蒋云生教授中南大学湘雅第二临床学院
问诊(inguiry)
一、定义:向患者及相关人员获取病史资料.病史采集(History taking )
二、重要性
1、诊断疾病的第1 步(无名氏昏迷无陪人 病人就诊难度)2、资料齐全:正确诊断,否则误诊(急腹 症、宫外孕月经史)3、"五指"理论:美国学者Harey 提出诊断疾病5过程
二、重要性
拇指代表:问诊 食指代表: 体查 中指代表: 就诊疾病密切的辅 助检查 无名指代表:排除就诊疾病的 辅助检查小指代表:常规实验检查
三、问诊的内容及方法:
1、一般项目:姓名 民族年龄 职业性别 入院日期婚否 病史叙述者籍贯 住址
三、问诊的内容及方法:
提醒:(1)婚否:根据不同年龄采用不同问法 青年人:结婚没有?中年人:什么时候结婚的?(2)职业:应问具体职业,排除职业病
2、主诉(Chief complaint):(1) 出现到就诊时间最明显的体 征:心脏杂音,高血压(2) 最主要的症状:气促、咳嗽 浮肿
三、问诊的内容及方法:
注意:(1) 1-2句话扼要概括:活动后 气促X年,加剧X月(2)病人叙说医师归纳(复杂的 病史) (3)时间应与现病史一致
三、问诊的内容及方法:
3、现病史:History of present illness 病史中最主要的部分,起病后的全过程,发生、发展及演变.
三、问诊的内容及方法:
包括:(1)起病情况:急起:脑溢血,心绞痛,心梗,胃穿孔缓起:肺结核,肾炎,肿瘤起病时间:急症、危症,xx到 分、小时 慢性病以年 月,越具体越好
三、问诊的内容及方法:
(2)病因与诱因:①发病的明显原因:外伤,中毒, 感染 ②诱因:气候,环境,情绪③根据不同疾病判断: 上感——肺炎属病因; 心衰、慢性肾炎加重——诱因 大量饮酒、刺激食物——胃出 血穿孔
三、问诊的内容及方法:
(3)主要症状的特点:①主要症状出现的部位: 心前区痛——心绞痛 右上xx——肝脏疾患②性质:灼痛(胃炎);胀痛(肝);隐痛(胃溃疡);绞痛(心、肾结石)③持续时间:心绞痛(阵发)持续(肝炎,脓肿)
三、问诊的内容及方法:
④ 有无放射:胆囊炎(右肩部),心(左肩、上肢)⑤程度:轻(胃炎),剧痛(肠穿孔、胆结石)⑥加重与缓解的因素:胃溃疡病,寒冷,刺激食物加重,进食缓解.
三、问诊的内容及方法:
(4)病情发展与演变:①主要症状的变化:减轻或加重心前区疼痛,频率增加,时间延长 下肢浮肿 全身浮肿,腹水②是否有新症状的出现: 慢性咳嗽、气促 胸痛:气促 浮肿 少尿无尿:肾衰
三、问诊的内容及方法:
(5)伴随症状:主要症状以外 症状的 ① 用以鉴别诊断:腰痛:伴尿频、尿急 尿路感染 伴腹部放射痛,恶心、呕吐:尿路结石
三、问诊的内容及方法:
② 判断有无并发症: 慢性上xx 黑便:溃疡出血 发热、咳嗽 胸痛:肺炎累及胸膜
三、问诊的内容及方法:
(6)诊治经过:发病到就诊时接受的诊治①做何检查,结果如何.②用何xx,剂量,疗程,效果.③仅供参考,不可照搬原诊断.
三、问诊的内容及方法:
(7)起病来的精神体力,饮食睡眠,大小便情况 ①估计病情轻重:尿毒症:纳差,体力下降, 睡眠倒置. ②辅助xx的参考:重症陪护,采取何种饮食.
三、问诊的内容及方法:
4、既往史: 平素健康状况: 良好 传染病史 预防接种史 过敏史 无有外伤史 手术史
三、问诊的内容及方法:
注意:①过去患的疾病为本次相同:归为现病史,如风心病,高血压,肾炎 ②过去患的疾病为本次不同:归既往史,如肺炎与高血压 ③询问传染病史应列出具体疾病,病人对某些疾病是否传染病不清楚.
三、问诊的内容及方法:
5、系统回顾(Systems review):①包括:呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状.②重新搜集可能遗漏的资料.③现在存在的症状,查询中标记,并记入现病史中.④以往出现的症状,记述时间、经过.
三、问诊的内容及方法:
6、个人史(Personal history) 出生地,职业,冶游史,吸烟约 年,平均 支/日,戒烟 年,嗜酒约 年,平均 ml/日,其它.冶游史:不洁xx史.妇产科常规问,其他科视病情,FOUxx无效,尿感,xxxx.
三、问诊的内容及方法:
7、婚姻史:结婚年龄,配偶健康状况
三、问诊的内容及方法:
8、月经及生育史:初潮,每次持续时间(天),末次月经时间(绝经年龄),经量,痛经,经期,妊娠 次,顺产, 胎,流产, 胎,早产, 胎,死产, 胎,难产及病情.
三、问诊的内容及方法:
记录格式:
初潮年龄
行经期(天)月经周期(天)
末次月经时间(Lmp)或绝经年龄
三、问诊的内容及方法:
9、家族史(注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病,询问是否有同种类表现的疾病,忌问:有遗传病吗)父(健在,患病,已故,死因 )母(健在,患病,已故,死因 )兄弟姐妹,子女及其他.
三、问诊的内容及方法:
四、问诊的注意事项: 1、态度和蔼,仪表端庄,避免审问式. 2、避免暗示性提问,引导病人进入疾病. 3、避免用医学术语,端坐呼吸,持续性xx(病历写作用术语).
三、问诊的内容及方法:
4、根据病人不同文化程度,采用问诊语言.5、让病人陈述,不随意打断,但需引导.6、危重病人或问诊过程中出现危症,先抢救.
三、问诊的内容及方法:
五、疾病的诊断步骤 循证 一、搜集资料 1、资料的真实、系统、完整(1)主诉:为疾病列出了大范围、系统(2)现病史:为具体疾病的诊断提供依据(3)体查:寻找异常体征(4)实验资料:证实自己初步判断
三、问诊的内容及方法:
2、综合、归纳分析资料:病历摘要. (1)实是求是,尊重客观. (2)"一元化"原则,能用一种疾病解释,不要列入多 种疾病. (3)先考虑常见病,后考虑少见病. (4)先考虑器质性病,再考虑功能性疾 病,以免耽 误xx. (5)先考虑可治性疾病,后考虑不可逆性疾病.
三、问诊的内容及方法:
3、作出初步诊断:急、门诊 xx 住院复杂病人,观察,进一步检查,更正诊断,{zh1}诊断,出院诊断
三、问诊的内容及方法:
4、完整的诊断包括:病因诊断 可能的致病原因 风心病 病理诊断 有何结构异常 二尖瓣狭窄病生(功能)诊断有何功能改变 心衰3级 肾功能不全,氮质血症期并发症诊断 亚细 肾性高血压合并症诊断 消化性溃疡
慢性肾小球
三、问诊的内容及方法:
