第五节  肿瘤的介入xx

 一、介入放射学概述

介入放射学(interventional radiology)技术和介入xx是在上个世纪中后期发展起来的一个新兴的边缘、交叉学科。从他建立之初，就和肿瘤诊疗有机的结合起来，目前已经成为肿瘤诊断、xx的重要手段之一。在某些特殊恶性肿瘤，如肝癌的xx中具有不可替代的地位和作用。介入放射学目前尚无统一的概念，多数学者推荐使用的概念是：在X线、CT、B超等影像技术的导引下，将特制的导管或者穿刺针插入人体的病变区域，经过导管或穿刺针进行组织病理学检查，xx灌注，局部栓塞，减压引流以及结构功能重建等诊疗手段实施，已达到对肿瘤进行诊疗或缓解临床症状的目的。在肿瘤xx上具有“无孔不入，无孔也入”的特点。

介入放射学是一门新兴的学科，近些年来，随着材料科学、工艺以及生物技术的发展，在许多临床领域取得了巨大的进展，使得临床诊断和临床xx技术更加趋向于微创、快速、安全和有效。其诊疗的范围也遍及临床各个学科，使得很多临床上认为难以处理的病变得以明确诊断并且得到有效的xx，尤其在心血管、脑血管、外周血管以及肿瘤学等领域取得了飞速的发展，很多的先进的xx方法组逐步应用于临床。这样使得介入放射学真正成为一门与多学科交叉、融合的边缘学科。介入放射学对于疾病的诊治过程实现了少(微)创化、闭合化和数字化，使得其成为一门与内科、外科并列的第三大医学技术之一。

二、介入放射学的学科分类

介入放射学的发展速度迅猛，目前已经发展并分成为多个不同的亚学科，。由于介入放射学诊疗技术在医学基础、临床等各个专业中被广泛性应用，因此，介入放射学的分类标准很多，也较为繁杂，相互之间还具有着交叉性。

目前较为常用的分类标准包括：

1.按照诊疗系统进行分类  可以分为介入心脏学(interventional cardiology)，神经介入学(interventional neuroradiology)，胃肠或普通介入学(interventional gastroeintestinalradiology)等。

2.按照诊疗目的进行分类  可以分成诊断性介入放射技术和xx性介入放射学技术。

3.按照操作方式进行分类  可以分成血管内介入xx和非血管内介入xx。

考虑到本书对于肿瘤并发症诊疗的介绍已经从解剖学角度进行了各个系统的介绍。因此对于介入放射学并发症采用依照操作的方式进行分类，即血管内介入xx和非血管内介入xx的方法进行介绍。

三、介入放射学技术

1.血管介入技术  血管介入放射学采用Seldinger技术，经皮穿刺血管，并沿着血管路将导管选择性的插入靶血管，实施介入诊疗的一种技术手段。

Seldinger穿刺法是1953年由Seldinger首先采用的经皮穿刺血管插管的技术，此法取代了以往直接穿刺血管造影或者需要切开暴露血管插管造影的方法。该穿刺插管技术操作方法简便、安全、合并症较为少见，很快得到了临床上的广泛使用。Seldinger技术一般选择股动脉、腋动脉等，以带内针芯的穿刺针经过皮肤、皮下组织穿透血管的前、后壁，推出针芯，缓慢的向后退出穿刺针，退出到有血液从穿刺针的尾端流出，施行动脉穿刺的时候动脉血是由尾端喷出，静脉血则是缓慢的溢出，此时即可以插入导丝，退出穿刺针，再沿着导丝插入导管，进入人体的血管系统，选择性或超选择xx的靶血管并将导管插入到靶血管，进行各种造影检查或者介入xx。

Seldinger改良穿刺法是在1974年由Driscoll对Seldinger穿刺技术进行了改良，它是应用以不带内针芯的穿刺针经过皮肤、皮下组织直接穿透血管的前壁，进入到血管腔内，见到有血液从穿刺针的尾端流出，即停止进针，不再穿透血管的后壁，然后再序贯的进入导丝、导管。改良性的穿刺法因为不穿破血管的后壁，发生血肿的机会就明显的减少，相关并发症也就明显减少，所以，也越来越多的被临床所采用。

