主讲 陈艳丽继续医学教育课程
流行性脑脊髓膜炎
是由脑膜炎奈瑟式菌引起,是冬春季常见的急性呼吸道传染病,全世界平均年发病率为1/10万-10/10万.流脑从病原的发现至今已有100多年的历史了,至今在许多国家仍未有效的控制,仍是一个严重的公共卫生问题.
病原学
一 生物学特性(一)形态学及染色 为格兰式阴性球菌,成双排列,两球面接触平坦,或者略向内凹.呈肾形或者咖啡豆状,无鞭毛、无芽孢,此菌可产生自溶酶,涂片检查常可见到破碎的菌体.
(二)培养特性
对营养的要求较高,特别是初代培养时必须加入适量的血(或者血清),水解蛋白等物质,常用的培养基为血琼脂、巧克力琼脂或者卵黄平板.在培养基内加入适量的玉米粉, MN为需氧菌,在含有5%-10%的CO2环境中生长良好,特别是对初代培养物非常必要,最适PH为7.2—7.4,最适宜温度为36+,低于30度则不能生长或者生长不良,在血或者巧克力琼脂平板上菌落呈灰白色,半透明、光滑、湿润、略突起,无溶血.
(三)生化反应
MN能分解葡萄糖,麦芽糖,产酸不产气,不发酵蔗糖、果糖、乳糖,不液化明胶.
(四)抵抗力
抵抗力较弱,对干燥、热均很敏感,在生理盐水中仅能存活数小时,加热60度,5分钟即可死亡.对各种化学剂亦敏感,在1%酚、0.1%的升汞、10%甲醛浸泡数分钟即可杀灭,对磺胺药和xxx(如青霉素、链霉素等)均较敏感,但目前由于xxx的滥用,造成了耐药菌株的出现,给xx带来了极大困难.
(五)抗原结构
细胞壁中含有四种主要成分,即群体特异性多糖、蛋白、脂多糖和脂肪,特异性多糖是分群的基础,而外膜蛋白和脂多糖是分型的物质,对人的致病性及免疫性起重要作用.
第二节 流行病学
一 流行概况 流脑的流行早在16世纪即被发现,其流行的地域分布极广,几乎遍及个大洲,各国之间流脑的发病水平差异很大,一般地讲在发达国家中发病率较低,在发展中国家发病率相对较高,而在非洲流脑流行带发病率{zg}.
流行概况
我国也是流脑的高发国家,20世纪初各地均有流行的报告,100年来我国曾经有过五次全国性的大流行,分别是1938年、1949年、1959年和1977年,在历次流行中,以华中、华南各省发病率{zg},东北华北次之,1967年的流行最为严重.发病率高达403/10万,病死率为5.49/10万,自1990年以后发病率一直在1/10万以下.
二 流行菌群与菌群的变迁
在20世纪50年代前,A群是全球的主要流行菌群,其后在非洲、美洲、欧洲的流行中均出现了菌群的变迁现象,美国自1960年起转为B群流行,1967年后又转为C群流行,20世纪70年代末学相继报告了由B、C、Y、A、W135群引起的流行.在我国一直是以A群为主的流行菌群,由于A群脑膜炎多糖菌苗的免疫效果使其发病率大幅度下降,近20年来有又B群致病菌检出增多的现象,去年出现了C群流行的现象.这应引起高度的重视.
三、流行季节与发病年龄
国内外多年的流行病学研究证实,流脑的发病季节以冬春季节为主,一般在11-12月份流脑的发病开始上升,次年2-4月份达到高峰,此间的发病可占病例总数的60%-90%,五月下降,7-10月处于{zd1}水平,主要是由于冬春季节气候寒冷,干燥,呼吸道的抵抗力下降,人群在室内活动增多,接触密集,致使呼吸道疾病易于流行, 发病年龄以低于15岁的儿童为主,低于5岁发病率{zg},发病年龄与地域和抗体水平有关,各地区由于不同年龄组的xxx的不同,因此各年龄的发病率有差异,一般大城市多为散发.
四.人群免疫水平与带菌状况
一般带菌规律为流行期高,非流行期的,城市高、郊区低,成人高、儿童低,与病人密切接触者高,流行地区高,非流行地区低.
