济宁市中心血站张琳伟2006.08
主要内容
输血医学发展趋势与研究进展临床输血须更新的几个观念成分输血输血相关的法律法规
输血医学:运用医学和技术手段研究血液及其成分(包括生物制品)如何安全有效的输给患者,使其收益的一门多学科的医学.涉及血液学、传染病学、免疫学、移植生物学、流行病学、微生物学、病毒学及其生物工程等学科.
输血医学的发展概述 1900年Karl Landsteiner 发现ABO血型系统,1940年发现Rh血型.到目前为止,共发现23个红细胞血型系统,193个抗原.1914年比利时人Hustin首次将枸橼酸盐与葡萄糖混合用于血液抗凝二十世纪60年代前为全血输注70年代成分输血80年代重视病毒检测我国输血事业的发展
人类发展指数(HDI)
统计机构—联合国计划开发署纳入统计国家和地区 173统计信息构成 健康水平 预期寿命 教育水平 成人识字率、大学入学率 经济水平 GDP统计分值和分类 总分:1 高HDI≥0.8 中HDI 0.5~079. 低HDI≤0.49 注:中国分值 0.721
全球人口和全球血液供应
低和
中HDI
高HDI
0
20
40
60
80
100
%
人口
血液供应
一、输血发展趋势(美国AABB2000年和1995年比较)
-2.3
961
939
冷沉淀
4.5
2.157
2.255
FFP
74.8
365
638
机采PLT
14.8
7258
8330
PLT
70.5
655
1117
自身献血
-7.0
12939
12035
异基因血
-3.1
144229
137940
供血总量
%
μ*1000
μ*1000
血液项目
表中结论
总用血量减少,尤其是异基因血下降自身输血明显升高机采血小板明显升高FFP稍有增加冷沉淀应用略有减少,但高纯度FⅧ制品应用增加输血更趋合理
血液成分比例
0.03
4609
冷沉淀
11.2
1817275
FFP
35.9
3796102
PC(含手工和机采)
52.87
8567772
含RBC的成分
%
数量
血液成分
红细胞制品中,悬浮红细胞和浓缩红细胞应用占90.43,全血仅占2.43
济宁血站历年供血记录
36%
144
1801
8770
4079
27047
1998
45%
247
3252
10059
6110
24760
1999
23%
150
950
6023
835
26839
1997
21%
101
693
5445
386
24775
1996
13%
8
2193
2
14965
1995
成分比例
冷沉淀(u)
血小板(u)
血浆(u)
悬红(u)
全血(u)
年份
76%
498
6696
25206
20602
16436
2004
成分比例
冷沉淀
血小板(u)
血浆(u)
悬红(u)
全血(u)
年份
86%
704
8496
36301
28478
11853
2005
70%
369
5856
22555
15571
18636
2003
66%
342
5040
22718
12622
20727
2002
53%
440
5604
20704
5670
28921
2001
48%
448
4340
13994
5756
26443
2000
结论
用血量持续上升成分输血率逐年提高(95-01年增长速度较慢,01-05年增长较快达86%)红细胞分离率太低(95-03年分离率较低,05年增长较快达到71%).血小板用量仅占总用血量的9.61%血浆用量太大,占总量的36.19%
2005年济宁部分医院用血通报
81
74
12
638
1387
492
汶医
55
45
12
390
908
1092
加医
85
48
924
8010
1810
1975
金医
75
60
264
1189
1524
1005
曲医
86
79
216
839
1868
500
兖医
97
95
108
315
734
42
中区
69
51
288
1451
1490
1454
二院
99.9
99
2040
11695
6822
45
附院
92
82
3672
5042
5327
1156
一院
成份比
红细胞比
血小板
血浆
悬红
全血
二、输血的安全性
提高检测试剂的灵敏度(核酸检测)增加检测项目白细胞去除血液成分的病毒灭活
三、造血干细胞移植
骨髓移植造血干细胞移植脐血库
四、血液代用品
红细胞代用品 1. 碳氟化合物 2.无基质Hb液 现已研制第三代,携氧能力强,半衰期长(40小时),不经肾脏排泄,有内皮系统xx,解除了毒性问题.(已试用)血小板代用品
五、xx性输血
xx性血细胞单采血浆置换术
六、自身输血
稀释式自身输血贮存式自身输血回收式自身输血
临床输血需要更新的几个观念
全血比较全的观念新鲜血比保存血好的观念急性失血需要补全血的观念输血对病人好处多害处少的观念
一、 更新全血比较全的观念㈠全血并不全,理由是:1.保存液(CPD-A)是针对红细胞设计的; 2.血液的保存条件(2~6 ℃ )也是针对红细胞;其余成分发生"保存损害";3.血小板需要在22±2℃振荡条件下保存;4.白细胞中的粒细胞是短命细胞,很难保存;5.因子 Ⅷ和 Ⅴ不稳定,要求-18℃↓保存,4℃保存1~3天活性丧失50%;6.全血除红细胞外,其余成分浓度低.
