解放军总医院医院{dy}附属医院崔德健
医院获得性肺炎(HAP)
HAP指患者入院时不存在,也不处于感染的潜伏期,而于入院48h后在医院发生的肺实质感染.入院24h内出现的肺炎,不属HAP.而病人出院时正值感染潜伏期,出院后发生的肺炎,仍应考虑HAP.一般HAP均发生在入院72h之后. 机械通气相关性肺炎(VAP)指气管插管(切开)机械通气48-72h后至撤机拔管后48h内并发的肺炎;部分重症HAP需机械通气者应按VAP处理.
医疗护理相关性肺炎(HCAP) 感染前90天内曾住院,住院时间≥2天 住在老年护理院或康复机构中 感染前30天内接受过静脉xxxxx、化疗或创伤处理 在医院或门诊定期接受血液透析
2005年ATS指南
HAP的流行病学
发病率: 国外:0.51.0%({zg}5.0%),院内感染的第二位(占感染总数1520%) ;ICU内{dy}位(25%);机械通气者高达1860%(增620倍) 国内:1.33.4%,院内感染{dy}位(占29.545.2%); 全国医院感染监控管理基地:2001-2005年100余所医院院内感染总现患率5.22%→4.77%,HAP则1.8%→1.94%
HAP的流行病学
病死率:美国HAP 18.8%, HCAP 19.8%,VAP 29.3%,为院内感染的首要死因(2006ATS年会),HAP全因死亡率达30% 70% 国内:24.1%(51篇4468例)不仅增加患者的身心痛苦,也造成社会巨大的经济负担;美国每例HAP住院延长79天,多花费4万美元;每年为此花费1220亿美元;上海延长31天,每例多花费万余元
HAP的发病机制(1)
呼吸道防御功能受损:气道纤毛粘液xx系统受损,上皮细胞间纤维连接蛋白和SIgA被炎细胞产生的蛋白酶所破坏,受体暴露,xx易于黏附,气管插管使咳嗽、咳痰及吞咽机制受抑等口咽部病原体的定植:住院≤5d口咽部及上呼吸道为正常菌群和院外肺炎病原菌,5d(尤其住ICU) G-杆菌和金葡菌定植
HAP的发病机制(2)
胃内xx移行至下呼吸道机:胃液pH>4时,胃内xx过度生长,通过胃-食道反流至咽部,误吸进入下呼吸道G-杆菌产黏附素:黏附是定植的{dy}步,定植—感染医源性感染:污染的器械(湿化器、雾化器、呼吸机管道、吸痰管)及医护人员的手导致病原菌交叉感染;污染的雾化气溶胶微粒小,直接进入下呼吸道,多为耐药菌手术后肺炎的发病机制
术后肺炎的发病机制(1)
发病机制与一般肺炎不同气管插管及全麻 正常净化及吞噬功能受损,绕过鼻、咽xx防御机制,病原菌易于进入并定植于下呼吸道.肌松剂易致误吸;Pederson:7021例术后病人,全麻者4.5%有术后肺并发症,用肌松剂者达12.7%;解放军总医院一附院151例术后肺炎,75%为全麻者
术后肺炎的发病机制(2)
通气方式的改变 胸、上腹部术后通气呈持续低VT,缺乏自发性叹息样深吸气,FRC明显降低,下肺微小肺不张及小气道闭陷.手术刺激内脏器官,致膈肌反射性抑制,腹式呼吸胸式呼吸,下肺动度减小,分泌物潴留,感染接踵而至.上腹带、腹胀气和仰卧位更限制膈肌收缩,加重下肺膨胀不全.
