摘要：30年来，退变性腰椎外科有了快速发展，成果层出不穷。腰椎间盘变性，是一种与年龄相关的变化，生理性椎间盘退变，生物力学性能降低，但无疼痛。外伤、劳损和环境因素，可引起椎间盘退变加速，引起形态、功能和容积的改变，出现结构紊乱，甚至纤维环撕裂，产生疼痛[1]。Crock[2](1970)首先将此种腰痛称之为：椎间盘源性下腰痛(discogenical
low back
pain)，相继，国内也对此进行大量研究，改变了以往认为髓核、软骨板和纤维环深层没有神经支配的观点。尽管目前国内外对该病的发病机制的认识尚未统一，但椎间盘源性下腰痛的确立，是对腰痛认识上的一个飞跃。
关键词： 退变性腰椎外科
CT或MRI扫描，使椎间盘及其相邻结构有了更完整、清晰的影像，可早期发现其病理改变，但26.9%～36.3%的无症状者显示有椎间盘突出或膨出，因此，在腰椎间盘突出症的诊断中，均坚持症状、体征和影像学相一致的原则，无症不是病[3]。
腰椎退变所导致的临床问题，非单一病变，常合并存在，相互影响。如腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄(19.1%～56.1%);腰椎管狭窄症常合并腰椎间盘突出、关节突关节(主要是上位椎体的下关节突)骨质增生、肥大，椎板增生，黄韧带松弛、肥厚等。退行性腰椎滑脱症合并腰椎管狭窄或(和)腰椎间盘突出;退行性腰椎侧凸症常合并腰椎管狭窄、椎间盘突出或(和)节段不稳定等，退变性腰椎疾病之间的相关性，使其症状体征复杂多变，要认真进行鉴别诊断。因此，在xx决策时，应综合考虑其发病机制，对病变既有宏观认识，又要个体化，使骨科xx具有微创性、有限性和有效性。切不可过度xx，更不能过度手术。
非手术疗法常是退变性腰椎疾病的基础xx，卧床休息、佩戴腰围、腰椎牵引等，都有积极的xx作用[4]。腰椎牵引虽是一种古老的xx措施，近年来，对其力学作用和xx机制有了更全新的认识，在腰椎牵引作用下，神经根松弛，可发生位移，与此同时后纵韧带张力增大，致使硬脊膜、神经根与突出的髓核之间的粘连，逐渐分离，偏离了突出髓核的高峰，压迫或牵引应力减小或消失;牵引还可使椎间隙增宽、侧隐窝容积扩大，腰背肌痉挛松弛，因此，临床症状缓解或xx。临床实践，也佐证了上述观点，本院应用腰椎牵引等xx腰椎间盘突出症1
606例(合并椎管狭窄者19.1%)。曾对xx病例中的197例进行了xx前后的CT扫描对比，结果是：突出的髓核无变化者144例(73.1%)，变形或略缩小，与神经根分界清晰者53例(26.9%)，无1例消失。其他学者亦有相同报道[5]。
微创技术是脊柱外科发展的方向，化学溶核术自1989年引入国内以来，曾一度受到病人欢迎，但在应用过程中出现了神经根损伤，甚至截瘫、脑出血等严重并发症。美国已于1999年10月停止应用，故不宜盲目提倡。但此项技术仍有可取之处，关键是寻找特异性更强、组织毒性和抗原性更低的溶核酶，如软骨素ABC、组织蛋白酶等。经皮椎间盘臭氧髓核消融术和经皮射频消融髓核成形术，是近年来兴起的微创骨科技术，引入国内后，发展很快，其xx基础是：椎间盘具有明显的体积弹性模量(Bulk
modulus)，即是在一个特定的腔隙内，压力变化是其体积变化的函数，这就是说，很小的体积改变可导致较大的压力变化，如除去1.5～1.9
g椎间盘组织，可取得明显的减压效应。据南方医院报道应用臭氧髓核消融术xx腰椎间盘突出症500例，有效率75.9%，汪洋等报道，用射频消融髓核成形术xx腰椎间盘突出症，优良率88.1%。椎间盘内电热纤维环成形术xx椎间盘性下腰痛效果良好，后路纤维内镜椎间盘切除术(micro-endoscopy
discec，MED)是目前世界上{zxj}的椎间盘摘除手术系统。我国李春海等率先应用MEDxx腰椎间盘突出症。发展迅速，已有数百家医院相继开展，应用中屡有创新。该技术在镜下切除椎间盘的同时，可行部分椎板切除，神经根管减压等。据报道优良率可高达96%。唯技术与设备要求高，学习曲线长。常见的并发症是神经根损伤、椎间盘残留等。从理论上分析，上述方法，应是有发展前景的技术。唯应用时间尚短，确切评价尚待时日。
