2009年9月24-26日，中华医学会{dy}届感染与抗微生物xx论坛在位于东方明珠脚下的上海国际会议中心召开。呼吸、感染、血液、肾病、儿科、外科、重症监护等临床各科医师，以及从事临床微生物学、临床药理学和临床药学的医药人员齐聚于此，探讨抗感染xx中的合理用药、研究进展等。本版选取其中有关临床合理用药部分的内容，与读者分享。 喹诺酮类xx药令人关注 几个月前，《中国感染与化疗杂志》发布了喹诺酮类xx合理应用的专家共识，在这次会议中，喹诺酮类xx也当之无愧地成为了焦点话题。 话题1 氟喹诺酮用于儿童？ 上海复旦大学华山医院xxx所所长张婴元教授重点介绍了在喹诺酮类xx应用中的“取、舍”问题。她说，除把握临床适应证之外，选择氟喹诺酮类xx时还需要考虑xx的安全性，例如鉴于氟喹诺酮类xx对幼年动物软骨的损害及对动物胎儿的毒性，应避免该类xx在18岁以下未成年人、哺乳期和妊娠期女性中应用。 在讨论环节中，张教授针对氟喹诺酮xx在小儿中应用的问题作了如下回应，“这是个有争议性的话题”，氟喹诺酮的说明书上没有基于大量临床试验的依据支持其可用于儿童，但在某些特殊情况下有将氟喹诺酮类xx用于小儿的报道。 张教授举例谈到，环丙沙星等氟喹诺酮类用于xx小儿先天性肺囊性纤维化伴铜绿xx胞菌感染的反复发作，以及小儿复杂性尿路感染反复发作（也常为铜绿xx胞菌所致），在缺乏其他有效而安全的xxxx可以选择的情况下，在权衡利弊认为氟喹诺酮类xx的应用对小儿患者利大于弊时，可选用该类xxxx，有一定疗效。此外，还有来自东南亚地区的短期服用诺氟沙星xx小儿感染性腹泻的报道。 话题2 一次大剂量还是多次小剂量？ 张婴元教授和解放军总医院的刘又宁教授均提到了以药动/药效（PK/PD）参数指导用xx案的理念。氟喹诺酮类xx有浓度依赖性，血药峰浓度（Cmax）与{zd1}抑菌浓度（MIC）的比值，以及药时曲线下面积（AUC）与MIC比值是预期疗效和xx作用的重要参数。 张教授说，已经有大量临床和微生物学研究证实，对于呼吸氟喹诺酮类xx，将1日剂量1次给药（左氧氟沙星，500~750 mg，qd）的方案能获得良好的临床疗效。但国内仍然存在左氧氟沙星1日几次（100 mg，tid或200 mg，bid）的给xx式。这种给xx式将有可能增加xx耐药发生的危险。 话题3 加替沙星还能用吗？ 加替沙星对用药者的血糖有影响。2006年，美国食品与xx管理局（FDA）报告使用加替沙星后可能会出现高血糖和低血糖的状况。目前，该药在欧洲已不再应用，在美国也限制应用。近日，国家药品不良反应监测中心也发布了有关加替沙星引起严重不良反应的报告（本版2009年10月22日报道）。 但国内应用仍甚为广泛，xx手册中就载有90余种相应的商品名。在应用该药时应注意其对血糖的影响，在用药期间应该严密监测血糖，还应该避免将该药用于糖尿病患者。 侵袭性xx感染的经验xx 美国麻省总医院的维亚斯（Vyas）教授介绍，xxx感染是免疫缺陷患者发生侵袭性xx感染的主要致病菌，感染后如果不及时xx，患者的死亡危险将会增加，因此早期开展抗xx经验xx十分重要。 当前推荐对粒细胞减少症患者发热时进行抗xxx经验xx，可用的xx包括卡泊芬净、两性霉素B脂质体和其他棘白菌素类xx。一旦病原学检测确定感染原为xxx，则氟康唑和棘白菌素可作为起始xxxx，两性霉素B脂质体可作为对氟康唑和棘白菌素不耐受者的替代用药。 Vyas教授还介绍了，应用卡泊芬净和两性霉素B经验xx持续发热的中性粒细胞减少患儿发生侵袭性xx感染的随机对照临床试验结果。