附子炮制诸法利弊与临床应用（转）

附子药性辛、热，有大毒。其炮制历史悠久，古今方法甚多，工序极不统一。现在各地所得的炮制品，其总生物碱的含量相差10倍，毒性也相差8倍［1］，如此大的差异，无疑会给临床用药带来很大的不便。为寻找适合中医传统临床用药特点的附子炮制方法，使附子在临床上发挥更好的疗效，笔者就附子古今炮制诸法利弊及附子临床运用谈点管见。

　　1  附子炮制的历史沿革

    附子炮制最早见于《伤寒论》。张仲景用附子分“生用”和“炮用”。生用者“附一枚，生用，去皮，破八片”；炮用者“附子一枚，炮，去皮，破八片”。由此可见张仲景用附子生熟有定，炮附子开了火制附子的先河。此后，陶弘景的《本草经集注》中记有“天雄、附子、乌头、乌喙、侧子：皆煻灰火炮炙，令微（坼），削去里皮乃称之”的具体火炮附子的方法及火炮附子的程度。孙思邈在《千金翼方》中增加了“(附子)去皮，蜜涂火炙令干，复涂蜜炙”的附子蜜制品。《雷公炮炙论》中有炮附子和“用东流水并黑豆浸五日夜，然后漉出于日中晒干用”的两种炮制品。《太平圣惠方》中用“大黑附子，入急火内烧，唯存心少多，在临出火时，便用瓷器合盖，不令去却烟焰”的火烧附子。《苏沈良方》中用的附子是“纸裹煨”。《圣济总录》中附子有“炮裂去皮脐”“烧存性用冷灰焙去火毒”“去皮脐烧令烟尽”“以生姜半两，枣四枚同煮一时辰去皮脐切碎焙干炒”“去皮脐用黄连各半两剉碎同铫子内炒微黄不用黄连”“四两炮裂去皮脐趁热切作片子厚薄如钱用生姜半斤取汁以慢火煮附子令汁尽焙干”“去皮脐切，盐汤浸暴干炒”等用生姜、黄连、盐作辅料的多种炮制品。《普济方》中新增了“（附子）炮裂，去皮脐，捣，密绢细罗为末”“（附子）大者一枚，去皮脐，切作片，生姜汁一盏、蛤粉同煮，焙干”“（附子）炮去皮，以地黄汁煮，焙干”“（附子）炮制，米醋中浸，再炮，淬三五次，去皮脐”“米泔水一盏，姜半两研，浸三日，次用蛤粉炒制，去皮脐”等炮制品。金元时期有些医家还提倡用盐水浸后再炮或用童便浸后再煮等，此为后世制盐附子提供了理论依据。李时珍谓“附子生用则发散，熟用则峻补。生用者，须如阴制之法，去皮脐入药。熟用者，以水浸过，炮令发拆，去皮脐，乘热切片再炒，令内外俱黄，去火毒入药。又法：每一个用甘草二钱，盐水、姜汁、童尿各半盏，同煮熟，出火毒一夜用之，则毒去也”。在此，李时珍根据临床经验提出：附子生用毒性太大，即使要生用，也必须依雷敩的阴制之法炮制后才能入药，以正前人生用不制的现象。张介宾对附子炮制很有研究，他主要用甘草制附子，并说明了其炮制方法和作用：“用甘草不拘，大约酌附子多寡，而用煎极浓汤先浸数日，剥去皮脐，切为四块，又添浓甘草汤再浸二三日，捻之软透，乃咀为片，入锅内文火炒至将干，庶得生熟匀等，口嚼尚有辣味是其度也；若炒太干，则太熟而全无辣味，并其热性全失矣。故制之太过，则但用附子之名尔，效与不效，无从验也。其所以必用甘草者，盖以附子之性急，得甘草而后缓附子之性，毒得甘草而后解。若欲急用，以厚纸包裹，沃甘草汤，或煨或炙，待其柔软，切开再用纸包，频沃又炙，以熟为度”。后世医家所用附子概不离上述炮制范畴。

    随着历史的发展，附子从最初的生用，逐步发展为火制、水制、水火共制，后又衍生出许多加辅料共制或复合炮制方法，近年更有用微波炮附子或将附子制成颗粒等方法［2］。现在全国各地共有20多种方法，使用的炮制辅料也不尽相同。

　　2  附子炮制诸法利弊

　　最早的炮、煨等火制法，确有一定的减毒作用。现已证明附子中的剧毒物——双酯类乌头碱遇高热易被破坏，分解为毒性较小的生物碱，可见古代医家用火来处理附子，确有一定的科学道理。现在看来，火制法不但能降低附子的毒性，而且在避免有效成分的流失，保存药效等方面都有很大好处。其缺点是去毒的程度很难掌握，并容易烧焦、烧坏药材。

    用水浸泡也可以降低附子的毒性，但易损失有效成分。有报道，整个的干燥生附子，用水冷浸五天，有50%的生物碱随水流失。如果是鲜附子或切片后浸泡，生物碱损失更为严重［3］。还有人证实，附子在泡、浸漂的过程中要损失生物碱80%以上［1］。可见用水浸泡来降低附子的毒性，并不可取。对此，古代医家也认为不妥。如《本草正义》云：“唯此物(附子)善腐，市肆中皆是盐制之药，又浸于水中去尽咸味，实则辛温气味既一制于盐之咸，复再制于水之浸，久久泡制，真性几乎尽失……”。《本草从新》亦云“市医淡用之，是徒用附子之名尔”。然而现在的附子从生品炮制成饮片后，只含有7%左右的生物碱，93%被付之东流［1］，确是“真性几乎尽失”“徒用附子之名”了。

