护理成本控制
郭凤霞/台北荣民总医院护理师兼国防大学护理系临床助教
徐南丽/慈济大学护理系(所)主任兼佛教花莲慈济综合医院护理顾问
摘 要
虽然护理成本与照护品质之间有密切相关,但并不表示所花费的护理成本就相等于所提供的照护品质。护理人员有责任去控制护理品质以及所提供的照护成本,然而,如何做到呢?本文提到一些护理成本控制的方法,如果护理人员能控制成本又能增加照护品质,必能为病患与医院造福。
关键语:护理成本控制
台北荣民总医院护理师兼国防大学护理系临床助教 慈济大学护理系(所)主任兼佛教花莲慈济综合医院护理顾问*
受文日期:90年10月9日 修改日期:90年11月21日 接受刊载:90年12月27日
通讯作者地址:郭凤霞 台北市石牌路2段201号 A142病房
电话:(02)28757142
前 言
随着人民教育水准提高,大众对医疗品质的要求也相对提高。但是,自民国84年3月实施全民健康保险以来,在诊断关系群(Diagno-sis Related Groups;DRGs)制度下,健保局护理费的给付根本不敷成本。护理人员为因应全民健保所带来的巨大冲击,也积极进行各项护理成本的分析与探讨,期望所提供的护理活动能促使病患早日出院及降低再入院率,并且达到成本控制且维护医疗品质的目标。护理人员占医疗团队中的大半数,如果护理人员都能有正确的成本概念,提供经济有效能的照护活动,对降低医院成本必定有莫大的贡献,可见护理人员在成本节制上占有非常重要的角色与职责(陈等,2000)。所以本文将针对护理人员在临床实务上如何控制护理成本做一概述,希望能提供护理管理者作为参考。
护理成本
护理成本分直接护理成本(变动成本)和间接护理成本(固定成本),两项的总和即为总护理成本。
一、直接成本
能够确认由本部门承担责任的成本称之。亦即护理人员执行护理过程所需的成本。
二、间接成本
并非本部门直接发生的成本,而是为了某种管理上的目的而发生在别部门的费用,但需分摊到本部门活动上的成本。亦即所有支援护理部门的成本及分摊的成本皆为间接成本。
护理成本控制
成本控制系事先订定合理目标,依目标执行,将执行结果与目标比较,列出差异的项目,再予分析、检讨、改正,以使成本降至{zd1}(陈等,1999)。成本控制的意义在减少不必要的花费,尽量从制度上着手改进工作方法与作业流程,注意漏洞与防止人为的弊端,鼓励员工更加爱护医院财物,以达到医院资源的{zj0}使用效益。所以成本控制不是为了赚更多的钱,而不顾医疗服务品质。其目的在于采取行动来纠正未来的做法或修正原有的标准及计划(陈等,2000)。经收集相关文献,护理成本控制的方向及方法可归纳如下:
一、人力成本控制
护理人力占整个医疗人员比率的大半,故常被列为成本检讨的重点,然而,影响医院收益的因素很多,包括医疗器材成本、病患数、占床率、住院天数...等等,护理人事成本只是其中之一。所以裁减护理人力或聘用低薪资浅的护理人员并不能根本解决成本的问题, Dean及Judith认为雇用无执照的护理人员反而会影响照护品质及增加成本,很多学者研究证实,专科护理师及资深有经验的护理人员,能提供有计划的照护活动,减少住院天数,降低再住院率、合并症及死亡率,可以有效提升品质及降低成本(Dean,1996;Judith,1997)。所以,控制人力成本并不能以缩减人力或聘用资浅、无照者担任专业性质的护理照护工作。以下数种方法可提供参考:
1. 机动护理人员制度:将人力过多的病房人力,机动性的支援其他病房。
2. 兼职制或部分工时制:其工作时间可依病房或该单位之需要而订定,来纾解其人力不足的现象。目前很多医院的门诊单位及病房都已采用部分工时制的护理人员来xxx力不足的窘况。
3.辅助人力的运用:运用非专业护理人员,经训练合格后以协助部分非专业的临床照护工作,例如:病患的日常生活活动照顾、翻身、沐浴等等;或者聘用非专业的护理人员担任护理业务中较不需专业训练的部分,例如:门诊的叫号及文书作业。
