威海市立医院于 铭2009.11.4
流感的特点
一种由不断变异的病原导致的疾病一种最易传播、最难控制的疾病一种经常横扫全球肆虐人类的疾病
流感对人类的威胁
1918 流感的世界大流行导致5000万人死亡,美国估计675,000人1957 的流感导致全球1-200万人死亡,美国至少70,000人
流感的危害
世界卫生组织2001年7月27日的报告认为:每年平均有1/10的成人和1/3的儿童感染流感儿童发病率{zg}老年人和高危人群的并发症和病死率较高在流感流行的年度发生超额死亡、超额住院现象影响经济缺勤、停工增加畜牧业、养禽业
目前状况
2009年4月, 美国疾病控制中心{zx0}报道了两例甲型H1N1流感病毒感染病例.世界卫生组织16日发布的{zx1}疫情简报显示,甲型H1N1流感至少已造成全球4735人死亡,确诊病例数已接近40万例.
11月2日,全世界因感染新流感致死人数已超过5000人.随着天气转冷,疫情逐渐扩大蔓延.世界卫生组织相关人士预测,要到全球8成的民众都感染过后,疫情才会结束.世卫组织西太平洋区相关人士表示,随着北半球各国第二波大流行的传播,住院和死亡的可能性将加大.早期研究显示,某些人群中,包括少数民族和土著人群,住院和死亡的可能性更高.
根据世卫组织公布的数据显示,全球因新流感死亡的人数一周内急增700人.其中美洲地区的死亡人数增加得最多,但世卫组织认为,全球实际发病数和死亡数远远超过目前这个显示数据. 美国白宫24日发表声明说,美国总统奥巴马于前{yt}晚上签署公告,宣布美国进入甲型H1N1流感全国紧急状态,以简化有关行政手续,为医疗部门应对甲型H1N1流感的迅速蔓延提供便利.
我国甲型H1N1流感的现状
"目前中国内地甲型H1N1流感病毒传播速度加快,疫情波及范围越来越广,发病数出现快速增长趋势,因此可以说H1N1流感疫情第二波已经开始".这是中国疾病预防控制中心首席流行病学专家曾光做出的{zx1}判断.
随着北半球秋冬季节的来临,我国甲型H1N1流感确诊病例数大幅上升,重症与危重病例数持续增加,并且个别地区已经出现了死亡病例. 卫生部通报,截止10月26日,我国内地31个省市自治区累计报告35664例甲型流感确诊病例,已xx29155例.重症病例累计53例,已xx17例,死亡3例.11月2日,累计报告48748例甲型流感确诊病例,已xx36309例. 重症病例累计118例,已xx34例,死亡7例.
近日,北京的甲型H1N1流感疫情来势汹汹,27日深夜,北京市卫生局紧急召开会议,根据会上公布的监测数据,这几天北京每天报告的流感样病例已经超过6000人,而初步检查超过50%可能是甲型流感病例.国务院总理温家宝28日主持召开国务院常务会议,研究部署进一步做好甲型H1N1流感防控工作.
目前我国甲型H1N1流感的防控策略
面对来势汹汹的甲流第二波疫情,我国政府积极应对,从及时调整防治策略到加快推进疫苗的预防接种工作等多方面入手,着力减少疾病对公众生命健康的危害.卫生部卫生应急办公室副主任梁万年26日表示,随着疫情形势的变化,目前我国的防控策略已由最初制定的"内防扩散与外堵输入相结合"调整为"强化预防措施,严控社区传播,加强重症救治,减少疫情危害".
我国死亡的7例患者
10月6日西藏自治区报告我国内地首例甲型H1N1流感死亡病例. 10月16日晚青海再报告一例死亡病例.10月26日新疆再报告1例死亡病例.某学院学生,女,18岁,本人自述于10月22日起出现咽痛、间断咳嗽伴发热;25日经相关疾控部门实验室检测,确认为甲型H1N1流感阳性.北京航空航天大学3000余名2009级新生赴大兴高校军训基地开展军训期间,部分学生中陆续出现发热等流感样症状.10月26日,一名新生因病情发展送往区医院救治,经全力抢救无效于27日死亡..
10月28日,黑龙江确认1例35岁女性甲型H1N1流感死亡病例 .10月31日,湖南一名甲型H1N1流感危重病人死亡.患者今年14岁,学生,10月2日出现发热等流感症状,经市中心医院医治无缓解,于10月7日转南华大学附一医院xx.入院时诊断为感染性休克、肝肾等多器官功能不全,当日经检测为甲型H1N1核酸阳性,是湖南省报告的首例甲型H1N1流感危重病例10月3日浙江1例.