五 流行病学
1传染源 患者从潜伏期末至发病后10天均具有传染性,带菌者及轻型患者为主要传染源2传播途径 主要经呼吸道传播,婴幼儿也可通过密切接触传播3人群易感性 发病年龄从2-3个月开始,6个月至14岁儿童发病率{zg}
六临床特点
临床表现多样,如普通型、暴发型、慢性败血症型和非典型型
临床表现
根据临床表现不同,可分为以下类型: 1普通型,90%的病人表现为普通型,其发展过程可分为上呼吸道感染期、败血症期、脑膜炎期三个阶段(1)上呼吸道感染期:持续1-2天,常无症状,少数病人可有咽痛,鼻咽部粘膜充血及分泌物增多等类似上感症状
普通型
(2)败血症期 起病急骤,突发高热,寒战、xx、恶心、呕吐、全身乏力、肌肉酸痛、食欲减退、神智淡漠,此期的特征表现是皮疹,70%的病人皮肤粘膜有淤点或者淤斑,最早见于眼结膜和口腔粘膜,大小不一、多少不等,多分布于四肢及臀部皮肤,严重时淤点和淤斑可迅速扩大,其中央发生皮肤大片坏死.多数病人于1-2天内发展为脑膜炎.
普通型
(3)脑膜炎期 病人持续高热,全身淤斑、淤点,剧烈xx,频繁喷射性呕吐,颈项强直,可出现呼吸衰竭、循环衰竭等其他并发症,婴儿发作不典型,脑膜刺激症可能缺如前囟未闭者大多突出,对诊断极有帮助
2暴发型
少数病人起病急骤,病情凶险,若不及时抢救,常于24小时死亡,又可分为三型(1)败血症休克型 多见于儿童,突起高热,xx、呕吐,精神极度萎靡、意识障碍,可有惊厥,常于12小时出现遍及全身的广泛淤斑,淤点,且迅速扩大融合呈大片淤斑并伴有皮下坏死.循环衰竭是本型的主要特点,面色苍白,四肢厥冷、唇及指端发绀,脉搏细速,血压明显下降,脉压缩小,少尿或者无尿,弥散性血管内凝血.血培养阳性.
2暴发型
(2)脑膜脑炎型 剧烈xx,频繁呕吐,反复或者持续惊厥,迅速进入昏迷,部分病人发展为脑疝,单侧瞳孔散大,光反应消失.(3)混合型 兼有上述二型的临床表现,最为严重的型
3慢性脑膜炎球菌败血症
少见,成年患者较多.病程迁延数月,患者常有间歇性畏冷、寒战、发热发作,可出现淤斑、斑疹、膝腕关节疼痛,,每次发作历时12小时,然后缓解,相隔1-4天再发作,有可能因化脓性脑膜炎或心内膜炎而使病情恶化
并发症和后遗症
1并发症 继发感染,颅神经损害,失语、肢体运动障碍、xx、脑脓肿、中耳炎、肺炎、关节炎、心内膜炎等,1-2岁的幼儿可出现硬膜下积水、脑积水等2后遗症 耳聋、失明、肢体瘫痪、智力减退、精神障碍等
诊断原则
应根据流行病学资料和临床表现及实验室检验结果做出临床诊断,确诊需要实验室的检测结果
诊断标准
1流行病学史 在冬春季节和流行地区内,儿童患病者最为常见,有些患者在发病前七天有明显密切接触史2临床表现,突然寒战、高热、恶心、呕吐、流涕、鼻塞、咽痛、全身疼痛、xx加重.面色苍白、四肢发凉、皮肤发红并有散在的小出血点,唇周及指端发绀,烦躁不安,谵妄,昏迷或者惊厥,皮肤出血点等等.
诊断标准
3实验室诊断血象 白细胞数显著增高.脑脊液压力增高,典型脑脊液外观浑浊如米汤样甚至脓样,白细胞数增高,涂片可以找到格兰式阴性双球菌.急性期血液中也可分离到脑膜炎双球菌从病人的急性期血清中或者尿液中能检测到特异性多糖抗原
鉴别诊断
(一)其他化脓性脑膜炎,常继发于其他疾病,发病无明显的季节性,淤点淤斑少见,脑脊液和血液的xx性检查有助于鉴别(二)流行性乙型脑炎 发病季节多在7-9月份,昏迷、惊厥多见,皮肤一般无淤点,脑脊液较澄清(三)结核性脑膜炎 起病缓慢,有xx,呕吐,明显的颈强直、伴有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状,皮肤无淤点,常有结核病接触史和结核病史,脑脊液微混,呈毛玻璃样,有薄膜形成,白细胞数增多,以淋巴细胞为主,蛋白高,糖和氯化物,结核菌培养阳性.
