 实验室依据
相关概念
上呼吸道感染发生在鼻腔、咽或喉部的急性感染的总称 普通感冒(感冒,"伤风")多由病毒引起,主要为鼻咽部卡他症状流行性感冒(以下简称"流感")流感病毒引起,多有发热,全身症状重,可出现肺炎具有较强的传染性人感染禽流感禽流感病毒肺炎严重急性呼吸综合征(SARS)SARS 冠状病毒肺炎
流感的不同类型
季节性流感由以往已存在的流感病毒引起流行具有季节性,冬春季多发人群存在一定xxx流行常局限于一定范围
新型流感由流感病毒变异毒株引起出现时间无规律人群缺乏特异xxx,普遍易感可造成多地区甚至全球大流行
— 本次源于北美的流感属于新型流感
1918-1919 西班牙流感 病毒类型 H1N1,大约 4000-5000 万人死亡 1957-1958 亚洲流感 病毒类型 H2N2,死亡人数约 200 万1968-1969 香港流感 病毒类型 H3N2,死亡人数约 100万1977-1978 俄罗斯流感 病毒类型 H1N1 1997年以来,人感染禽流感 病毒类型 H5N1 流感与中国— 流感大流行具有周期性
人间百年流感史
流感病毒 (1)
属正粘病毒科带包膜的 RNA 病毒根据核蛋白(NP)和基质蛋白(MP)不同分甲(A) 、乙(B) 、丙(C)三型甲型流感病毒:人和禽流感的主要元凶两株不同流感病毒感染同一细胞并复制时,RNA 片段可能随机重组,产生新的病毒变异株流感病毒不断发生抗原漂移与病毒转换 由此发生抗原性、传播性、致病性的变化 新型流感病毒产生的可能性
流感病毒的结构
血凝素 (H)神经氨酸酶 (N)
80 to 120 nm
Kingsbury D. W., Virology, IInd edition, New York, 1990, 1076-87
核蛋白 (NP) 基质蛋白 (MP)
中国分离的首株H1N1病毒基因组
流感病毒 (2)
包膜上二个病毒基因编码蛋白抗原血凝素 (H)与宿主细胞膜上受体(唾液酸)结合,病毒膜与宿主细胞膜融合,病毒核酸注入宿主细胞内,并复制神经氨酸酶 (N)水解受感染细胞膜上乙酰神经氨酸,新病毒颗粒释放,并扩散 H 和N抗原不同,将流感病毒分为若干亚型 H 抗原数量是 N 抗原 10 倍,在病毒侵染细胞方面起主要作用 自然界已检测出的血凝素有 15 个亚型(H1-15),神经氨酸酶有 9 个亚型(N1-9)能引起人流感的主要有 3 种H亚型(H1、H2、H3)和2种N亚型(N1、N2)所有 H 亚型(H1-15)和N亚型(N1-9)均可以在禽流感病毒中发现
流感病毒对动物的致病力
对人致病甲、乙、丙型均致病主要致病亚型:人源甲型H1N1、H1N2、H3N2乙型致病力低,传播力低于甲型,可一定范围内流行,不曾大流行丙型致病力、传播力低,可以传染,难以流行对禽致病所有甲型病毒均致病主要致病亚型:H5N1、H7N7、H7N3对猪致病主要是猪源甲型H1N1、H1N2、H3N2对其它动物马(H7N7,H3N8),狗(H3N8),猫科(H5N1,"猫感染禽流感"),等 (资料来源:美国CDC)
命名的变迁
本次疫情发生于北美2 种猪流感病毒融合而成,有8个基因片段6 个基因片段来自北美猪流感病毒,基因溯源提示为猪、禽、人三种基因来源2 个基因片段来自欧亚猪流感病毒主要造成人间传播,是一种新型人流感病毒4 月中旬,WHO 称此病毒为"猪流感病毒",病称"人感染猪流感"实际并无证据表明此病毒首先在猪间流行,再由猪传人与甲型 H5N1禽流感xx不同4 月30 日,WHO 将此病毒重新命名甲型 H1N1 流感病毒称为"北美甲型 H1N1 流感病毒"似更为恰当
N Engl J Med 2009;361-370. May 7,2009
流行病学
传染源甲型 H1N1 流感病人为主要传染源虽然猪体内已发现甲型 H1N1 流感病毒,但目前尚无证据表明动物为传染源传播途径主要通过飞沫或气溶胶经呼吸道传播也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播接触患者呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可造成传播易感人群人群普遍易感
临床特征
潜伏期一般 1 – 7 天,多为 1- 4 天临床表现流感样症状:包括发热(腋温≥37.5℃)、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、xx、xx、乏力、呕吐和(或)腹泻可发生肺炎等并发症少数病例病情进展迅速,出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭原有基础疾病加重
本次流感的初步临床特点
基于 642 例美国确诊病例的临床分析时间:2009.4.15 – 5.5范围:美国 41 个州年龄:3个月 – 81岁;60% 年龄小于 18 岁18% 去过墨西哥; 16% 学校聚集发病主要症状:发热 94%,咳嗽 92%,咽痛 66%,腹泻 25%,呕吐25%住院xx率 9%并发症:11 例肺炎,8 例收入 ICU,4 例呼吸衰竭,2 例死亡有无种群差异尚无资料
NEJM,May 10,2009 on line
