原文：
Ablative fractional lasers (CO2 and Er:YAG): A randomized controlled double-blind split-face trial of the treatment of peri-orbital rhytides
Lasers in Surgery and Medicine
February 2010

摘译：lordhobo

关键词：皮肤老化、激光手术、点阵光热分解、比较研究

引言
激光xx皮肤老化（皱纹、xxxx扩张和色素沉着）在过去几十年增长很快：有人研究显示在美国2001年和2007年，非烧灼性嫩肤手术增加了330%，烧灼性嫩肤增加了66%。这些数据xx显示了对于非烧灼性方法更耐受，然而，对于皮肤重建，非烧灼性激光装置目前还不能达到烧灼性激光效果。因此，对于选择什么样的激光xx皱纹还有争论。

二氧化碳（CO2）和铒：钇铝石榴石（Er：YAG）激光烧灼方法用于嫩肤已经被广泛接受和应用。当选择适当的参数，CO2和Er：YAG激光可以对组织产生相似的损伤和美容效果。这两种方法的缺点也相似：当它们产生临床有效结果时，较强、较深的组织热损伤可能需要xx并可能导致不希望的作用，例如色素脱失或色素沉着，伤口愈合延迟甚至xx。需要较长时间的停止工作和持续很长时间的副作用是患者不愿进行这些手术的最明显的缺点。换句话说，非烧灼性方法普遍是较温和的且一般需要5-6次xx。

点阵方法可以为皱纹xx提供更有效的方法并显著缩短了停工期和减少了副作用。目前发表的烧灼性点阵激光xx皱纹的效果都是令人鼓舞的，但他们各自的研究设计和得到的不同结果是矛盾的。有研究认为铒激光效果好，也有研究认为点阵CO2激光效果好。但关于这两种方法的安全性和有效性比较的研究较少，有限的文献数据说明这两个方法的效果大约相当。没有系统比较研究这两种点阵激光的文章发表。

有效性和安全性问题主要和临床设置有关，也与患者和术者的经济考虑有关。点阵Er：YAGxx比点阵CO2激光更经济，从装置购买（在当前研究装置中分别为US$60000-70000vs.US$120000-150000）和维护来说，铒激光更有吸引力，假设结果是相当的。本研究因此试图以下面的方式比较这两种方法：
 根据Fitzpatrick皱纹评分和测量图皱纹深度评价单次xx的有效性
 副作用和耐受性
 患者满意度

材料和方法
研究设计
本研究为split-face模式的随机、对照、双盲试验。样本量用下面的参数进行统计学计算：一级误差概率=0.05，二级误差概率=0.20，期望的改善百分比根据Fitzpatrick皱纹评分=30-60%，显著差异的可能性=0.75-0.86。根据这些参数，split-face模式设计需要的样本量是25-30例患者。样本量计算完成后由不参加本研究的统计学家生成随机表。

患者
患者来自2008年8月至10月的私人美容激光手术诊所。入选标准包括年龄在40到55岁之间的不论性别的静止期的轻到中度眶周皱纹（鱼尾纹）（Fitzpatrick类型为II，见表1）。

排除标准包括：（1）期望值不切实际；（2）不能按标准要求进行随访；（3）Fitzpatrick皮肤类型＞III；（4）凝血功能障碍或抗凝xx；（5）对利多卡因或丁卡因过敏；（6）在过去6个月内口服过异维甲酸；（7）在xx部位有任何活动的皮肤病（例如癌或自身免疫疾病）；（8）xx部位有人工植入物；（9）在过去的6个月内进行过影响xx部位的面部美容操作（例如眼睑成形术、肉毒杆菌注射、皮肤磨削、化学剥脱、激光手术或面部拉皮术）；（10）使用光敏剂（例如四环素或金）；（11）xx体质；（12）妊娠。