4.作业电脑化:包括:医嘱电脑输入、建立护理通报电脑系统,可缩短护理通报作业流程,并且节省人工抄写及传递之人力与时间;建立护理计划电脑系统,可节省人工作业的时间与人力成本,提升护理人员对建立病患护理计划流程的满意度,及提升护理计划的品质。
5.实施病人分类:由病人分类系统勾选结果,了解病人严重度及护理活动内容,从中改善人力配置及护理服务品质。
二、工作简化(Work Simplification)
工作简化是各级主管的管理工具,协助主管了解 组织中的各项问题,应用有系统的技术及科学方法,逐步剖析现行的复杂工作流程,找出缺点,寻求更经济有效的方法与程序,以增进工作效率、降低成本及争取利润(邱、徐,1992;陈等,1999;颜,1994)。
工作简化可以1.运用资讯系统及现代化机具代替人工(如传真机、网路查询);2.调整办工场所之布置,以提高作业效率;3.实施分层负责,缩短作业流程。工作简化的基本精神,在于做「对」的事,并且要做「快」、「好」及「安全」,以期达到「xx无效工作」、「简并相关工作」、「改善工作地点、程序与方法」等目标,以缩短作业流程、减少人力、物力与时间的浪费、减少延误、降低成本,使工作效率提高(颜,1994)。台北荣民总医院于民国72年起成立「推行工作简化委员会」负责推动及策划护理业务的工作简化事宜,根据统计护理人员所提之工作简化案件高居全院之冠,所提工作简化类别计有:电脑作业方面、文书作业方面、作业流程方面、操作程序改进及设施改进五大类,不仅改善医院管理,提高工作效率与服务品质,同时达到省人、省钱、省时、省力的目的,对医院有良多贡献(邱、徐,1992)。
三、护理作业改进研究
护理人员平日护理工作中,有许多护理活动可以经由改革照护计划或管理策略来提高照护品质及减低成本,例如:改善安养院老人的饮食品质,使病患食欲增加及正常摄食,减少营养不良的情况,便可减少额外购入高价营养补品的费用(例如:营养补充、TPN等);或者可以改善病房厕所的设备及加强膀胱训练,来增强患者排便的自我照顾能力,减少洗涤床单的成本与失禁尿裤的成本。
经由护理行政专案可以提供很好的改进方法,护理行政专案是以逻辑思考、科学方法,针对工作环境中的缺失寻求有效的措施以进行改善,达到提升品质及降低医疗成本的目的。自从鼓励护理人员进行护理行政改善专案以来,有关的成果及论述不胜枚举。其中,洪、罗、魏三人于民国87年针对省立云林医院「改善大量点滴静脉注射成本」的实证研究结果,及白、汤、邹民国87年改善病房漏收心电图检查费用的专案报告提出,医疗成本浪费的原因如下:
1. 护理人员缺乏成本概念;2.技术差,重做率高导致的浪费;3.漏记帐;4.材料进价和选择不当。作者并建议应该加强护理人员成本观念,以提升其参与度,并且修正作业流程来减少漏帐及浪费。此外,洪、罗、魏三人认为推广品管圈(Quality Control Circle;QCC)活动可以有效提升医疗服务品质及降低成本(白、汤、邹,1998;洪、罗、魏,1998)。由上述证明,护理行政专案可以针对问题,提出科学的解决方法来改进护理照护的流程与方法,不仅提升照护品质又可防治浪费和降低成本。
四、资材管理
资材成本占医院营运成本的30%~50%,因此资材管理的好坏,对医院营运也有关键性的影响。资材存放过多,将使营运资金减少,而且存放过程中,易因管理不良而有陈旧废弃或过期变质等损失;如果资材存量过少再额外采购也会增加运费,所以资材存货管理的问题必须加以正视(陈,1996)。即时存货(Just in time)及零存货管理(Stockless)在生产管理线早已经蔚为风尚,医疗机构可以参考此种作业方式,以达到更有效率的资材管理(苏、庄、林、刘,1997)。护理业务中会涉及到的资材内容包括:卫材、文具、包布类、器械、医疗仪器申购等等,如何申领与管理,做到经济、合理、适时、适地、适价、适质、适量,是护理人员未来可以改进的方向。