腰椎退变性疾病xx应遵循脊柱外科减压与稳定相统一的原则已成共识，同时要重视融合与内固定，以维持脊柱稳定性，巩固xx效果，腰椎间盘突出症，是本类疾病中最常见的病变，需手术xx者15%～20%。目前最常用的仍是开窗减压术或有限椎板切除减压术。有侧隐窝狭窄者，可切除增厚的椎板间黄韧带和关节突关节内侧缘1/4～1/3。既可解除神经根压迫，又不致影响腰椎稳定性。椎板截骨再植术、腰椎全椎板覆盖术是近年来的一项创新，用于xx腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄症者疗效良好。可部分取代惯用的全椎板切除术。腰椎管狭窄伴腰椎滑脱症者，目前临床多采用减压后再行椎间融合术。退行性腰椎滑脱，手术xx涉及到减压、复位、融合和内固定。减压是解除症状的主要手段，在充分减压的基础上进行复位，恢复椎间隙高度和矫正腰椎侧凸畸形。融合是手术xx的关键，近年来，所采用的椎体间植骨是一种合理的融合方式。椎间融合器(cage)的发明和应用，使椎体间融合术的效果更加可靠。良好的内固定是提高融合质量和增加融合率的保证，目前最常用的是椎弓根系统内固定。退行性侧凸症，常见于老年人，又称老年性腰椎侧凸[6]，其病理基础是：椎间盘和关节突关节退变，通常Cobb’s角不超过40°，多伴有明显骨质疏松，发病率有逐年增加之趋势，{sx}是非手术xx，无效且症状严重者可手术，行减压、畸形矫正、恢复脊柱稳定性，在有限减压的基础上，适度矫正畸形;严重者，可应用椎间融合器，联合椎弓根钉xx[7]。腰椎失稳症的界定虽有争议，但外科xx的目的是植骨融合不稳定节段已达成一致，椎间融合器的出现和椎间界面融合术的发展，为临床xx各类腰椎疾病提供了一个全新的概念。椎间融合器有撑开-压缩功能和载荷均分能力，不仅能使失稳的脊柱节段，获得即时稳定和可靠的融合效果，还能较好的恢复椎间高度和维持脊柱生理曲度，王文军等用此法xx66例，其中17例与椎弓根钉系统联用，优良率92.3%，融合率95%，证明其应用前景良好。
重建椎间盘技术和椎间盘再生，也已取得了可喜的成绩，人工髓核置换术和人工椎间盘假体置换术，已在多家医院开展，适应证为椎间盘切除术后失败综合征和椎间盘源性下腰痛。后者临床上多应用SB
charite
III型，效果满意者超过70%。目前兴起的椎间盘退变的生物修复是脊柱外科研究的热点。由于椎间盘再生能力有限，xx手段是通过注射生长因子、转基因或细胞移植的方法促进基质再生。初步研究结果证实，上述方法有使椎间盘内的重要成分如蛋白多糖增加的能力，但生物学修复椎间盘退变，由实验室到临床应用，仍有漫长的路要走[8]。
【参考文献】
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on[J].Spine,1986,11:650-653.
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[4] 鲁玉来，孙永华，主编.{zx1}腰腿痛诊断xx学[M].北京：人民军医出版社，2007：182.
[5]
王宝奎，邓树才，窦如明，等.椎弓根螺钉联合椎体间融合器xx腰椎滑脱症的远期疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2007，9：660.
[6] 贾连顺，蔡卫华.退变性腰椎侧凸的现代概念及xx策略[J].国外医学骨科分册，2006，6：374.
[7] 王文军，周江南，曹成俊，等.腰椎椎间融合器系统的临床应用[J].湖南医科大学学报，2002，6：547.
[8] 彭宝淦.椎间盘退变基础和相关临床研究的一些关键问题[J].中国矫形外科杂志，2009，5：321.
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