0 1 2 3 4 5
腹部手术后肺功能变化
术后天数
手术
肺容量
呼气流速
自发深吸气
肺顺应性
A-aDO2
分流率%
肺水含量
0 1 2 3 4 5
腹部手术后肺功能变化(肺并发症)
术后天数
手术
肺容量
呼气流速
自发深吸气
肺顺应性
A-aDO2
分流率%
肺水含量
HAP
误吸
老年慢性呼吸病xxxx病口咽部G-菌寄殖胃反流大手术留置鼻胃管酒精中毒低血压缺氧酸中毒
免疫功能受损
严重基础病广谱xx素器官移植类固醇xx
人工气道与呼吸机械
呼吸器械污染气囊上分泌物下流气溶胶及管道冷凝水污染介入性操作
胸腹部手术
制酸剂的使用
宿主与微生物之间的失衡,向有利于xx定植和感染倾斜
微生物学检测结果
确定:经BF 或人工气道吸出物,≥ ++,或≥105cfu/mlBALF 标本,≥104cfu/ml血、胸液培养阳性;血、呼吸道分泌物培养一致病原菌防污染毛刷,≥103cfu/ml尿抗原检测阳性:肺炎链球菌(免疫色析法),嗜肺军团菌(酶联免疫法)肺炎支原体,肺炎衣原体及军团菌血清抗体4倍升高
微生物学检测结果
有参考意义:合格痰标本优势菌中度以上生长(≥ +++ )痰培养结果与涂片镜检一致多次培养到相同xx肺炎支原体抗体≥1:32,军团菌抗体≥1:320
痰xx学检查
采集:xx药xx前,漱口、深咳、留脓痰 ,3% 高渗盐水雾吸导痰.送检:尽量在 0.5h 内送检,最长不得>2h接种:镜检筛选合格标本:鳞状上皮 <10/低倍, 多核WBC >25/低倍,或二者比例 <1: 2.5 琼脂平板和巧克力平板,4区划线法接种半定量培养
细胞学筛选标本
合格标本应是从下呼吸道咳出的痰,内含颊部鳞状上皮细胞少,而白细胞较多不合格标本指唾液或唾液严重污染的痰标本,含鳞状上皮细胞多,而白细胞少
PPV = 阳性预测值; NPV = 阴性预测值ATS 2005 HAP 指南 及autopsy study of Kirtland SH. Chest 1997;112:445-457.
气管吸出物具有较好的敏感性和特异性
诊断和更改xx方案应参考气管分泌物培养出的病原菌
731882 19
44817750
30817045
66 1990 15
76975 28
敏感性 %特异性 %PPV, %NPV, %
远端气道 BAL 液(104-5/ml)
远端气道纤支镜引导保护性毛刷;
远端气道盲插保护性毛刷;
纤支镜引导保护性毛刷(103/ml)
气管吸出物(106/ml)
HAP的病原菌(1)
多为内源性菌、耐药菌或混合菌,有时机会菌G-杆菌占xx(半数以上),铜绿、不动、肺克、肠杆菌属(阴沟肠)、大肠及其它肠杆菌科,沙雷、嗜麦芽G+球菌主要为金葡菌、表葡菌、肺炎链球菌、肠球菌等,近年增多; 10-12%由金葡菌引起,半数为MRSA气管吸出物中xxx检出率较高(误吸)
2005年ATS指南
HAP的病原菌(2)
非气管插管HAP,肺克、大肠、金葡(MRSA)较多,气管插管者铜绿、不动、嗜麦芽等非发酵菌较多军团菌可由医院供水污染引起;国外报道鹦鹉热衣原体和肺炎支原体HAP暴发流行入院≤4天早发性HAP—多为CAP常见菌,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等;入院≥5天晚发性或具MDR危险因素的HAP,极少见这类病原菌
2005年ATS指南
ATS对HAP的临床诊断标准
1 体温上升,>380C2 咳嗽、咳脓痰或呼吸道吸出脓性分泌物,可有肺部罗音、叩浊等体征3 白细胞计数增高,血氧分压降低4 胸片新出现的或进展性肺浸润影,可伴有空洞5 起病于住院72h后,术后24h后,机械通气48h后或拔除气管插管48h之内(VAP).具备5条者仅占48%;4、5+1-3中的2项可确诊.仅有前3项而未出现新的肺影,诊断院内获得性气管支气炎
