xx（asthma）是一种常见病、多发病，其患者遍布世界各地。可引起反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽等症状。xx由于其慢性、难治、反复发作 ，给患者带来极大的身体和心理上的痛苦以及沉重的经济负担。xx的病因较复杂，是一种多基因遗传病（多基因遗传病是位于不同染色体上多对致病基因共同作用所致），受遗传因素和环境因素的双重影响，但其遗传度约在70%～80%。 研究表明xx病的发作与反复与xx特异基因、IgE调节基因和特异性免疫反应基因有着直接关系。这些基因之间无明显的显隐性区别，各自对表现型的影响较弱，但有累加效应，累加到一定的程度，加之受环境因素的影响，从而导致xx病性反复加重、久治不愈。因此抑致致病基因的过量表达、累加，并修复基因表达机制，成为xx气管炎、xx的xxx途径。
        一、全球xx防治方案
        {zx1}“全球xx防治创议”（Global Initiative for asthma, GINA）（2006）
       1．xx的定义
      xx是气道的一种慢性炎症性疾病，许多细胞和细胞因子参与此过程的发生。这种慢性炎症引起气道高反应性，导致喘鸣、呼吸困难、咳嗽的反复发作, 常发生在夜间和凌晨，与广泛多变的气流受限有关，常可自行缓解和经xx缓解。
     2．xx的诊断、分期与分级
     2.1 xx的诊断
    典型xx不难诊断，依据反复发作性的喘息，发作时听诊双肺广泛干鸣音，症状可自行缓解或用支气管扩张xx缓解就可诊断，有肺功能仪的医院可结合肺功能检查诊断。
     关键是不典型xx的诊断有难度，临床表现不典型，可能仅表现为长期反复的慢性咳嗽，以干咳为主，夜间或凌晨因咳嗽致醒，用xxxxx无效；或仅以胸闷为主要症状，遇冷空气、特殊气味刺激后症状加重，胸部X光和心电图检查均不能发现异常。此时肺功能检查非常重要，起到辅助诊断和鉴别诊断的作用。
   肺功能检查有支气管舒张试验、24h PEF日变率的测定和支气管激发试验。基层医院如果有肺功能仪或峰流速仪可做前二项肺功能检查，吸入支气管扩张剂后FEV1改善12％以上（或增加值≥200mL），PEF日变率≥20％都有助于xx的诊断。缺少肺功能仪的基层医院，应推广用峰流速仪做支气管舒张试验，辅助xx的诊断及病情监测。支气管激发试验有诱发xx发作的危险，基层医院不适合做此项检查。如果xx症状不典型，又能除外其它心肺疾病，基础肺功能正常，可建议患者到上级医院做支气管激发试验以确定诊断。
      2.2 xx的分期
     根据临床表现xx可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；临床缓解期系指经过xx或未经xx症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。
    2.3 xx的分级
    2.3.1 病情严重程度的分级
    根据病情的严重程度将慢性持续期xx分为四级（见表1），主要用于xx前或初始xx时严重程度的判断。




       2.3.2控制水平的分级
    根据控制水平将慢性持续期xx分为三级见表2，主要用于xx期间病情严重程度的判定。这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于指导临床xx，以取得更好的xx控制。




       2.3.3 xx急性发作时的分级：xx急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急xx。xx急性发作时病情严重程度的分级，见表3。




       3．xx的xx与管理
     3.1 基于xx临床控制的管理方案
    2006年GINA对xx的xx是以达到并维持xx的临床控制为目标，xx过程分为5“步”（见表4），根据目前xx的控制水平选择不同的xx步骤，所有的步骤中都应按需使用缓解xx。在第2步到第5步中，推荐了多种控制xx。如果目前的xx方案未使xx得到控制应升级xx。当病情控制住并得以维持3个月以上，应逐步降级xx。需要重视的是如果缓解xx的使用增多，尤其是在每天使用的情况下，提示xx正在恶化，应当升级xx。