鉴别诊断
(四)中毒性xx性痢疾 发病季节在夏秋季,主要见于儿童.短期内有高热、惊厥、昏迷、休克、呼吸衰竭等症状,但皮肤无淤点,脑脊液检查正常,粪便镜检有红细胞和白细胞,xx培养有志贺氏菌.(五) 蛛网膜下腔出血 成人多见,起病突然,剧烈头疼,重者继以昏迷,常有低热.脑膜刺激症明显,但无皮肤和粘膜淤斑,无明显中毒症状,脑脊液为血性,脑血管造影可发现动脉瘤、血管畸形等改变.
xx普通型流脑的xx一般xx 隔离病人至症状消失后3-7天 流食、保证液体入量.定时翻身,拍背、吸痰、吸氧,预防并发症.对症xx 高热,可用乙醇擦浴,小剂量安乃近滴鼻等物理降温.xx则采用甘露醇等静脉点滴降低颅压.呼吸衰竭可给予呼吸中枢兴奋剂.病原xx {sx}大剂量青霉素G,还可以使用磺胺类xx,使用时注意给予等剂量的碳酸氢钠,和足量的液体,避免出现泌尿系统的不良反应.
xx暴发型流脑的xx 1病原xx 选择大剂量青霉素静脉滴注2抗休克xx 应用扩充血容量、纠正酸中毒和血管活性药
xx带菌者的xx 应用磺胺类xx可xx带菌状态,还可以使用利福平和环丙沙星进行预防性服药.
预防管理传染源、切断传播途径、保护易感人群.保护易感人群主要是接种流脑多糖疫苗.
免疫预防
脑膜炎球菌多糖疫苗脑膜炎球菌多糖疫苗的历史回顾. 我国自1975年开始研制A群脑膜炎球菌多糖疫苗并获得成功,1980年正式批准和使用,目前我国六大生研所均可生产,其质量除每人份多糖含量不同外,其余于WHO一致.
脑膜炎球菌多糖疫苗
种类及质量标准 20世纪70年代,国外A、C、Y、W135群脑膜炎球菌多糖疫苗相继问世,并已经商品化,A和C群疫苗经世界各地的现场考核证明具有理想的效果,Y、W135群因为发病率低,没能确定其效果,但其免疫原性和安全性还是公认的
脑膜炎球菌多糖疫苗
多糖疫苗的免疫原性 多糖疫苗所产生的抗体反应是群特异的,并不产生交叉免疫反应,也就是说A群疫苗只对A群菌所引起的流脑有保护作用,接种疫苗后机体可产生四种特异性免疫球蛋白即IgA、IgG、IgM、IgE,均在2周后上升. 多糖疫苗接种后90%以上的人可测出特异性抗体,抗体滴度在较大儿童及成人2周后达到高峰,随后下降,几年内一直维持较高水平,疫苗接种后至少可以维持三年,当抗体达到{zg}时,再次接种疫苗,抗体无明显升高,婴幼儿则抗体产生时间较慢,抗体水平下降较快.
脑膜炎球菌多糖疫苗
多糖疫苗的流行病学效果 比较理想,保护率能够达到88-{bfb}(国外研究).国内对此疫苗进行流行病学考核证实,保护率能够达到93.6%.
脑膜炎球菌多糖疫苗
疫苗的安全性 接种反应研究证实,该疫苗接种后反应轻微,一般无严重局部和全身反应.
脑膜炎球菌多糖疫苗
疫苗的免疫途径及稳定性 我国一直采用上臂三角肌附着处皮下注射,疫苗是相当稳定的,A群疫苗可在2-8度保存2年,C群疫苗可保存2-3年,在常温下溶解后的疫苗应尽快使用.
脑膜炎球菌多糖疫苗
多糖疫苗的免疫程序 疫苗用于6月龄-15周岁的儿童,初免从6个月开始,基础免疫2针,间隔3个月.然后是3岁、7岁、10岁、15岁各接种一针.初免于复种均应在流脑流行季节前完成,在遇有流脑流行的情况可以扩大年龄组做应急接种.
脑膜炎球菌多糖疫苗
新疫苗的展望 众所周知流脑疫苗有两大缺陷,一是多糖疫苗对小于18月龄的婴幼儿免疫效果差,二是对B群xx无效,所以众多的研究者把改变多糖的性质和寻找多糖以外的抗原作为研究的重点 脑膜炎球菌结合疫苗 目前已经使用的是流脑A+C疫苗,效果很好.外膜蛋白疫苗 B群脑膜炎多糖抗原没有免疫原性,不能保护由B群引起的感染.而研制外膜蛋白疫苗可以解决这方面的问题
谢谢