二、更新新鲜血比保存血好的旧观念㈠新鲜全血的新鲜度难下定义;㈡输血目的不同,新鲜全血的含义不一样;1.补充红细胞,保存期内的全血视为新鲜血;2.补充粒细胞,8小时内的全血视为新鲜血;3.补充血小板,12小时内的全血视为新鲜血;4.补充凝血因子,6小时内的全血视为新鲜血.(三)输新鲜血输血风险更大
三、更新急性出血需要补充全血的旧观念㈠失掉的的确是全血,补充的全血并不全;㈡失血后的代偿机制和体液转移1.血流重新分布;2.组织间液迅速向血管内转移(自身输血).
㈢尽快输液扩容而不是输血:1.研究证实输生理盐水比输血好;2.二战时用大量血浆抢救伤员效果差;3. 50年代发现失血性休克用晶体液扩容能预防肾衰;4. 70年代证实失血性休克不但血容量 ↓↓,组织间液容量也↓↓;5.不用晶体液补充"额外"减少,导致严重后果;6.动物实验证实先输晶体液好;7.临床经验证明扩容要"先晶后胶".
急性出血通常用的输注方法
失血量不超过血容量的20%时只输液,可以不输血. 失血量达血容量的20%~50%时输液(晶体液或并用胶体液)加红细胞 失血量超过血容量的50%或{bfb}时加白蛋白 失血量超过总血容量时加血小板及冷沉淀 失血量大,且伴有进行性失血病人需输部分全血
xx过程中应注意的检验指标
1、PLT计数 小于5*109/L应预防性输注.2、凝血酶原时间(PT) 大于正常对照1.5倍,应按10~15ml /kg剂量输注FFP.3、纤维蛋白原 小于0.8/L 应按1~1.5u /10kg剂量输注冷沉淀.
四、更新输血对病人好处多,害处少的旧观念㈠输全血起不到预防血细胞减少的作用:1.人体有维持血液生理平衡的功能;2.不相容的血液成分将迅速破坏.㈡输全血不能增强机体抵抗力:1.全血中的免疫球蛋白含量低;2.全血中的抗体含量少;3.静注丙球有增强抵抗力的作用.
㈢输全血解决不了营养问题.㈣输全血或血浆不能促进伤口愈合.㈤全血、血浆和白蛋白不宜当营养品使用:1.白蛋白在体内半存留期太长;2.氨基酸释放缓慢;3.主要氨基酸(如色氨酸)含量低;4.口服食品或肠胃外营养疗效好;5.全血或血浆当营养品使用冒风险.
㈥小量多次输血无刺激造血作用.㈦不宜输"安慰血"、"人情血"、"营养血"和"保险血":㈣晶体液、胶体液和血液(主要是红细胞)合理搭配使用.㈤不轻意用血浆来补充血容量.
成分输血成分输血 定义:就是把全血中的各种有效成分分离出来,分别制成高浓度的制品,然后根据不同患者的需要,输给相应制品. 这是当前输血技术发展的总趋势,也是输血现代化的重要标志之一.
一、成分输血的优点: ㈠制剂容量小,浓度和纯度高,xx效果好.如: 400ml全血制成2单位血小板 容量仅25~30ml,却含有全血中60%以上血小板.㈡使用安全,不良反应少. 全血的血液成分复杂,引起不良反应多; 应用单一成分就避免不需要的成分引起的反应.
㈢减少输血传播疾病的发生. 病毒在血液成分中分布不均匀; 白细胞传播病毒的危险性{zd0},血浆 次之,红细胞和血小板相对安全.㈣便于保存,使用方便. 不同的血液成分有不同的最适合保存条件; 按各自适宜的条件可保存较长时间.㈤综合利用,节约血液资源.
二、全血的缺点㈠大量输全血可使循环超负荷. 全血中的血浆可扩充血容量; 输血量过大或速度过快可发生急性肺水肿; 老年人、婴幼儿及危重患者危险性更大.㈡全血输入越多,患者的代谢负担越重. 全血中"保存损害"产物多; 全血输入越多,患者肝肾功能代谢负担越重.
㈢全血容易产生同种免疫,不良反应多.全血中有多种复杂的血型抗原;刺激机体产生相应抗体(同种免疫);全血输入越多,不良反应也越多.㈣全血内所含的成分不浓、不纯和不足一个xx剂量,疗效差.㈤全血是宝贵的社会资源,盲目输注全血是对血源的浪费.全血只适用于血容量不足、进行性出血、大量失血患者.
全血适应证 全血可用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克患者; 或存在持续活动性出血,估计失血量超过自身血容量30%的患者(我国临床输血技术规范规定).