早期的血管介入技术采用的是普通的X线导向设备，20世纪80年代以后，随着DSA技术的临床应用、导管技术、栓塞材料的不断更新，该项技术得到了飞快的发展。常用的技术包括：①诊断行动脉、静脉和淋巴管造影技术；②各个部位的局部栓塞和血栓摘除术；③心血管腔内异物取出术；④出血血管畸形、动脉瘤、静脉曲张的栓塞术；⑤肿瘤的化疗xx灌注以及动脉栓塞术；⑥慢性的经导管灌注技术；⑦血管成形术以及改良术(动脉粥样硬化斑块旋切术、激光血管成形术、血管内支架成形术等等)；⑧经皮心脏瓣膜成形术(如经皮的二尖瓣囊成形术)；⑨经皮穿刺建立血管间分流道(如经皮经颈静脉肝内门-腔分流术)。

2.非血管介入放射学  非血管介入放射学技术包括影像技术引导下的经皮穿刺活检和介入性xx。早在上个世纪的中后期，临床上就有报道经皮穿刺进行组织学活检技术，但是，当时的技术仅仅局限于表浅部位的病变，采用的是盲穿方法。随着X线xx技术的发展，尤其是20世纪70年代以来，B超、彩色超声多普勒、CT、MRI等影像技术设备的发展和临床的应用，非血管的介入技术也得到了长足的发展。目前临床上常用的技术包括：①胆管、泌尿道引流以及内支架的置入术；②食管狭窄的扩张以及内支架的置入技术；③鼻泪管内内支架置入术；④肺部、纵隔、胸膜的介入技术；⑤骨骼、关节、骨骼肌的介入技术；⑥经皮腰间盘切除术；⑦经皮脓肿引流术；⑧经皮肿瘤介入xx技术；⑨功能性神经核团xx性损毁技术。

非血管性介入技术从操作的角度而言，与血管性介入操作技术有一条血管通路的规范导管行径相比，非血管介入技术则显得相对较为困难。分析其原因可能与多种因素相关，包括：穿刺涉及介入路径和病灶临近区域、部位的多种组织器官，容易造成医源性的损伤，此外，病变的部位和位置的多样性及其容易导致介入路径的复杂和多变。即便如此，介入放射学技术，无论是血管性介入技术还是非血管性介入技术都具有着微创性、可重复性、准确定位、疗效高、见效快、合并症少、xxx等突出的特点而在临床和基础诊疗中所广泛性应用，

四、肿瘤介入放射学

介入放射学技术在恶性肿瘤诊疗中的应用，可以说极大地推动了恶性肿瘤诊治的发展，使得部分单纯依赖传统肿瘤诊治手段难以获得满意疗效的恶性肿瘤患者获得了新的生机。其中最为突出的范例就是介入放射学技术在肝脏恶性肿瘤(包括原发性肝癌、转移性肝癌以及其他肝脏良、恶性肿瘤在内)诊治上的应用。可以说，肝脏恶性肿瘤的介入xx已经成为目前最为常见的介入放射学技术，而且肝动脉化疗栓塞术、肝动脉栓塞术等已经成为非手术xx肝脏恶性肿瘤的{sx}方法，在使用相同化疗xxxx方案的情况下，其临床xx有效率已经远远的超过了常规的静脉化疗，并且使得原发性肝癌介入xx的1年生存率达到了60%以上，几乎与手术xx相当。

与肿瘤介入相关的诊疗手段主要内容包括：①利用导管或穿刺针进行组织病理学检查；②经导管的xx高剂量注射、灌注以及局部栓塞xx；③经皮穿刺病变区域的局部减压、引流技术；④经导管、球囊等手段进行组织、器官结构功能重建等等。

肿瘤介入xx中应用最为广泛的就是针对肿瘤供血血管的动脉xx灌注和/或栓塞剂的栓塞xx技术。肿瘤介入化疗技术，主要的理论基础是通过动脉导管直接超选择到肿瘤的供血动脉，在此处进行化疗xx的灌注，化疗xx直接作用于肿瘤区域，提高肿瘤细胞与化疗xx的接触时间和作用浓度。从理论上讲，作用于肿瘤细胞的xx浓度提高10倍，化疗xx的作用效果可以提高100倍以上。这样，局部的高浓度xx可以获得显著的化疗xx杀伤作用效果。化疗xx经过动脉直接到达肿瘤区域，避免了静脉给药造成的xx“首过效应”，较少的“消耗”xx的同时，也起到了提高xx作用的目的。栓塞技术采用可以引发栓塞的物质有控制的肿瘤的供血动脉，闭塞该动脉，中断肿瘤的血供，造成肿瘤的缺血坏死。肿瘤的栓塞技术分为术前栓塞和姑息性栓塞两类。术前栓塞主要用于手术前的准备，术前栓塞可以使得肿瘤的体积缩小，血供中断，减少术中出血，同时有利于肿瘤的彻底切除，同时减少因为术中的操作挤压肿瘤而引发的肿瘤转移和肿瘤细胞的种植。姑息性的栓塞技术主要适用于不能手术切除的肿瘤患者，以栓塞作为xx的措施，同样达到非手术的阻断肿瘤的供血血管，从而达到提高肿瘤患者的生活质量，延长生存期的目的。肿瘤的动脉化疗与肿瘤的动脉栓塞技术一般情况下可以联合使用，可以获得明显的协同作用，也是目前介入xx的主流。

