目前重建前交叉韧带采用自体腘绳肌腱移植是重建前交叉韧带( anterior cruciate ligament, ACL) 者较为常见, 移植物的固定方式是影响手术疗效的重要环节。

  重建ACL的早期生物力学特性由3个方面决定: 移植物的特性、固定部位的骨密度及腱- 骨之间固定装置的生物力学特性。常见移植物双股腘绳肌腱的强度及钢度均大于正常ACL, 已可xx满足ACL重建要求。而固定部位的骨密度是客观无法改变的, 所以固定装置的生物力学特性对于重建ACL的生物力学的重要性不言而喻。

根据固定物固定位置与移植物及骨道的相互关系, 可分为直接固定和间接固定。直接固定是指固定物固定作用直接位于腱- 骨交界的方法, 即固定较接近于隧道内口, 使固定节段类似于正常ACL, 如界面螺钉固定、RigidFix固定、骑缝钉固定等方法。间接固定是指固定物固定位置位于腱- 骨交界之外的方法, 如: 纽扣钢板固定、TransFix固定与栓桩固定。

　几种常见的固定方式

　界面螺钉

界面螺钉可用于股骨侧, 亦可用于胫骨侧。对于股骨侧固定还可于关节镜监视下于股骨隧道内口拧入, 使固定点更接近于ACL的解剖止点。界面螺钉有金属螺钉与可吸收螺钉(常用材料为聚乙烯左旋丙交酯2种。其对于肌腱移植物的固定强度及临床效果均相似。金属螺钉的螺纹锋利, 对于肌腱移植物的损伤更大, 更倾向于使用可吸收螺钉, 但有报道指出, 可吸收螺钉可致骨溶解、骨坏死、加大骨道扩大及脱落至关节腔内。可吸收螺钉的吸收时间目前仍不xx清楚,Macarini、Drogset等以MR I检查来观察可吸收螺钉的吸收情况, 提示分别在术后3年xx溶解或是术后2年内大约2 /3吸收, 但他们皆是以腱- 髌骨- 腱重建ACL的病例作为观察对象。而SÊrensen等在腘绳肌重建ACL病例中通过PET检查发现界面钉至少需7个月才xx吸收。肌腱端编织缝合后再行界面螺钉固定可提高其抗拉强度, 腘绳肌腱编织缝合与无编织缝合的界面挤压螺钉固定的实验表明, 前者在{zd0}载荷、抗拉刚度等方面均强于后者。

由于界面螺钉是偏心固定, 所以可能存在定位点偏距的差异。值得一提的是, Intrafix固定方法不同于以往的界面螺钉将肌腱挤压至骨道一边, 而是从多股肌腱中心呈放射状向

周围挤压扩张, 使各个方向的张力均匀, 属于解剖固定, 在关节活动时可减少微动。Hayes等研究表明, 固定位于四股腘绳肌腱中央较固定位于肌腱周围力学上要强。目前认为, Intrafix优点为: (1) 固定确实; (2) 对移植物固定力量均匀; (3) 钉鞘上的去旋转螺纹可限制螺钉过度进入损伤关节面。

　Endobutton固定

Endobutton目前用于股骨侧, 是公认的经典的ACL 腘绳肌腱重建股骨侧固定方法, 可提供较界面钉更强的固定。Endobutton的优点是: (1) 不需要切开大腿软组织; (2) 其固定点在皮质骨上, 不需考虑骨质疏松的影响; (3) 可以缩短对于腘绳肌腱的长度要求; (4) 相对于界面螺钉, 其对于股骨隧道后壁完整性要求不高。Endobutton固定, 移植物固定点远离ACL正常解剖止点,移植物在骨道内微动、关节液浸泡, 使骨道扩大, 影响肌腱与骨道愈合, 肌腱与Endobutton之间通过编织带悬吊连接处产生切应力, 容易损伤肌腱。注意肌腱与Endobutton之间通过编织带悬吊连接, 若编织带过长, 腱与骨道间有效接触面积减少, 也会影响腱- 骨愈合, 故通常应保证骨道内腱性组织应有20 mm。

　横穿钉固定(Cross Pin)

横杆悬挂内固定( TransFix Ⅱ) 法。该方法由Clark、Wolf于1998年提出, 设计巧妙, 经过多年努力, 目前手法技术及器械已非常完善。一般认为其用于固定ACL移植物股骨侧止点具有安全可靠牢固的特点。其优点明显: 由于隧道的直径与移植物直径相当,当悬挂的横杆穿过肌腱返折处时, 在有限的骨道内将肌腱挤压贴附于隧道顶端周围, 增加了肌腱与骨道的接触面和摩擦贴附力, 有利于骨道与肌腱的愈合。与界面螺钉相比, 其避免了界面螺钉对肌腱的切割作用。而相对于Endobutton固定,则避免了移植物在骨道内发生的“橡皮筋效应”、“雨刷效应”等不良情况。目前有钛质横杆产品, 亦有生物可吸收横杆产品。

另有一种双横栓式固定( Rigidfix) 方法。该方法与Transfix操作过程相类似, 但不是悬挂固定, 而是需有2根横穿钉垂直交叉穿过以固定重建ACL股骨端止点, 固定的力量较Transfix更强, 术后随访其关节稳定性较生物可吸收界面钉好。其优点为: (1) 较单横杆式或是内扣式固定系统更接近于关节线, 而且可减少肌腱在横栓上滑动, 从而减少“雨刷效应”; (2) 肌腱与隧道直径匹配更紧密挤压以防止微动和关节液的进入, 从而使骨道扩大的幅度大大下降; (3) 不会造成界面挤压螺钉所致的隧道后壁崩裂; (4) 移植物与骨道有360°接触, 促进腱- 骨愈合。

肌腱结嵌压法

为腘绳肌腱重建ACL股骨侧止点固定方法, 即在双股腘绳肌腱中间打结, 嵌入瓶颈状的股骨隧道内固定。其优点为: (1) 无需内因定物, 减少费用; (2) 使固定点接近于正常ACL止点; (3) 股骨隧道小, 有利于将来翻修; ( 4) 生物内固定, 有利腱- 骨愈合。

另有肌腱结骨栓法, 即在肌腱结法固定中, 于肌腱结中嵌入自体骨栓, 注意缝合捆扎固定避免骨栓脱落, 可避免因骨质疏松或是成型后瓶状隧道内口较肌腱结相对过大所造成的肌腱结滑脱。

总之, 腘绳肌重建ACL中移植物固定的方式方法多种多样, 目前的临床应用结果均各有优缺点, 并不能认为何种固定效果{zj0}。腘绳肌重建ACL中移植物固定方式的选择应根据年龄、受区骨质条件、患者经济承受能力以及术者对固定方法的熟练程度决定。