临床表现(并发症)
流感的合并症可引起肺炎、心肌炎、脑炎老幼体弱者易并发xx性感染Reye\’s综合征:肝脏、神经系统并发症.多见于 2~16 岁的儿童 若体温持续>39℃,应警惕重症倾向高龄患者和婴幼儿危险性高诊治及时者预后较就诊晚者好
实验室检查
外周血象白细胞总数一般不高或降低其他检查可根据病情行胸部影像学等检查合并肺炎时肺内可见斑片状炎性浸润影
病原学检查
病毒核酸检测以 RT-PCR ({zh0}采用 real-time RT-PCR) 法检测呼吸道标本(咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管抽取物、痰)中的甲型 H1N1 流感病毒核酸,结果可呈阳性病毒分离呼吸道标本中可分离出甲型 H1N1 流感病毒合并病毒性肺炎时肺组织中亦可分离出该病毒血清学检查动态检测血清甲型 H1N1 流感病毒特异性中和抗体水平呈 4 倍或4 倍以上升高
诊断
流行病学史 + 临床表现 + 实验室检测 流行病学史是诊断必备条件(!?) 疑似病例:流行病学史 + 临床表现确诊病例:流行病学史 + 临床表现 + 病毒学或血清学检测
诊断标准
疑似病例符合下列情况之一 发病前 7 天内与甲型 H1N1 流感疑似或确诊病例有密切接触(在无有效防护的条件下照顾患者,与患者共同居住、暴露于同一环境,或直接接触患者的气道分泌物或体液),出现流感样临床表现发病前 7 天内曾到过甲型 H1N1 流感流行(出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发)的国家或地区,出现流感样临床表现 出现流感样临床表现,甲型流感病毒检测阳性,但进一步检测排除既往已存在的亚型
确诊病例
出现流感样临床表现,同时有以下一种或几种实验室检测结果甲型 H1N1 流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR 和RT-PCR)分离到甲型 H1N1 流感病毒血清甲型 H1N1 流感病毒的特异性中和抗体水平呈 4 倍或 4 倍以上升高
鉴别诊断
季节性流感、普通感冒xx性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)传染性单核细胞增多症巨细胞病毒感染、衣原体肺炎、支原体肺炎、军团菌病肺炎型流行性出血热其他白细胞不升高的发热性疾病主要依靠病原学检查
xx
一般xx休息多饮水密切观察病情变化对高热病例可给予退热xx给易于消化的饮食
抗病毒xx
应及早应用抗病毒xx对奥司他韦(oseltamivir)和扎那米韦(zanamivir)敏感美国分离出的病毒株对金刚烷胺和金刚乙胺耐药奥司他韦应尽可能在发热48小时内使用(36小时内{zj0}),疗程 5 天成人用量为 75mg b.i.d.≥1 岁的儿童患者应根据体重给药 <15kg 者,予30mg b.i.d15-23kg 者,45mg b.i.d.24-40kg 者,60mg b.i.d.>40kg 者,75mg b.i.d.对于吞咽胶囊有困难的儿童,可选用奥司他韦混悬液
xxxx有明确继发xx感染使用重症患者送入 ICU 病房低氧血症:积极氧疗,以保证血氧分压>60mmHg鼻导管、面罩机械通气(同时加强呼吸道管理)出现多脏器功能衰竭时,采取相应xx措施病情严重(如感染中毒性休克合并急性呼吸窘迫综合征)可考虑给予小剂量糖皮质xxxx不推荐使用大剂量糖皮质xx
其他xx
中医辨证xx
毒袭肺卫症状:发热、恶寒、咽痛、xx、肌肉酸痛、咳嗽治法:xxxx,宣肺透邪参考方药:炙麻黄、杏仁、生石膏、柴胡、黄芩、牛蒡子、羌活、生甘草常用中成药:莲花清瘟胶囊、银黄类制剂、双黄连口服制剂毒犯肺胃症状:发热或伴有恶寒、恶心、呕吐、xx腹泻、xx、肌肉酸痛治法:xxxx,化湿和中参考方药:葛根、黄芩、黄连、苍术、藿香、姜半夏、苏叶、厚朴常用中成药:葛根芩连微丸、藿香正气制剂等毒壅气营症状:高热、咳嗽、胸闷憋气、喘促气短、烦躁不安、甚者神昏谵语治法:清气凉营参考方药:炙麻黄、杏仁、瓜蒌、生大黄、生石膏、赤芍、水牛角必要时可选用安宫牛黄丸以及痰热清、血必净、清开灵、醒脑静注射液等
临床分类处理原则
密切接触人群收至指定地点进行 7 天医学观察进行甲型 H1N1 流感病原学检查预防性使用奥司他韦(75mg,qd,共7天)观察期间未出现发热及流感样症状,观察期满解除隔离观察期间出现发热及流感样症状,按照疑诊以上级别病例对待
疑似病例转至定点医院安排单间病室隔离观察,不可多人同室进行甲型 H1N1 流感病毒检查及早给予奥司他韦xx隔离期满,甲型 H1N1 流感病毒检查阴性,可解除隔离隔离期间甲型 H1N1 流感病毒检查阳性,按照确诊病例对待按照甲类传染病预防、控制要求进行报告
确诊病例转定点医院,收入甲型 H1N1 流感病房可多人同室给予奥司他韦xx按照甲类传染病预防、控制要求进行报告
确诊病例出院标准
同时满足下列条件,可以出院体温正常,流感样症状消失≥3 天,无并发症,临床情况稳定流感样症状消失后,次日起连续 2 天(每天 1次)咽拭子甲型 H1N1 流感病毒核酸检测均为阴性
谢谢!