研究纳入了82例因白血病、淋巴瘤或其他癌症接受化疗或造血干细胞移植的患儿，以2∶1的比例将其随机分配至卡泊芬净组（56例）或两性霉素B组（26例）。结果显示，这些患儿对卡泊芬净的耐受性良好，卡泊芬净xx的有效性与两性霉素B相似。这项研究中卡泊芬净xx安全性和有效性的数据，与既往成人研究结果一致。Vyas医师还谈到，此项试验公布后，FDA已经批准将卡泊芬净用于儿童患者，但应用卡泊芬净的{zj0}剂量有待研究，对新生儿应用卡泊芬净的试验仍在进行之中。 预防用药问题较多 话题1 造血干细胞移植患者如何预防xx和病毒感染？ 北京大学血液病研究所黄晓军教授在报告中谈到了造血干细胞移植患者预防用药中的一些问题。目前常用的预防性抗xxxx包括氟康唑、伊曲康唑和泊沙康唑等。虽然泊沙康唑对预防曲霉菌感染的效果好，但尚未进入国内市场。目前抗xx药的一级预防仍主要应用氟康唑和伊曲康唑，但氟康唑对曲霉菌感染的预防效果一般，而伊曲康唑的胃肠道不良反应较重、与环孢素有相互作用，限制了其在临床的应用。关于预防性应用的疗程，目前还比较含糊，一般认为“取决于宿主危险因素的改善”。 对病毒感染的预防主要针对巨细胞病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒等感染。随着病毒定量监测手段的普及，对巨细胞病毒的预防已经由原来的普遍预防改为现在的抢先xx模式。移植后10至100天内采用聚合酶链反应（PCR）技术，每周监测病毒抗原或病毒血症，出现阳性结果时即给予抗病毒xx。对于EB病毒尚无有效的预防xx。对于单纯疱疹病毒可通过阿昔洛韦预防，国外推荐用到移植后半年，但临床上在移植后半年至1年间发生单纯疱疹病毒感染的情况较为多见，因此，推荐xx预防持续到移植后1年。在移植后半年内推荐用xx案为每天口服阿昔洛韦0.4 g，bid，半年到1年间改为隔天0.4 g，bid。 唑类xx可影响免疫抑制剂浓度，在造血干细胞移植受者的预防性xxxx中，唑类影响免疫抑制剂浓度是有规律可循的，这在临床上反而可以作为一个“优点”被应用。例如可通过应用唑类xx提高同样剂量免疫抑制剂的有效浓度。 话题2 围手术期xxx过度应用 北京协和医院外科的唐伟松教授指出，在围手术期有过度应用xxx的倾向，甚至从术前一直用到患者伤口拆线、出院。实际上，目前存在着无指征预防用药、给药时机不当、用药时间过长等问题。例如，外科手术若需预防性应用xxxx，应在术前0.5~2小时应用，但我国仍存在术后开始预防用药的现象。 临床试验显示，开放性骨折患者应用头孢尼西单次和连续5天相比，手术部位感染的发生率没有显著差异；疝修补术、腹腔镜胆囊切除术后应用xxx和安慰剂者相比，术后感染发生率无显著差异。对于阑尾切除术、大肠癌切除术，应用xxx1天与多天相比，术后感染发生率也没有差异。 画外音 大会名誉主席汪复教授在开幕式上指出，xx滥用使得xx耐药，难治性感染比例上升，医疗花费增加。当前，xx耐药已经成为了世界性难题，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）已经在社区出现，耐万古霉素的肠球菌也在医院肆虐，还有耐药结核以及泛耐药的革兰阴性菌等，这些问题都将把人类逼入无药可用的“死角”！ 上海市医学会刘会长也在致辞中疾呼，应杜绝医师队伍中“看不见的微生物”，摈弃基层xx中惯用“三素一糖”（xxx、维生素、xx和葡萄糖）的陋习。 大会呼吁通过多学科通力合作，促进抗感染xx的合理应用。
