工程技术公司各单位、机关各部门:

2010年4月12日，A330-300/B-6126（北京执管）在执行MU5122航班时，20：54分起飞后机组反映起落架无法收上，同时绿液压系统出现低压警告HYD G ENG1+2 PUMPS LO PR、低油面警告HYD G SYS LO PR及起落架及舱门无法收上警告，机组决定返航，飞机于21：14分安全降落在北京首都国际机场，落地后由拖车拖至N105号机位。

为调查飞机返航原因，工程技术公司质量管理部派人到北京维修部对此事件进行了质量调查并对该事件进行了现场讲评，现将调查处理情况通报如下：

一、事件经过

2010年4月12日凌晨，该架飞机在执行CES2054航班时，ECAM出现绿系统低压和低油面警告，机组人工关断绿系统发动机驱动泵，飞机于09：04安全落地北京首都国际机场。落地后由3号跑道拖回808号机位，根据排故手册检查发现绿系统高压组件上单向活门封圈挤出，造成绿系统漏油。

北京维修部A330车间根据故障情况按照排故手册分析制定了排故方案，决定更换单向活门封圈、左右发动机液压泵和检查更换壳体回油滤。排故工作于上午十点开始，维修人员将排故电脑带到现场，但因电池电量不足不能正常使用，技术支援人员周宇打印更换液压泵、壳体回油滤和单向活门封圈等相关程序送到排故现场。维修人员王彦、王欢完成左发液压泵和壳体回油滤的更换，维修人员郝宁、马华山、张传健完成了右发液压泵和壳体回油滤的更换，维修人员王彦和周宇完成了绿系统高压组件单向活门封圈的更换。上述工作结束后，维修人员赵鹏伟、马峥、赵红宇和周宇补加了40夸脱的液压油，并完成了液压系统的放气工作。试车人员贝耀明地面试车检查压力输出正常（3000PSI）、防火关断活门正常、无渗漏，放行人员王彦完成了更换液压泵等排故工作的技术记录本签署，张传健完成了更换液压泵等排故工作技术记录本的检查者的签署后由王彦同志进行了飞机放行。

二、 事件调查

1、人员资质情况

放行人员：王彦，1993年参加工作，拥有A330的整机放行人员授权

检查人员：张传健，1993年参加工作，车间值班主任，拥有A330整机放行人员授权。

维修人员：郝宁，2007年参加工作，经过了机型改装培训并拥有工卡签署授权，赵鹏伟、王欢为2007年参加工作，马华山、马峥为2008年参加工作，四人没有相关的工卡签署授权。

技术支援人员：周宇，2006年参加工作，有工卡签署授权。

2、事件调查情况

根据A330飞机的设计逻辑，一旦A330飞机液压绿系统油箱低油量电门和绿系统液压油箱油量传感器探测到绿系统出现低油量情况下，在液压系统管理组件（HSMU）的内部，就会触发自动关断两个绿系统的火警关断活门（FSOV）的逻辑，绿系统低油面状态随后被HSMU内部逻辑锁住，只有通过对液压油箱的加油勤务并随后重置5JR（HYD RAT EXT SOL2）跳开关，来重置取消绿系统低油面状态逻辑。其主要目的是保证绿系统油箱内有充分的油量以确保在紧急情况下冲压涡轮（RAT）的正常工作。若不进行重置取消低油面逻辑，当飞机空速大于100海里时，HSMU逻辑会使得绿系统两个发动机液压泵自动释压，进而触发低压警告，导致起落架无法收上。

为防止维修人员在绿系统低油量的情况下在完成排故及补加液压油后忘记重置5JR跳开关，空客公司分别在AMM手册的更换液压泵章节(AMM 29-11-51-400-805)和补加液压油（AMM 12－21－19－611－801）的章节中明确了需要重置5JR跳开关的步骤，并以警告（CAUTION）的形式提醒若不进行重置可能导致绿系统失压。同时，2008年11月7日，颁布服务通告SB-A330－29-3109，在液压油的勤务面板上加入铭牌，提醒维修人员需要注意5JR跳开关的重置问题，该架飞机东航已根据颁发的相关工程指令完成了该改装项目。

在此次B-6126的排故工作中，虽然维修人员将相关手册、程序带到现场，但现场排故组织混乱，在执行更换完液压泵的液压系统放气和补加液压油工作的过程中，维修操作人员周宇等人没有按照“九字”工作要求查看更换液压泵后的放气工作和补加液压油程序的要求，也没有注意到液压油加油面板上要求进行5JR跳开关重置的提示。另外，技术支援人员周宇仅凭印象对液压系统监控组件（HSMU）系统模块供电的6JG（HSMU B+PART G）、7JG(HSMU Y+PART G)跳开关进行了重置。造成飞机起飞后，液压绿系统失压而无法收起落架，飞机返航。