第三版甲型H1N1流感诊疗方案
为进一步科学、规范、有效地做好我国甲型H1N1流感医疗救治工作,卫生部出台了第三版甲型H1N1流感诊疗方案.本诊疗方案是在7月10日第二版诊疗方案基础上,依据近期国内外研究成果,以及我国甲型H1N1流感诊疗经验修订而成,对在病例增多的情况下加强重症病例的甄别和救治给出了应对措施.
甲型H1N1流感的流行病学特征
传染源 甲型H1N1流感病人为主要传染源,无症状感染者也具有传染性.目前尚无动物传染人类的证据.传播途径 主要通过飞沫经呼吸道传播,也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播.接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染.通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证.易感人群 人群普遍易感
在诊断甲型H1N1流感时需关注的要点
潜伏期一般为1-7天,多为1-3天临床表现流感样症状发热(腋温≥37.5℃)上呼吸道症状:流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽xx、xx、乏力呕吐和(或)腹泻少数病例仅有轻微的上呼吸道症状,无发热.体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大.
卫生部,2009年5月8日,《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版{dy}版)》
在诊断甲型H1N1流感时需关注的要点
重症时发生肺炎等并发症少数病例病情进展迅速,出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭 患者原有的基础疾病亦可加重可以引起既往健康的青中年患者死亡.
重症甲型H1N1流感的临床表现
针对09.3.24-4.24墨西哥城INER18例确诊入院病人的回顾性研究显示:1. 所有患者均出现发热(>38度)、咳嗽、呼吸困难、血清LDH值升高和双肺斑片状炎性浸润,其中11名患者实变面积达75%以上. 2. 62%的患者CK值升高 3. 61%的患者淋巴细胞减少 4. 80%的儿童有腹泻 5. 11%的患者有喘憋症状 6. 入院后24小时内的xx培养均呈阴性
18例H1N1流感重症病人分析-墨西哥
性别
9/18(50%)
年龄 (平均)
38
>15<50岁11/18(61%)
死亡病例 >15<50岁4/11(肺实变)
扩容后仍低血压
9/18(50%)
入ICU机械通气
10/18(56%)
死亡
7/18(39%)
N Engl J Med 2009;361.
18例H1N1流感重症病人分析-墨西哥
存活11/18
死亡7/18
P 值
年龄
37
41
0.81
扩容后低血压
2/11
7/7
0.02
气管插管(24h)
3/11
7/7
0.06
肾功能衰竭
1/11
5/7
0.01
pH
7.42
7.35
0.02
PaO2/FiO2(MV)
164
53
0.02
SOFA Score
3.5
11
0.05
APACHE II
11
19
0.02
N Engl J Med 2009;361.
病人3(43岁,起病14日后死于并发急性肾衰和心肌梗死)的尸检显示透明膜增厚、中性粒细胞浸润和弥漫性肺泡损伤.
Mexico
易发展为重症病例的高危因素
1. 妊娠期妇女2. 伴有以下疾病或状况者 慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者
3.肥胖者(体重指数≥40危险度高,体重指数在30-39可能是高危因素) 据西班牙9月11日发表的全国甲流病例分析数据,今年6月23日至7月31日,因发生呼吸衰竭入住重症监护病房的32例重症甲流患者中,有10例是肥胖者,占31.2%.美国密歇根州今年5月22日至6月13日收治的10例危重甲流病例中,有9例是肥胖者,其中7例为重度肥胖[体重指数(体重除以身高的平方)>40]. 在我国已发生的13例(截至2009年10月7日)甲流重症患者中,也有一例体重超重者,这名患者年轻且无其他基础性疾病,{wy}的危险因素是体重超重.
4. 年龄<5岁的儿童(年龄<2岁更易发生严重并发症)5. 年龄≥65岁的老年人,伴基础疾病时更易发展为危重病例
WHO专家已确定,在上述危险因素中,下列3类人群中出现甲型H1N1流感重症病例和死亡病例的风险{zg}:孕妇(特别是怀孕7至9个月者)2岁以下婴幼儿【注:据报道目前发病率最多在0~4岁】慢性肺病(包括xx)患者
早产儿、未成熟儿、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病是严重病例的高危因素
小儿呼吸道免疫特点
小儿呼吸功能储备能力低,易发生呼吸衰竭非异性免疫功能:咳嗽反射差气道平滑肌收缩功能差 xx力差纤毛运动功能差肺泡巨噬细胞功能不足补体数量及活性不足特异性免疫功能:婴幼儿SIgA、IgA、IgG及IgG亚类含量低
注: 对09年3、4月份墨西哥入院确诊病人病程的系统性回顾调查显示既往健康的青中年患者可在感染后数日迅速发展为肺炎、ARDS及MODS,病死率较往年季节性流感显著升高.
如何诊断甲型H1N1流感
诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查,早发现、早诊断是防控与有效xx的关键.