    蒸、煮都能减低附子的毒性，但煮法也存在有效成分流失的弊端。经实验证明，生附片用氯化镁煮15 min，生物碱含量下降约50%［3］。蒸制后，附子大部分的原型生物碱被分解破坏，使其毒性降低，水解产物溶解流失较小，并且用加压蒸制可收到含总生物碱90%左右的附子饮片，而毒性降低40～100倍左右，此法在保存有效成分，降低毒性方面确有成效，故认为是目前较为先进的炮制方法，有些学者建议推广［4］。但因附子含淀粉较多，在蒸制前如果不浸润透心，则易出现夹生现象，达不到内“无干心”的要求，但对于批量生产，工艺有一定的难度。同时也有人经研究证明，乌头碱经120℃，30 min处理后，毒性虽然下降，但镇痛和xx的作用也随之降低［3］。长时间(90 min)的加压蒸制对附子的药效影响如何，有待更进一步的研究。可见附子的炮制用水制、煮制并不可取，火制、蒸制法也存在不少问题，亟待改进。现有人采用  定时、控温、除杂、制颗粒等工艺，可使附子减低毒性并使附片总生物碱含量大大提高［2］，但其工艺是否会引起有效成分的丢失还待证实。

3  改进附子炮制应遵循中医临床用药要求

    改进附子炮制的主要目的是既要降低附子的毒性，保证临床用药安全，又要符合中医用药特点，保证临床效果。祖国医学传统理论认为附子具有回阳救逆，温经散寒，除痹止痛，补阳温中之功，故临床多用以xx阴寒所致的病症。中医所指的功效，包括附子所含各种成分的药理作用。而现在研究附子的药理作用，大多只是附子所含某一成分的药理效应，而对附子多成分的综合作用则研究不多。但中医使用附子所取的正是它多成分的综合作用，而不是只用它来强心、镇痛等。中医用附子回阳救逆，除了强心外，还包括了升高血压，扩张血管，增加血流量，降低血管阻力，改善微循环等，而这些临床上的xx效果是附子多种有效成分共同作用的体现，仅用附子某些成分的强心、镇痛作用是难以解释的。因此附子的炮制要适合中医临床用药的要求，就必须{zd0}限度地保持饮片中各种有效成分，单纯强调某一种成分的药理作用来取舍炮制的方法是不妥的。

    有关附子炮制的研究不少，大多侧重于去毒，附子的毒性主要来源于所含的乌头碱，故附子炮制时大多以降低乌头碱的含量来去除毒性，但附子中所含的乌头碱既是有毒成分，又是治病的有效成分。张仲景xx脉微欲绝，阳气衰微的阴寒重症的四逆汤及其类方中附子均为生附子，因生附子具辛温大热之性，有回阳救逆、温xx阳、散寒止痛之功，所以在一千多年以来，一直是抢救危重病人的重要方剂之一，它卓著的临床功效，已被历代医家所公认。有研究证实，乌头碱水解产物乌头原碱的毒性仅为原生物碱的1/2000～1/4000［5］；但已无明显强心作用。也有研究证实，生附子毒性{zd0} ,而强心作用和耐缺氧作用最强 ,该作用与中医的回阳救逆功效有关［6］；还有人证实炮制附子中的乌头碱类生物碱含量已减至呈现药理活性的阈值之下了，生附子中原有的药理活性都减弱了。过去对附子炮制后其影响药理作用的一面则重视不够，故有外国学者认为中国产附子一般有炮制过度的倾向［7］。附子的毒性是否全部来源于所含的乌头类生物碱，还有待进一步研究证实。有人证明，除去乌头碱类脂溶性二萜生物碱的附子水溶液，毒性虽然减小，但仍有毒性。有人在实验中发现，草乌除了有毒的乌头类生物碱外，还有其它水溶性的有毒物质存在，它的毒性并不平行于其总生物碱的含量。实际上附子的总生物碱含量与毒性指标LD50之间也不存在线性关系［8］。可见单纯用降低生物碱含量和改变乌头碱性质的方法来除去毒性并不科学。

    附子去毒不只炮制一途，附子与它药配伍运用亦可减毒增效，如张仲景的四逆汤、干姜附子汤，干姜、附子伍用，不仅增强回阳救逆、温中散寒的作用，而且可降低附子毒性。裴妙荣等［9］研究，附子干姜、甘草共煎后，不但减少了附子中3种有毒乌头碱含量，使其毒性大大降低，而且可使附子的强心作用明显增强。附子配伍甘草、生地、大黄、木通等都有减毒增效的作用［10］。

    因此，附子的炮制应遵循中医临床用药的特点。生品可供临床经验丰富的医生用于回阳救逆，这不但为中医xx危急重症的研究提供了物质基础，而且对继承和发展祖国医学具有重要意义。炮制品{zh0}是根据临床药用要求的不同制订出附子炮制质量的指纹图谱，由产地按统一加工方法进行炮制。这既可避免全国各地因附子加工炮制方法不同而造成成分的含量不均及有效成分大量流失，又可防止毒性差异较大带来的不良后果，保证了中医临床使用附子的安全和有效。