    ICS*=吸入型糖皮质xx

    xx的临床控制决定了xx的管理，对xx管理的工具，持续的PEF监测是有效的。但是鉴于条件所限，不是所有的xx患者都能得到峰流速仪。2006年GINA提出xx控制测试（ACT）、xx控制问卷（ACQ）、xxxx评估问卷（ATAQ）和xx控制评分系统（ACSS）等xx管理工具，这些方法均不需检测肺功能。ACT是一个包含5项内容的调查问卷表， 5个问题包括：活动受限、喘息症状、夜间症状、急救xx的使用频次和患者对xx控制的自我评估，每项满分为5分，总分＝25分为xx控制，总分＝20~24分为良好控制，总分<20分为未得到控制。用ACT评估xx控制水平，简易实用，为一些没有肺功能设备的基层医院提供了很好的xx管理工具
     3.2 xxxx的常用xx
     3.2.1 糖皮质xx
     糖皮质xx(简称xx)是xxx的控制气xx道炎症的xx，给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。
     吸入给药：吸入气雾剂和干粉剂是慢性持续期xx{sx}的给xx法。有必可酮（二丙酸倍氯米松）、辅舒酮（丙酸氟替卡松）、普米克（布地奈德），还有与长效b2-受体激动剂的联合制剂，如舒利迭（丙酸氟替卡松/沙美特罗）、信必可（布地奈德/福莫特罗）。吸入溶液普米克令舒（布地奈德雾化悬液）适用于xx急性发作期的xx，尤其是一些有糖尿病、高血压等全身xx使用相对禁忌的xx患者。
      口服给药：适用于中度xx发作、慢性持续xx吸入大剂量ICSxx无效的患者和作为静脉应用xxxx后的序贯xx。一般使用半衰期较短的xx,如强的松、强的松龙或甲基强的松龙等，避免使用半衰期长的xx，如地塞米松，容易抑制肾上腺皮质轴，副作用较大。
     静脉给药：严重急性xx发作时,应经静脉给予氢化可的松(400～1 000 mg/d)或甲基泼尼松龙(80～160 mg/d) ，避免使用地塞米松等长效制剂。无糖皮质xx依赖倾向者,可在短期(3～5d) 内停药;有xx依赖倾向者应延长给药时间,控制xx症状后改为口服给药,并逐步减少xx用量。
    3.2.2 β2 -受体激动剂
    吸入给药：短效β2-受体激动剂（简称SABA）适用于xx的快速缓解xx，有万托林（沙丁胺醇）气雾剂、喘康速（特布他林）气雾剂和干粉剂。沙丁胺醇和特布他林的溶液用于xx急性发作时的雾化吸入xx，能快速缓解xx症状。长效β2-受体激动剂（简称LABA）与吸入xx联合使用，适用于中～重度慢性持续期xx患者的长期xx。
     口服给药：博利康尼（特布他林）、美普清（丙卡特罗）、安通克（福莫特罗）等口服制剂虽然使用较方便,但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时明显，不适于长期用药。
注射给药：虽然平喘作用较为迅速,但因全身不良反应的发生率较高,已较少使用
     3.2.3 茶碱
    口服给药：包括氨茶碱和控(缓)释型茶碱，用于轻～中度xx发作和维持xx，茶碱与糖皮质xx和抗胆碱xx联合应用具有协同作用，与β2受体激动剂联合应用时,易出现心率增快和心律失常等副作用,应慎用并适当减少剂量。
     静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中,缓慢静脉注射(注射速度不宜超过0.25mg•kg-1•min-1)或静脉滴注,适用于xx急性发作且近24h内未用过茶碱类xx的患者。发热性疾病、妊娠、抗结核xx能降低茶碱的血药浓度，肝脏疾患、充血性心力衰竭以及合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等xx可影响茶碱代谢而使其排泄减慢,导致茶碱的毒性作用，应引起临床医师们的重视,并酌情调整剂量。多索茶碱的作用与氨茶碱相同,但不良反应较轻。双羟丙茶碱(商品名:喘定)的作用较弱，不良反应也较少。
      3.2.3 抗胆碱xx
     吸入抗胆碱xx如爱全乐（溴化异丙托品）、思力华（塞托溴胺）和可必特（沙丁胺醇/异丙托溴胺），舒张支气管的作用比β2受体激动剂弱,起效也较慢,但长期应用不易产生耐药,对老年人的疗效和安全性较好。
     3.2.4 白三烯调节剂
     白三烯受体拮抗剂如顺尔宁（孟鲁司特）作为联合xx中的一种xx,可减少中～重度xx患者每天吸入xx的剂量,提高吸入xxxx的临床疗效，服用方便，尤适用于阿司匹林xx、运动性xx和伴有过敏性鼻炎xx患者的xx。
     3.2.5 其它xx
    抗组胺xx如口服酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁等组胺H1受体拮抗剂具有抗变态反应作用,在xxxx中的作用较弱，用于伴有变应性鼻炎xx患者的xx，主要副作用为嗜睡。
