中西医结合临床医学系
一、定义
急性肾衰竭(ARF),是由于各种原因使两肾排泄功能在短期内(数小时或数天)迅速减退,氮质代谢废物堆积,水、电解质、酸碱平衡失调,血肌酐和血尿素氮呈进行性增高的综合征,通常血肌酐每日上升44.2~176.8μmol/L(0.5~2mg/dl),血尿素氮上升3.6~10.7mmol/L(10~30mg/dl)或以上,常伴少尿或无尿.但也有尿量不减少者,称为非少尿型急性肾衰.
二、病因病理
1.病因及发病机制 2.病理
二、病因病理
病因——-常见于以下三类:⑴肾前性急性肾衰:肾血流量灌注不足引起的肾功能损害.①血容量不足;②循环功能不全;③肾自动调节反应损害.⑵肾性急性肾衰:各种不同的肾脏实质性病变均可发生急性肾衰.⑶肾后性急性肾衰:由急性尿路阻塞引起.
二、病因病理
发病机制 ⑴肾小管损伤;⑵肾小管上皮细胞代谢障碍;⑶肾血流动力学变化;⑷缺血再灌注损伤;⑸表皮生长因子.
二、病因病理
1.病因及发病机制 2.病理
二、病因病理
⑴肉眼检查:肉眼可见肾脏增大而质软,剖面髓质呈暗红色,皮质肿胀,因缺血而呈苍白色.⑵显微镜检查:典型的病理改变是光镜检查见肾小管上皮可见变薄、肿胀、坏死,管腔内有脱落的上皮、管型和炎症渗出物.
三、临床表现
1.少尿期 2.多尿期 3.恢复期
三、临床表现
1.少尿期 一般为5~7天,有时可长达1个月.少尿期越长,病情越严重.是整个病程的主要阶段. ⑴尿量明显减少 日尿量少于400ml为少尿,少于100ml为无尿.非少尿型者尿量虽不减少,但血肌酐每日仍上升44.2~88.4μmol/L以上.⑵系统症状 ① 消化系统症状②心血管系统症状③肺部症状④神经系统症状⑤出血倾向⑶生化及电解质异常除肌酐、尿素氮上升外,酸中毒和高血钾最为常见.其次为低钠血症;血钙下降、血磷升高在少尿期也非常常见.
三、临床表现
多尿期:指尿量从少尿逐渐进行性增加以至超过正常量的时期.此期,每日尿量可达3000ml以上,尿比重偏低;多尿期早期血肌酐、尿素氮仍可继续上升如有明显失水可造成高钠血症.由于尿量过多,少部分患者可出现脱水、血压下降.不少患者本期可出现各种感染并发症.恢复期:指肾功能恢复或基本恢复正常,尿量正常或偏多,大多数患者体力有所改善.血肌酐、尿素氮等生化恢复正常;但肾小管功能尚有轻微障碍,需以数月始能康复.个别病例可有{yj}性肾功能损害.
四、实验室及其他检查
1.血生化2.尿常规 3.尿渗透浓度 4.滤过钠排泄分数(FENa) 5.肾衰指数(RFI) 6. 影像学检查 7.肾活检
血生化
⑴血肌酐进行性升高每日上升44.2~176.8μmol/L;尿素氮每日上升可达3.6~10.7mmol/L.⑵电解质紊乱:少尿期可出现高钾血症,可伴低钠高磷血症.多尿期可出现低钠、低钾.⑶酸碱平衡紊乱:可出现酸中毒、二氧化碳结合力下降.
尿常规
⑴等张尿(比重1.010~1.016)⑵蛋白尿(常为1+~2+)⑶尿沉渣常有颗粒管型、上皮细胞碎片、红细胞和白细胞.
尿渗透浓度
肾前性急性肾衰,尿渗透浓度>500mOsm;急性肾小管坏死,尿渗透浓度<350mOsm.
滤过钠排泄分数(FENa)
FENa=(尿钠÷血钠)÷(尿肌酐÷血肌酐)*100肾前性急性肾衰<1%;急性肾小管坏死及肾后性急性肾衰多>1%.
肾衰指数(RFI)
肾衰指数(RFI)=尿钠÷(尿肌酐÷血肌酐)肾前性急性肾衰<1;急性肾小管坏死及肾后性急性肾衰多>1.
影像学检查
双肾B超可用于与慢性肾衰竭相鉴别.
肾活检
可确定肾实质性急性肾衰的病因.
ARF如何诊断?
五、诊断和鉴别诊断
诊断要点::⑴常继发于各种严重疾病所致的周围循环衰竭或肾中毒后,但亦有个别病例无明显的原发病;⑵急骤的发生少尿(<400ml/24h),个别严重病例(肾皮质坏死)可无尿(<400ml/24h);非少尿型者可无少尿表现;⑶血肌酐进行性升高每日上升44.2~176.8μmol/L;尿素氮每日上升可达3.6~10.7mmol/L;⑷经数日或数周后,如处理得当,会出现多尿期;⑸尿常规检查:等张尿(比重1.010~1.016),蛋白尿(常为1+~2+),⑶尿沉渣常有颗粒管型、上皮细胞碎片、红细胞和白细胞.
五、诊断和鉴别诊断
鉴别诊断 主要与慢性肾衰相鉴别.⑴病史⑵临床表现⑶肾脏大小⑷指甲肌酐测定
ARF如何xx?
六、西医xx
1.少尿期的xx2.多尿期的xx3.恢复期的xx
少尿期的xx
⑴预防及xx基础病因⑵营养疗法⑶控制钠、水摄入⑷高钾血症的处理⑸低钠血症的处理 ⑹代谢性酸中毒的处理⑺低钙血症、高磷血症的处理 ⑻心力衰竭的处理⑼贫血和出血的处理 ⑽感染的预防和xx⑾透析疗法(透析指征)
多尿期的xx
多尿期开始,威胁生命的并发症依然存在,xx的重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡,控制氮质血症,xx原发病和防止各种并发症.
恢复期的xx
无需特殊处理,定期随访.主要应用中药xx.
中医对急性肾衰竭的认识
一、病名
中医学原无急性肾衰竭这一病名,现亦称"急性肾衰",可归属于"癃闭"、"关格"等.
二、病因病机
病因:六淫疫毒、饮食不当、意外伤害、药毒伤肾病机:本病病位在肾,涉及肺、脾胃、三焦、膀胱.病机主要为 水湿浊瘀不能排出体外.初期主要为火热、湿毒、瘀浊之邪壅滞三焦,水道不利,以实证居多,后期以脏腑虚损为主.
三、中医xx
①热毒炙盛证-泻火xx-黄连xx汤加味②火毒瘀滞证-xxxx,xx化瘀-清瘟败毒饮加减③湿热蕴结证-清热利湿,降逆泻浊-黄连温胆汤加减④气脱津伤证-xx养阴,回阳固脱-生脉饮合参附汤加味
少尿期
多尿期
①气阴两虚证-xx养阴-参芪地黄汤加减②肾阴亏损证-滋xx阴-六味地黄丸加减
常用中药制剂
冬虫夏草,研粉.
四、预后
1.及早诊治,可提高存活率;2.病情严重、诊治不及时、并发多脏器功能衰竭,病死率较高;3.老年人或伴有其他肾脏疾病者,预后较差;4.部分患者可遗留肾功能损害.
五、预防与调护
1.积极xx原发病,控制和xx诱因;2.避免使用肾毒性xx;3.卧床休息,避免劳累;4.优质低蛋白高热量饮食.
课后作业:1.试述急性肾衰竭的诊断要点及xx原则?2.急性肾衰竭透析疗法的指征有哪些?