2005年ATS指南
我国HAP诊断标准
1 新出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸疾病症状加重,并 出现咳脓痰,伴或不伴胸痛; 2 发热; 3 肺实变体征或/和湿罗音; 4 白细胞>10*109/L,或<4*109/L,伴或不伴核左移; 5 胸片示片状浸润影或间质改变,伴或不伴胸腔积液; 6 起病时间、地点符合院内感染. 以上14项任一项加第5、6项,并除外肺不张、心力衰竭和肺水肿、肺血栓栓塞症、ARDS等疾病者,可临床诊断HAP
中华医学会呼吸分会1999年制定
HAP诊断标准
HAP诊断较为困难,研究表明ATS诊断标准敏感性69%,特异性75%ARDS病人,诊断放宽,肺部新影+1项临床表现,就应考虑HAPMV病人出现血流动力学不稳定或血气恶化,应疑及VAP粒缺、严重脱水病人并HAP时,胸片可呈阴性;10-20%肺孢子菌肺炎X线检查正常胸片阴影不确定者可做CT或HRCT,有助于诊断
严重医院获得性肺炎的定义
需住ICU呼吸衰竭(需机械通气或需>35%O2以维持SaO2≥90%)胸片呈快速进展性多叶肺炎,或肺空洞形成低血压或休克,器官机能障碍,严重败血症收缩压<90mmHg,舒张压<60mmHg需升压药超过4小时.排尿<20ml/h或4小时排尿<80ml需透析的急性肾衰
2005年ATS指南
HAP的严重性分级
轻、中度HAP:一般状态较好,多为早发性发病(入院≤5天;机械通气≤4天),无高危因素,生命体征稳定,无明显器官功能障碍重度HAP:晚发性发病,存在高危因素,或生命体征不稳定,或有明显器官功能障碍
中华医学会呼吸分会1999年制定
HAP耐多药病原菌(MRP)的危险因素近90天内曾用xxx住院≥5天所住社区或医院病区有高发耐药菌存在 HCAP 的危险因素 近90天内曾住院 ≥2天 护理院或养老院常住者 在家静脉输液者(包括xxx) 近30天行慢性透析者和在家养伤者 家庭成员携带耐药多药病原菌者 免疫抑制性疾病和/或免疫抑制药xx者
疑诊HAP、VAP或HCAP
采下呼吸道标本培养(定量、半定量)和镜检
开始经验性抗微生物xx,除非否定诊断
第2、3天评价临床反应及培养结果
48-72h内临床改善
无有培养(-)
培养(+)
培养(-)
培养(+)
寻找其他病原菌、合并症、诊断或感染部位
调整xxx,寻找其他病原菌,合并证、诊断或感染部位
考虑停xxx
降阶梯xx7-8天,再评价
HAP的诊断xx流程
2005年ATS指南
疑诊HAP、VAP 或HCAP(所有严重度)
2005年ATS指南
迟发(≥5天)或MDR病原菌危险因素
无有一组,有限xx谱xxxxx
二组,覆盖MDR菌的广谱 xxxxx
HAP的起始经验性抗感染xx
无MDR危险因素早发性HAP(1组)初始经验xx
粘质沙雷杆菌
变形杆菌
厄他培南
肠杆菌属
或
肺炎克雷伯杆菌
氨苄西林/舒巴坦
大肠杆菌
或
xxx敏感肠道G-杆菌
左氧氟沙星,莫西沙星,或环丙沙星
MSSA
或
流感嗜血杆菌
头孢曲松
肺炎链球菌
推荐xxx
病原菌
有MDR危险因素晚发性HAP(2组)初始经验xx
大环内酯类和/或氟喹诺酮类
嗜肺军团菌
利奈唑胺或万古霉素(xx拉宁)
MRSA
+
抗绿脓氟喹诺酮类(环丙、左氧)或氨基糖苷类(阿米卡星、妥布霉素等)
+
-内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂(头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦)