      3.3 维持用药的减量原则
     xx是一种可变的疾病，严重程度可自发地或在xx后改变，长期吸入xx能够降低xx的严重程度。一旦xx获得控制并维持至少3个月以上，应降级xx。新的GINA对xx控制后的降级xx原则有了更明确的规定，降级xx时，接受联合xx的患者应当首先减少吸入xx剂量的50％，而长效b2激动剂剂量保持不变，直至将吸入xx减至{zd1}剂量。对吸入低剂量xx能够维持xx控制的患者，可以撤掉支气管舒张剂。对单一吸入高剂量xx的患者，达到xx控制后，将吸入xx减量50％，维持xx控制3个月后再减量，直至减至{zd1}剂量。当吸入{zd1}剂量的xx时，可以每天1次吸入。在降级xx阶段，对患者至少每3个月评估一次。新的GINA对xx控制后停药的标准更具体，如果用低剂量的吸入xx达到xx控制，并且1年中无症状发生可考虑停药。那么以中度以上慢性持续xx为例，从起始xx到xx控制大约需要2年以上，再以{zd1}剂量吸入xx维持1年无症状，总的疗程至少要3年以上。
     综上所述，本文对{zx1}xx指南的解读主要从xx的定义、诊断分级及xx等几方面阐述，因为这几部分内容在临床上诊治xx患者{zj1}有实用性，能够指导我们对xx患者的管理，最终的目标是达到xx的xx控制。
        二、中医辨证论治
        xx是一种发作性的痰鸣气喘疾病。呼吸急促为特征。常见寒哮证、热哮证、肺气虚证、脾气虚证、   肾阴虚证、肾阳虚证。
        ㈠、发作期
        ⑴寒哮证：
        主证：呼吸急促，喉中痰鸣，痰白清稀，胸膈满闷，口不渴，或渴喜热饮，舌台白滑，脉象浮紧，或 兼恶寒，发热无汗，xx等。
        治则：温肺化痰，利气平喘。
        方药：炙麻黄10g 桂枝5g 法下10g 白芍10g 细辛3g 五味子5g 干姜3g 北杏10g 炙甘草10g
        ⑵热哮证
        主证：呼吸急促，喉中哮鸣，气粗痰哮，呛咳阵作，痰黄粘稠，咳吐不利，烦闷不安，口渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
        治则：清热宣肺，化痰平喘。
        方药：炙麻黄6g北杏12g 桑白皮15 g黄芩12 g法下10g瓜篓20g苏子10g甘草30g葶苈子10g鱼醒草30g
        ㈡、缓解期
        ⑴肺气虚证
        主证：面色苍白，气短无力，舌质淡白，脉缓细弱。
        治则：xx固表，培土生金
        方药：人参10g黄芪20g 白术1g5防风15炙甘草20g
        ⑵脾气虚证
        主证：面色无华，体倦乏力，食欲差，食后胃脘痞满，时而呕恶，痰多色白呈泡沫状，舌胖淡，苔腻，脉缓弱。
        治则：补中xx，健脾升阳。
        方药：人参10g 黄芪20g 当归10g 升麻10g 柴胡10g   陈皮10 g 法夏10g 炒白术10g 伏苓15g 炙甘草10g
        ⑶肾阴虚证
        主证：气短声弱，五心烦热，口干咽燥，口干而不欲饮，两颧潮红，夜间盗汗，舌红少津，舌瘦无苔呈镜面舌，脉沉弦细数。
        治则：滋阴xx
        方药：知母12 g 黄柏12 g熟地30 g 萸肉15 g 淮山20 g丹皮10 g泽泻10 g 伏苓15 g杞子15 g仙茅6 g仙灵脾6g
        ⑷肾阳虚证
        主证：神疲乏力，腰酸腿软，气短声弱，动则尤甚，畏寒肢泠，颜面浮肿，小便频多，阳萎早泄，舌淡胖，苔薄白，脉沉细无力。
        治则：温xx阳，顾本培元。
        方药：熟附子10 肉桂10 杞子15熟地20鹿角胶15 杜仲20 龟版胶20
        三、其它疗法
        ㈠紫蛤胶囊：紫河车粉500 g 蛤蚧粉200 g桔梗粉150 g 陈皮粉150g
                            混合装制胶囊，每粒0.25g
        用法用量:一次2～4粒,一日2次,空腹口服。
        ㈡过敏性xx套装

        服用说明：
        1、服用时间：每天中午饭前半小时口服
        2、服用数量：敏清粉剂1满勺，冲温水中服用，慢炎清胶囊1粒，xx清胶囊1粒。
        3、服用疗程：敏清粉剂、xx清胶囊、慢炎清胶囊配在一起服用两个月，之后服用敏清粉剂即可。
        4、注意事项：饮食忌辛辣刺激、酒类、海鲜类发物、牛羊狗肉等。服用期间，尽量避免日晒。