动脉内的栓塞技术还可以起到以下多方面的作用。①止血作用：作用于食管、胃、肠道、肝脏、肾脏、盆腔、支气管、四肢躯干以及颅内肿瘤、动脉瘤、动静脉瘘等的出血xx；②阻断肿瘤的供血：抑制肿瘤的生长，如肝癌、肺癌、肾癌、骨肿瘤、颅脑肿瘤等；③灭能：对于脾功能亢进、肾上腺功能性肿瘤的内科非手术灭能xx；④外科术前准备：对于巨大的肿瘤或者肿瘤供血异常丰富的病例可以在手术xx前的1天到7天进行肿瘤血管的栓塞，在进行计划性的手术xx，可以达到缩小肿瘤体积，减少术中出血，缩短手术时间，明确显示肿瘤与周围正常组织的分界，防止和减少肿瘤细胞术中扩散。

栓塞xx固然具有其优越之处，但是对于栓塞xx应该在术前进行谨慎的评估，并把握栓塞xx原则，只有这样，才可以使得xx得心应手，达到栓塞xx的目的，{zd0}限度的获得xx的疗效，减少或避免栓塞xx的并发症发生。栓塞xx的原则和注意事项包括：①术前，术者必须了解所选择的栓塞剂的性能，作用时间的长短，使用剂量，使用方法以及可能出现的意外有充分的预计；②栓塞xx以前对于拟进行栓塞的脏器的血液循环进行了解，如供血动脉，供血范围，血流量，有无动静脉瘘，是否具有静脉瘤栓等等；③客观的估计被栓塞的脏器的代偿能力以及可能出现的并发症极其严重程度和患者的耐受情况；④每一次进行栓塞xx之前，或者每一次推注栓塞剂之前，必须观察导管的位置是否与血管造影时候的位置一致，移动病人，患者出现咳嗽等情况都可能影响导管开口的位置；⑤注入栓塞剂要严格控制推注压力，血流速度，避免出现返流现象，建议栓塞xx中{zh0}可以在持续xx下进行；⑥栓塞已经达到靶血管闭塞以后，再次进行造影时，需要适当的降低高压注射器的造影压力和造影剂剂量，以免出现栓塞剂冲散或者返流现象；⑦栓塞xx结束以后拔除导管以前，应该将导管内的栓塞剂回抽，但是，应用粘胶栓塞剂时候严禁回抽。或者在栓塞xx的时候有计划的将导管内的栓塞剂计算在栓塞剂使用剂量范围以内，充分向导管内推注盐水冲洗栓塞剂即可，以免残存在导管内的栓塞剂在拔管中因为导管的活动、积压、抖动而出现栓塞剂返流入主动脉造成误栓；⑧对于栓塞部位应尽可能进行超选择插管，以{zd0}限度的减少血管的损伤；⑨栓塞所使用器材在xx前需要详细检查，做到专一使用，一次性使用；⑩栓塞xx中还需要严格遵守无菌操作原则，而且，对于肠道及其相关的部位的栓塞，也可以适当的在xx前1～3天口服xxx对肠道xx进行预处。

近年来，很多和介入技术较好结合的微创介入技术在临床上也得到了较好的发展，包括氩氦刀xx肿瘤，射频消融技术xx肿瘤，电化学技术xx肿瘤，放射性粒子置入等等。根据肿瘤介入xx的这些主要内容，并发症的发生主要包括：在介入xx过程中，如血管穿刺和血管内操作引发的出血、穿刺部位血肿，血管痉挛，血栓形成或血管闭塞，动脉内膜下通道，夹层动脉瘤，血管穿孔，血管壁撕裂，以及导管导丝在血管内折断或打结等，非血管性并发症包括介入xx过程中的各种非血管性副损伤和由诊疗带来的其他损害。这些xx引发的并发症严格意义上将属于介入xx并发症范畴，需要介入xx的医护人员在临床诊疗前，过程中以及xx后通过严格掌握诊疗的适应症，精细操作，严密观察，随时调整诊疗方案来避免并发症的发生和发生程度。肿瘤患者在诊疗过程中由于患者的特殊疾病基础而引发的介入xx相关并发症分别在各节介绍。