Ⅰ疑似病例
1.发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触,并出现流感样临床表现.2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行(出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发)的地区,出现流感样临床表现.3.出现流感样临床表现,甲型流感病毒检测阳性,尚未进一步检测病毒亚型.对上述3种情况,在条件允许的情况下,可安排甲型H1N1流感病原学检查.
Ⅱ临床诊断病例
xx于以下情况作出临床诊断:同一起甲型H1N1流感暴发疫情中,未经实验室确诊的流感样症状病例,在排除其他致流感样症状疾病时,可诊断为临床诊断病例.
Ⅲ确诊病例
出现流感样临床表现,同时有以下一种或几种实验室检测结果即可确诊1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法);2.分离到甲型H1N1流感病毒 3.双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高.
出现以下情况之一者为重症病例:1.持续高热>3天;2.剧烈咳嗽,咳脓痰、血痰,或胸痛;3.呼吸频率快,呼吸困难,口唇紫绀;4.神志改变:反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等;5.严重呕吐、腹泻,出现脱水表现;6.影像学检查有肺炎征象;7.肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等心肌酶水平迅速增高;8.原有基础疾病明显加重.
重症病例的诊断
危重病例的诊断
出现以下情况之一者为危重病例:1.呼吸衰竭;2.感染中毒性休克;3.多脏器功能不全;4.出现其他需进行监护xx的严重临床情况.
小儿重症肺炎
由于小儿急症尤其是重症肺炎起病快、来势猛、并发症多、常累及全身、典型表现常被掩盖或被忽略等,因抢救时间仓促易致诊治不当,导致病情进展恶化,甚至死亡.
小儿重症肺炎的识别
根据WHO儿童急性呼吸道感染防治规划强调呼吸加快是肺炎的主要表现,呼吸急促即可诊断肺炎【<2个月呼吸≥60次,2~12月呼吸≥50次,1~5岁呼吸≥40次】,新生儿常伴口吐白沫状物.重症肺炎时有激惹、嗜睡、拒食、下胸壁凹陷和紫绀.X线胸片是判断肺炎的客观证据,对xx性、病毒性或支原体肺炎有一定提示作用,也能帮助排除肺结核、肺囊肿、支气管异物等导致呼吸急促的疾病. 气道分泌物培养可协助肺炎的病因鉴定、明确导致肺炎的病原,可采取气管内吸引、纤维支气管镜或肺穿刺获取标本,但方法复杂、操作难度大,口鼻咽部分泌物培养价值有限,需临床合理选择.
病毒性肺炎的X线表现
病毒性肺炎在X 线胸片上可呈两肺肺纹理增粗、模糊,两肺内中带多发小斑片状密度增深影等小叶性肺炎表现,与xx性小叶性肺炎在形态上不能区别.胸片上也可呈双侧性肺纹理增多、紊乱,可见网状小结节状密度增深影、肺门影增大、弥漫性肺气肿等间质性肺炎改变.
病原体
肺炎
肺血增多
支气管粘膜充血、水肿、渗出
肺组织充血、水肿、渗出
通气障碍
换气障碍
二氧化碳储留
缺氧
呼吸衰竭
病理生理
肺的通气和换气功能障碍,必然引起低氧血症和CO2潴留,同时合并严重的毒血症将导致如下结果:循环系统:病原体和毒素可致中毒性心肌炎;缺氧→肺小A收缩→肺A高压→右心负荷↑;诱发心衰,甚至微循环障碍、休克和DIC
肺动脉痉挛
肺循环阻力增加
右心负荷增加
心肌缺氧
心肌收缩力下降
心力衰竭
病原毒素
心肌水肿,功能下降
缺氧
酸中毒
心力衰竭病理生理改变病理生理
CNS:缺氧和CO2潴留→脑血管舒缩功能失调、脑血管扩张、血管通透性↑→血管源性脑水肿;同时脑血流缓慢,脑组织缺血缺氧和毒素→Na-K-ATP酶活性↓→细胞中毒性脑水肿,因此引起弥漫性脑水肿
重症肺炎脑功能障碍脑缺氧
毒素
CO2潴留
脑细胞水肿
脑血管扩张渗透性增加
神经元兴奋性改变
颅内压增高
意识改变
惊厥
脑功能衰竭
病理生理
消化系统:缺氧和毒血症→胃肠功能紊乱→厌食、呕吐、腹泻、便血、肝功能损害,甚至中毒性肠麻痹→腹胀
缺氧
酸中毒
感染
肠道功能障碍
肠壁血管通透性增加
肠坏死
肠穿孔
休克、DIC
肠蠕动加快
肠蠕动消失
电解质酸碱失衡
呕血、便血
腹胀
腹泻、呕吐
重症肺炎肠道功能障碍中毒性肠麻痹
病理生理
体液紊乱:呼吸性、代谢性或