产ESBL肺炎克雷伯杆菌 不动杆菌
抗绿脓碳青霉烯类(亚胺、美罗)或
铜绿xx胞菌
或MDR病原菌
抗绿脓头孢菌素(吡肟、他啶)
前表的病原菌
推荐xxx
病原菌
2005年ATS指南
新指南的主要方针 强调早期、适当、 足量xxxxx;采用降阶梯疗法以避免过多应用xxx;选药基于临床反应和微生物学培养结果;缩短疗程至必要的最短时段;强调选药结合本地区及本医院的微生物学资料
Am 2005年ATS指南
降阶梯xx(De-Escalation Therapy)
对病区和ICU中的院内感染,特别是重症感染,在未获xx培养和药敏结果时,起始就应用足够广谱的xxx,以覆盖所有可能的致病菌.所选xx应具有快速xx作用,以阻断感染的进展及由此引起的多器官功能不全.一旦明确病原菌,即降级进行目标xx,减轻广谱xxx诱导xx耐药的压力,提高效益-成本比
经验性xxxx
初始经验性xx是影响HAP预后最重要的因素.初始经验xx不足或不合理病死率明显增高及时诊断HAP,尽早开始经验性xx,起病8 12h内用药可明显提高xx率,4h内用药病死率{zd1}. HAP的严重度是经验性用药的重要依据.熟知所在医院及科室xx学流行趋势和耐药谱是经验性选择xx的重要依据
晚发性及重度HAP的经验性xx
避免起始时不适当的xxxxxx:指未使用有效的xxxx,包括未使用抗特异性病原菌的xx,或使用了病原菌耐药的xx,或延迟了有效的xx
xxxxx的主要观点和建议(1)HAP(VAP)的经验xx须用{zj0}剂量,以保证{zd0}疗效;所有病例起始均应静脉给药,反应良好且胃肠功能正常者可转为口服用药疑为MDR病原菌时应联合用药,但尚无资料表明优于单药xx未证实雾吸xxx对HAP(VAP)有益,但对MDR G-菌全身xx无效时,可作为辅助xx
xxxxx的主要观点和建议(2)含氨基糖苷类的联合xx有效时,氨基糖苷类药应在57天后停用适当xx的疗程不宜长,对无并发症的 HAP应从传统的1421天缩短至7-10天,以减少xx选择性耐药;更多选用组织浓度高、xx力强及不良反应少的xx;但对绿脓杆菌、不动杆菌、MRSA、xx等感染,需较长疗程≥14天(短疗程xx组有较高的复发率)
xx药应给予足够剂量第2组经验xx的成人IV用药剂量
头孢吡肟 1-2g 1/8-12h头孢他定 2g 1/8h亚胺培南 0.5g 1/6h;1g 1/8h美罗培南 1g 1/8h哌拉西林/他唑巴坦 4.5g 1/6h 头孢哌酮/舒巴坦 2.0g 1/8h阿米卡星 20mg/kg/d,国内600mg/d左氧氟沙星 750mg 1/d,国内500mg/d万古霉素 15mg/kg 1/12h利耐唑胺 600mg 1/12h
肝、肾功能正常者
院内感染的目标xx
绿脓杆菌不动杆菌产ESBLs和AmpC(BushⅠ)G-杆菌耐甲氧西林金葡菌耐万古霉素肠球菌嗜麦牙窄食单胞菌xx
卫生部全国xx耐药监测(Mohnarin)2006-2007年度报告
13720株铜绿xx胞菌的耐药率
耐药率(%)
亚胺培南
头孢哌酮/舒巴坦
哌拉西林/他唑巴坦
头孢他啶
环丙沙星
左氧沙星
头孢吡肟
如何应对绿脓杆菌的挑战
所有xxx对绿脓杆菌敏感性逐年下降,大家共同面对的问题绿脓杆菌耐药机制复杂,有待深入研究绿脓杆菌爆发流行与医院管理有关, 非xxxx问题, 应考虑: 是否定植菌,而非病原菌?是否克隆株传播?是否需加强科室感染管理,如洗手,隔离等较好的xx方法是联合用药 抗绿脓-内酰胺类+氨基糖苷类是较好的配伍,也可+环丙沙星
7613株鲍曼不动杆菌的耐药率
耐药率(%)
亚