全血和红细胞输注优缺点比较—全血红细胞—提高携氧能力兼扩容 以较小的容量提高携氧能力必须同型输血 同型或相容含全部抗凝保存液 抗凝剂随血浆除去血浆中含较多钾、氨、乳酸 "保存损害产物"随血浆除去含较多白细胞、血小板碎屑 白细胞、血小板碎屑较少不能用于分离其它血液成分 一血多用—
注意事项 有下列情况之一不宜输注全血: 心功能不全或心力衰竭的贫血患者; 需要长期或反复输血的患者; 对血浆蛋白已致敏,例如缺IgA而已产生IgA抗体的患者;由于以往输血或妊娠已产生白细胞或血小板抗体的患者; 血容量正常的慢性贫血患者; 可能施行骨髓移植及其它器官移植患者.此外,全血也不宜用于单纯为了补充血容量.因为晶体液和胶体液既有扩容效果,又无输血传播疾病的风险.
目前采供血机构能提供的红细胞制品悬浮红细胞(添加剂红细胞)浓缩红细胞少白细胞红细胞洗涤红细胞辅照红细胞年轻红细胞冰冻红细胞
悬浮红细胞 用三联袋制备,一只含有抗凝保存液,一只含有添加剂,还有一只是空袋. 添加剂配方有多种,主要成分是: 1.添加了红细胞的营养剂(葡萄精、腺膘呤); 2.添加了红细胞膜的稳定剂(甘露醇或蔗糖). 适应证:适用于临床各科的输血. 优点: * 在密闭条件下制备,不会在制备时发生污染; * 有了添加剂,延长了红细胞寿命,保存期长; * 红细胞被添加剂稀释了,输注更流畅(输注前要混匀);
少白细胞的红细胞 制备方法较多,白细胞去除的数量随方法不同而异.各地血站普遍采用离心去白膜法能去除白细胞70%以上,国外多用第三代白细胞过滤器制备本制品,能去除白细胞99.99%.国内生产的白细胞过滤器也能去除白细胞95%以上,多在床边或血库应用. 一、适应证 (一)因反复输血或多次妊娠已产生白细胞或血小板抗体引起非溶血性发热反应的病人; (二) 准备作器官移植的病人; (三)需要反复输血的病人可从{dy}次输血起就选用本制品. 二、注意事项 用开放法制备的本制品应于24小时内输注;
去除白细胞制品的临床意义(一)降低非溶血性发热反应;(二)阻止或延缓HLA同种免疫作用;(三)预防TA-GVHD;(四)减轻或防止白细胞病毒传播;(五)减轻输血相关性免疫抑制.
洗涤红细胞 将全血或添加剂红细胞在无菌条件下用生理盐水洗涤3~6次(常规3次),{zh1}加50ml生理盐水即制成. 一、适应证(一)输入全血或血浆后发生过敏反应的病人,如荨麻疹、 血管神经性水肿、过敏性休克等;(二) 高钾血症及肝、肾功能障碍需要输血的病人(三) 自身免疫性溶血性贫血病人;(四) 反复输血或妊娠已产生抗体引起输血发热反应的病 人可试用本制品.
浓缩血小板 手工法是从200ml全血分离的血小板为 1个单位,约含血小板2.4*1010个;机器单采法从单个供者采集一次可获得 1个xx量,含血小板≥ 2.5*1011.一、适应证(一)xx性血小板输注 1、血小板生成减少:见于各种原因所致骨髓抑制或衰竭; 2、血小板功能异常:主要见于xx、肝病、尿毒症等; 3、血小板稀释性减少:见于大量输血病人.
(二)预防性血小板输注1、血小板<20 *109/L,有发热或感染要输;2、血小板<5*109/L,紧急输(易发生颅内出血);预防性输注xx于出血危险性大的患者.二、注意事项1、输注前要轻摇血袋,混匀;2、血小板应尽快输用,固故未输要在室温下放置;3、以病人可以耐受的最快速度输入.
血小板输注无效
一、原因(一)血小板质量:数量、保存袋类型、温度 、 保存期限、白细胞污染率等;(二)非免疫因素:发热、感染、DIC、脾肿 大、xx抗体、自身抗体等. (三)免疫因素:HLA、HPA、ABH抗体;
二、预防严格控制预防性血小板输注;选用单一供者血小板(机采血小板),以减少患者与供者抗原的接触;自身血小板输注:有条件可将患者血小板提取并冰冻保存,需要时输注;
去除血小板中的白细胞:由于HLA抗体是引起血小板输注无效的主要原因,故去除血小板中的白细胞可防止或推迟输注无效的发生; 去除血小板表面抗原:用氯喹或枸橼酸解离技术去除血小板表面的HLA抗原,以降低其免疫原性; 紫外线照射灭活抗原呈递细胞功能.
机采血小板优点
1.容易达到所规定的xx剂量2. 只需1个献血者就够1个xx剂量,甚至2个xx剂量;3.白细胞混入少,降低了输血不良反应的发生率;4.红细胞混入少,只需 ABO同型输注,不必作交叉配血试验;
5.所需供者数少,减少了经血液传播疾病的危险性;6.选用适当的分离管道,血小板可保存5天,便于急诊时