由于部分人员没有维修工作授权，因此更换液压泵、补加液压油等工作均是由放行人员王彦在技术记录本上签署，由车间值班干部张传健作为检查者在技术记录本上签署，但放行人员王彦没有查看相关的手册也未对更换液压泵、补加液压油等工作的过程进行监控和指导，且在排故期间离开工作现场，没有对更换液压泵和加液压油等关键步骤进行把关、提醒和复查。张传健作为车间值班领导和工作检查者也没有对施工的关键步骤进行把关、提醒和复查。

三、原因分析

1、维修人员周宇没有按照“九字”工作要求查看AMM手册的相关工作程序实施维修工作，同时对加油面板上的警示也没有引起足够的重视，因此未对5JR跳开关进行重置，是导致此次事件的直接原因。

2、维修放行人员王彦作为该项排故工作的负责人和维修工作的签署者，现场组织混乱，没有查看相关手册程序并对更换液压泵、加液压油等关键步骤进行把关，是导致此次事件的主要原因。

3、车间值班干部张传健作为此项工作的检查者，没有对更换液压泵等关键步骤进行把关，同时作为车间值班干部对现场组织情况及维修人员使用手册的情况没有进行有效的监管，是导致此次事件的另一主要原因。

4、北京维修部在2010年3月5日发生了未按手册实施风挡玻璃的安装工作并导致B737-NG/B-2682飞机返航事件后，虽立即召开会议制订了相关整改措施，也强调了维修人员按照手册进行工作的要求，但对问题的分析不深入，措施不具体。在各级领导干部中，对于按手册实施维修工作、按程序工作的要求没有进行有效、有力的推动。

四、 整改措施要求

1、北京维修部需要在工程技术公司原有的“两抓、两防、两保”及维修作风专项整治的基础上，开展为期三个月的安全整顿，要制订详细的安全整顿实施方案，要有目标、有计划地组织实施和推进，并将整顿实施方案和实施情况报工程技术公司质量管理部。

责任人：贾建忠    完成期限：2010年5月1日提交实施方案

2、认真落实“九字”工作要求，严格按手册程序完成维修工作，首先要结合北京维修部的现状，制订详细的实施推进方案，对所有维修人员、放行人员手册查阅能力进行评估，检查维修人员、放行人员是否能够真正理解手册和工卡的要求，要明确和细化非例行排故工作时手册、工卡的准备要求，明细排故时的项目组织要求和检查要求等等。

责任人：王俊波    完成期限：2010年5月1日提交实施方案

3、进一步明确放行人员、值班干部和质量监察人员的职责，制订放行人员放行检查单和关键区域检查单，明确非例行排故工作的互检项目，完善值班干部检查单和质量监察人员的检查单，确立重大维修项目的检查要求等。

责任人：王俊波     完成期限：长期

4、加大对分子公司维修人员属地化管理工作，针对北京维修部的现状制订并实施相关的安全管理措施。

责任人：贾建忠     完成期限：长期

五、处理决定

北京维修部在较短时间内连续发生二次维修人员未严格落实“九字”工作要求、未按手册程序实施维修工作导致航班飞机返航的事件。为落实安全生产责任制，依据工程技术公司安全奖惩规定和维修规范、维修记录专项整顿活动规定，经工程技术公司研究决定，对此次事件的相关人员处理如下:

1、整机放行人员王彦同志在工程技术公司范围内通报批评，待岗培训三个月，考核合格后重新上岗；

2、技术支援人员周宇同志在工程技术公司范围内通报批评，待岗培训三个月，考核后合格重新上岗；

3、给予当日车间值班干部张传建同志行政警告处分，一次性扣款人民币1500元；

4、给予北京维修部A330车间安全生产{dy}责任人王煜车间主任在工程技术公司范围内通报批评，一次性扣款人民币1500元；

5、给予当日北京维修部值班领导部副总经理常晋明同志在工程技术公司范围内通报批评，一次性扣款人民币1000元；

6、给予北京维修部分管安全质量副总经理王俊波同志行政警告处分，一次性扣款人民币1500元；

7、给予北京维修部安全生产{dy}责任人总经理贾建忠同志行政警告处分，一次性扣款人民币1500元。

工程技术公司各单位应从此次事件中吸取相关教训，继续开展维修作风专项整顿活动，督促维修人员严格按照“九字”工作要求开展工作，避免类似问题的再次发生。

特此通报

                               二〇一〇年四月二十六