所有患者签署知情同意书，本研究经伦理委员会批准。

在整个研究期间有45例患者，其中33例符合研究标准。2例患者参加登记但后来由于疾病在研究开始前退出。3例患者不同意参加本研究。剩余的28例患者主要是女性（n=26,92.9%），平均年龄是46.1±4.0。

xx
技术数据 xx参数根据厂家推荐和发表的文献选择，两种方法的预期停止工作时间都是4-5天。两种方法都只进行单次xx。本研究的Er：YAG激光具有点阵机头(MCL 30 Dermablate, Asclepion Laser Technologies GmbH, Jena, Germany)。激光束被分成13×13个小点，每个直径250μm，播散到13×13mm2的面积。1次大约覆盖5%的皮肤。脉冲持续时间是400μs。在本研究中，我们以总能量60J/cm2以及6个叠加脉冲的{zj0}热暴露完成了4个部位xx（覆盖20%的xx部位）。CO2激光(Fraxel Re:pair, Solta Medical, Inc., Hayward, CA)带有直径为7和15mm的一次性吸管，眶周部位我们使用较小的吸管。激光束在皮肤表面的直径大约是120μm。脉冲能量范围从5到70mJ，密度从5%到70%。脉冲持续时间是10ms。在当前研究中，患者分别接受能量为15（第1遍）和20mJ（第2遍）的2遍扫描，总的密度为20%。由于下面的考虑，皮肤覆盖度轻度低于厂家推荐（40%）：

 我们以点状出血和轻度血浆渗出作为确立的且被很好接受的烧灼性重建的临床终点。
 烧灼性点阵重建有一系列被报道的副作用，当应用在敏感部位例如眶周部位或颈部时更需要小心xx的形成。

xx过程 xx前4周建议患者避免紫外线直接照射并使用防晒霜。xx前用生理盐水清洁面部。CO2激光xx侧面部外用局部xx凝胶（23%利多卡因和7%丁卡因，LipoThene 133TM, LipoThene, Inc., Pacific Grove, CA)并保持30分钟，对侧（Er：YAGxx侧）不需要xx。患者闭上眼睛，在整个xx期间眼睛用湿纱布覆盖。在连续xx时机头分别以45°（Er：YAG）和90°（CO2）角旋转以避免与前面的点重叠，点阵激光的脉冲之间没有重叠和遗漏。

xx结束时，CO2激光xx部位出现点状出血和轻度的血浆渗出，而Er：YAG激光xx部位有细小的痂皮。xx结束后在整个xx部位外用凡士林。指导患者用冷绿茶轻轻清洗眶周部位，3/日，并重复使用凡士林直到痂皮和鳞屑xx脱落。并建议患者避免阳光直接照射并避免搔抓皮肤。随访检查前，患者避免使用皮肤护理产品以免影响副作用和皱纹深度的评价。

评价
患者根据表2进行评价。

最主要的终点是客观皱纹深度（mm）。使用光学3D体内测量系统PRIMOS (Phaseshift Rapid In vivoMeasurement Of Skin) (GFMesstechnik GmbH, Teltow, Germany)测量皮肤皱纹。这个测量系统可以提供定量和定性数据，因此可以评价激光皮肤重建的效果。PRIMOS测量使用面部相机架(Canfield Scientific, Inc., Fairfield, NJ)。为了图像的重现，患者调整头部直到和基线的图像重合。

照片用带有透镜框架环闪光灯(Macro Ring Lite MR-14EX, Canon, Inc.)的佳能数码相机(EOS 350D with Macro Lens EF-S 60mm f/2.8 USM, Canon, Inc., Tokyo, Japan)拍摄。照片由3位不参加本研究的对激光重建熟悉的皮肤科医师根据Fitzpatrick皱纹评分来评价。以双盲形式评价。

患者满意度用下面的两个问题来评价：
 哪一侧较不舒服？
 你愿意再一次进行哪一侧的xx或你愿意推荐哪一侧的xx给其他人？

由助理医师根据直观模拟标尺记录1、3和6天以及xx后3个月随访时的所有不希望作用。

统计数据分析
所有数据用社会科学统计软件包（SPSS/PC+）程序（视窗版本12.0）分析，包括Wilcoxon符号等级检验和McNemar检验。平均值用于分析连续变量。P＜0.05认为有统计学意义。并适当描述统计数据（平均值、标准差、中间值、最小值、{zd0}值、编号、百分比）。

结果
Fitzpatrick皱纹评分
两种方法都有显著效果，虽然是中度的Fitzpatrick评分减少（图1）。xx前（P=0.081）和xx后（P=0.53）两侧没有统计学差异。CO2激光xx侧有64.3%的改善，而Er：YAG激光xx侧有57.1%的改善。图2显示了1例两侧都有减少的例子。
图1