五、委外承包
委外承包,可以减少人力、物力的投入成本,减少人事费用,物流业务是最容易委外承包的业务。近几年来,业务委外承包正在企业间盛行(卢,1999)。目前医疗院所也有委外承包的业务,例如清洁公司承包医院的清洁及打蜡工作、餐饮服务的部分、还有一些接运病人的业务等等。护理业务中有哪些可以委外承包呢?目前所知的有,洗衣工厂承包床单洗熨工作、病房清洁工作及病室勤务,这些成本算在分摊成本中,经由委外承包,不需负担该作业人员的人事费用。有鉴于护理人员及行政助理对于库存管理的知识与能力不足,常见「病房及库房」的囤积现象,造成资材管理的缺失。如果卫材也能委外承包,由承包商负责供货及病房盘点补货,也许可以减少缺货、滞废料或领用过多、领用不当等问题。当然,委外承包是将业务委托外部业者负责,物流品质xx操之在承包商,所以预先制定详细要求及契约是非常重要的,此外,院方应设有专责监管人员,以确保其承揽业务的品质及维护院誉。
六、防治漏溢帐
医疗材料管理及正确记帐可以避免流失及浪费,临床护理人员或可藉由下列方法来杜绝漏溢帐:
1. 了解医院收费的政策,记帐程序及落实成本控制的观念。
2. 订定防治医疗费用漏收办法:如新进同仁需予介绍材料使用登记、依各专科列出记帐明细表及查阅手册。护理人员工作后需自我查核是否确实记帐,设立稽核办法,定期派人负责抽查稽核以改善记帐完整性,并针对问题改进(邱,1992)。
3. 认识健保给付标准及护理技术收费标准
、记帐项目,确立记帐须知、记帐方式,以正确记帐及稽核。
4. 认识各项敷料、器材、xx包的单价成本,养成不浪费的习惯及共识。
5. 将各项耗材均附上收费条码,使用前将条码撕下贴在该患者的帐单上,由行政助理输入电脑,既简便又可减少漏记帐的机率。
6. 行政助理是目前主要负责输帐的人员,所以加强其记帐须知是必要的,如果行政助理能清楚记帐标准,在输帐时可立即补上漏收项目或更正错误帐目,减少漏帐率及日后被剔退或罚款的情形。
7. 加强医院所有员工对成本及记帐的观念,使其深刻了解漏、溢帐对医院营收的冲击,以及对个人绩效奖金的影响,或许可以加强其对成本及记帐、输帐的责任感,共同为医院成本及收益努力。
8. 设计电脑化自动滚帐的功能:目前大部分医院都已经实施电脑计价,但在材料费及技术费方面仍需人工每日输帐,尚无法做到每日自动滚帐的功能,如果可以合并电脑医嘱与计价滚帐功能,一旦开立「放置鼻胃管」及「鼻胃管灌食/日」的电脑医嘱,则立即自动入帐及每日「鼻胃管灌食/日」的自动滚帐。将医嘱电脑化与入帐计价结合,不但可以确实做到不漏开医嘱,也可以防治护理人员漏记帐,可谓一举两得。目前笔者所服务的医院护理部与资讯室,正在进行「鼻胃管灌食」每日自动滚帐的程式设计及修正,一旦成功,日后只要电脑中有「鼻胃管灌食」该项医嘱,电脑便会每日自动滚帐,直到该医嘱注销才终止,如此可大大减少每日花费在输帐的人力及时间。
9. 简化目前记帐收费的项目,改以组套方式将材料费及技术费合并,例如:目前执行静脉注射的收费项目,包括材料费、技术费,材料费又包括留置针、静脉输注器、三路活塞或T形接管等等,项目多很容易漏记;若日后只要输入「静脉注射」的医嘱即可由电脑自动记入所需的材料费、技术费,可减少人为疏漏,也可减少人力、时间去记帐及稽核,如有额外耗费材料再另行补计并于记录中说明原因,以作为日后申覆之凭据。
七、开拓护理收费新出路
国内护理费用的收取一直未建立在成本分析上,传统的护理费用都被并在病房费、xx费之中。护理活动中有很多必须投入相当多的人力时间,仍未获得合理的护理费支付,所以护理人员必须清楚收费项目,检讨可列入收费的项目,提出申请,订定收费标准,例如:护理指导必须花费许多时间,建议应提出成本分析并列入收费项目中(陈等,2000)。
八、缩短病患住院天数