图2

测量图
两种方法的皱纹深度都有显著减少（CO2xx侧从1.97±2.05mm到1.64±2.04mm，Er：YAG激光xx侧从1.97±1.29mm到1.63±1.20mm），且相关减少比Fitzpatrick评分值更明显（图3）。CO2激光xx又一次显著轻微的更有效，但差异没有统计学意义且不可察觉。改善分别为88.9%（CO2）和82.1%（Er：YAG）。

图3

副作用
两种方法都分别产生显著的点状出血（CO2）或痂皮形成（Er：YAG）。在整个随访过程中出现副作用的密度如表4所示。xx后早期，除了点状出血常见于CO2激光xx侧外，主诉主要是在Er：YAG激光xx侧。xx后6天，红斑和肿胀在CO2激光xx侧持续时间更长，xx后3个月，同一侧的色素沉着更明显。

表4

患者满意度
两种方法没有可预期的或统计学差异（表3）。在随访早期有确定的CO2激光偏好，多少与副作用的出现相关，但后来相反。

表3

讨论
与以前的文献报道相反，本研究没有发现这两种方法xx眶周皱纹有显著不同。本研究证实了以前的关于与非烧灼性皮肤重建的比较报告。基本上，这两种方法的有效性大致相当，而在第1天时Er：YAGxx侧的不适更明显（除了明显的点状出血），在以后的随访中CO2激光xx侧副作用更明显。患者对这两种方法选择的相当，也没有清楚的偏好。

至今为止，没有文献数据有说服力的证明哪一种方法更优秀。Waibel等认为点阵CO2激光xx优于点阵Er：YAG激光，这个结论是基于有限的患者数量，因此是作者的初步结论。Bodendorf等根据已发表的文献和他们自己的经验发现这两种方法没有差异，这个结论与我们的结果xx一致。

不同激光类型的烧灼性点阵激光减少皱纹的有效性已经被证明，但单次xx的效果可能比不上连续xx的效果。已发表的文献不同意这个观点，例如，Trelles等发表了非常鼓舞人的点阵Er：YAG激光单次xx的结果，虽然患者的xx部位和xx参数不太一致。另一个主要的缺点被图3所证明：xx前后的照片发现有尺寸（相机到皮肤之间的距离）和光线的不同，使得实际上可能不能客观评价改善程度。此外，在拍摄照片时，仍有非常显著的水肿存在。我们因此建议评价照片至少在xx后12周拍摄（就像当前研究一样）。

此外，临床研究中经常使用组织学标本来证明激光xx的有效性。确实，组织学标本检查在研究激光有效性中是非常有价值的，但在临床长期有效性研究中，在随后的随访中需要数次取得组织样本，这在实际操作中是有限的，因为样本只能获得和检查一次，且不能与邻近组织进行对照。

本研究显示激光xx面部皱纹面临着有效性和耐受性之间的两难境地。副作用是容易识别的，xx规范可以根据xxx的证明选择并确定xx结束点（例如CO2xx部位的点状出血），xx结果是全部满意的，虽然改善是中度的。

{zh1}，我们列举了需要进一步研究的方法：
 目前患者满意度在点阵重建研究中包含的比较少，需要作为评价的必需部分。
 评价条件的再现和一致（照片、评分）以及方法是首要的。
 随机split-face模式比较3种方法（安慰剂、非点阵激光或不同点阵激光方法）中的1种可能增强结果的公信力。
 缺乏厂家加入将有助于评价试验的目的性。

结论
根据本研究，单次烧灼性点阵激光xx眶周皱纹有效但作用有限。点阵CO2和Er：YAG激光用这种方法xx并比较xx后愈合时间，比较出现的美容改善。有限的成功说明需要不止1次的xx才能达到患者的期望。因为这个，点阵激光对与传统激光的优点受到挑战。是否我们的发现可以外推到面部其他部位还是个问题，只能通过独立的临床研究来回答。特别是通过直接比较点阵和传统烧灼xx方法可能是合适的。与企业的承诺和建议相反，选择特殊的装置不是达到较好皮肤重建结果和避免并发症的决定因素。这意味着在分析已经发表的数据时需要保持警惕是否有公司的参与。