护理人员可以由护理品质管制上确保病患在特定时间内完成自我照顾的指导,及早订定病患入出院卫教计划(陈等,2000)。临床路径、个案管理、出院准备服务等照护计划都已被证实可以缩短病患住院天数、提高护理服务品质及降低成本。
九、绩效奖励制度
绩效奖励制度乃是以具体的方法来鼓励、表扬员工,可以依用人费率、按件计酬、工作负荷率或控制成本费率的绩效成果给予奖励;也可以针对员工所提的改善方案,经公平合理的审核后,依其得分高低发给考核奖金或提案奖金鼓励(陈等,2000)。
十、从教育着手
在未来,成本效能分析(CEA)是一个重要的议题,可提供资讯协助医疗人员从事成本分析及决策,护理人员必须了解成本效能分析(CEA),并且应该知道如何使用它来解决成本问题(Stone,1998)。然而,从1990年一月到1996年八月,医疗健康照护体系共有88篇研究论文有关成本效益分析,其中护理只占四篇,即便成本分析是这么重要,护理人员却很少去探索及研究其相关议题(Chang & Henery, 1999)。
护理人员及护理管理者在今日的医疗环境压力下,必须具有成本管理的概念,建立成本控制的共识,对所属同仁施予教育,建立成本管理办法。若能有效的运用预算及成本控制,将有助于行政管理的绩效及促进护理业务的改进,达到组织内预定的目标。我国护理人员以往对于财物与医材管理方面涉入不深,护理教育课程中有关经济及成本方面的内容也不多,但是,为了适应今日的医疗照护体系,护理行政研修财物与医材管理的课程乃当务之急(陈等,1999;陈等,2000)。然而,综观护理教育课程很少有关成本分析的内容,目前只有哈佛大学护理研究所的博士后课程(postdoctoral program)有成本分析、品质评估及政策分析的课程(Chang & Henery,1999)。是故,要有效提升护理人员对成本的概念及认识,由教育扎根是解决的不二法门。
结 论
今日的医疗机构除了负担保健医疗的责任之外,尚需以企业的观点来经营,才能得以生存与发展,因此要重视财物与医材的规划与管理。护理人员数占医院员工总额约半,如果护理人员在每天的护理活动中能具有财物与医材管理的成本意识,自我要求工作效率,主动节省卫材及其他用品,注重维护及保养仪器设备,正确记帐、防漏溢帐等等,可使医院因开源节流有当,而有效降低成本、增加营收。
护理人员参与成本节省与控制是责无旁贷,然而如何达到成本控制又不降低照护品质,着实是一大挑战。过去护理人员只重视提供病患高品质的照护服务而不计成本,然而在现今医疗环境重视企业经营的理念下,护理人员在注重成本之余,也要顾及病患的服务品质。做到所谓「不浪费」、「不偷工减料」,以最适当成本达{zd0}效益,才是病患与医院双赢的{zj0}境界。
参考资料
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图一、护理成本的项目
护 理 成 本 |
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|
直接成本(变动成本) |
间接成本(固定成本) |
|
↓ |
|
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用人成本 |
材料成本 |
直接费用 |
支援成本 |
分摊成本 |
薪资
补助费
福利费 |
指xx、检查、检验所需之不计价药品、医材,包括器械、包布、洗缝与xx费用
|
训练费
事务费
旅运费
折旧费
修护费
业务费 |
衣服洗涤费
车辆使用费
电子资料处理
补给室
供应中心
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分摊电费
水费
空调
总机房
外包清洁费
交通费
眷舍宿舍
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