南海区卫生局医政科 邵小筠 TEL: 0757-86392968
获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome,AIDS)–艾滋病,是由人免疫缺陷病毒(HIV)所引起的体液传播疾病.
病原学 HIV是一双股单链RNA病毒,属逆转录病毒科,慢病毒亚科.分为两型.即HIV-1和HIV-2.目前世界范围内流行的主要由HIV-1所致.HIV-2仅在西非部分地区流行.HIV对热敏感,56℃30分钟、25%以上乙醇、0.2%次氯酸钠、1%戊二醛等处理后均可灭活.但对0.1%福尔马林、电离辐射和紫外线等的抵抗力较强.
人免疫缺陷病毒 – HIV
发病机制 HIV在繁殖过程中可以通过以下方式杀伤CD4,从而导致免疫功能受损: 1.感染的直接毒性作用 2.细胞融合 3."无辜旁立者"损伤 4.干细胞受HIV感染 5.自身免疫的破坏
四.临床表现 潜伏期数月-数年不等,长者可达十余年,潜伏期与感染病毒量呈负相关.分期 临床表现 持续时间 抗HIV CD4计数 P24抗原 HIVRNAⅠ期 急性感染 1-2周(-)或(+) 正常 期 无症状感染 数月–数年 400 期艾滋病前期 3月–数年 (+) 200-400 期其他HIV疾病 <4年200 A组HIV消耗综合征 B组HIV脑病等神经性疾病 C组 继发感染(PC、TB、xx、弓形虫、隐孢子虫……) D组 继发肿瘤(卡波氏肉瘤、非霍奇金病) E组 其他
(一)急性HIV感染 只有在对高危人群的随访中才能发现.其发生率仍不清楚,估计是为1/3–2/3.表现为急性发热、出汗、xx、咽痛、厌食、全身肌肉酸痛等.可有红色斑疹、腹泻、全身淋巴结肿大,WBC和血小板减少.持续1-2周可自愈.热退后淋巴结渐缩小.CD4/CD>1,CD4数在正常范围.抗HIV由(-)→(+).一般为2周-3个月,最长可达六个月.P24抗原阳性可出现在抗HIV阳性前2-3个月.(二)无症状感染 可无任何症状和体征.表现为抗HIV阳性,CD4计数尚正常.P24抗原多为阴性.
持续性全身淋巴结肿大: 主要表现为除腹股沟淋巴结外,其他部位两处或两处以上淋巴结肿大,直径1厘米以上,持续三个月以上.多为对称性、质韧、活动、无压痛.常伴疲乏、低热、消瘦等.部分病例肿大的淋巴结可消散,后又重新肿大.CD4计数多在200-400个/mm之间.(三)其他HIV疾病 (CD4计数常<200个/mm)1.消耗综合征 体重明显减轻(>10%),持续发热(>38℃),疲乏、盗汗、明显衰老.
2.神经性疾病 除与HIV感染直接相关的疾病(如痴呆综合症、无菌性脑膜炎)外,还可以出现神经系统机会性感染和机会性肿瘤等疾病.较常见的有隐球菌脑膜炎、弓形虫脑脓肿、脑淋巴瘤和卡波齐肉瘤等.此外还有单纯疱疹病毒或水痘-带状疱疹病毒性脑炎、外周神经炎.
3.呼吸系统疾病 主要是机会性感染引起的肺炎、卡波齐肉瘤和肺结核.
(1)卡氏肺囊虫性肺炎(PCP) 据美国的报道AIDS患者中70-80%感染过1次或多次PCP.10-15%的PCP是可以致命的.主要表现为持续数周-数月和慢性咳嗽,常无痰.胸骨后闷胀,吸气及咳嗽时加重.80-90%病人有短程发热.感染后期氧合作用严重受损时,可出现呼吸困难.体查多无异常,仅30-40%病人可听到罗音.
诊断:1.X线胸片是PCP非特异性诊断手段之一.2.肺功能检查 80%的PCP病人PO2<80mmHg,90%的病人肺泡-动脉氧压差>15mmHg,几乎所有病人一氧化碳弥散力不足预计值的80%.肺功能测定不能确诊PCP,但肺功能正常者可排除PCP.3.确诊应检出病原体.因肺孢子虫不能常规培养生长.涂片检查是主要方法.咳出痰液检出率很低,雾化引导痰液可达50–90%,支气管–肺泡灌洗液(BAL)可达90%以上.可用Giemsa、Wrigt、甲基蓝染色.子孢子、滋养体、孢囊均可着色.
临床诊断要点:
1.AIDS诊断明确.CD4+多<50/mm3. 2.慢性咳嗽,发热,进行性呼吸困难,紫绀,动脉PO2<80mmHg,LDH升高. 3.X线胸片符合PCP表现:双下肺纹理增粗,呈网状或小囊状改变.或呈毛玻璃样改变. 4.SMZcoxx有效.
(2)其他病原感染性肺炎 CMV、衣原体、结核杆菌、金黄色葡萄球菌、xx、流感嗜血杆菌均是常见的病原体.(3)卡波氏肉瘤 表现为发热、干咳、呼吸困难、喀血等.常见的X线表现纵隔及肺门淋巴结肿大和胸腔积液.
4.胃肠道疾病 xxx感染最常见,口腔感染表现为鹅口疮或口腔毛状粘膜白斑,还会引起食道炎或溃疡. 引起AIDS病人腹泻的病原体有念珠、单纯疱疹病毒、CMV. HBV、HCV、结核杆菌感染所致肝炎或肉芽肿性肝炎.卡波齐肉瘤和其他淋巴瘤也可累及肝脏.5.泌尿系统疾病 AIDS病人中约10%有慢性肾病表现,称为"HIV相关肾病".
6.皮肤疾病 xxxx是AIDS常见特征.初期表现最常见的是卡波齐氏肉瘤.可为单个或呈播散性,常累及粘膜. 疱疹病毒感染可产生播散性皮肤损害. 传染性软疣常见且持久,病损可变得很大,分布广泛.黄甲综合征、xxx、脂溢性皮炎也相当常见.
7.眼科疾病 40-90%AIDS病人有感染或非感染性眼部疾患.CMV感染可致CMV性视网膜炎,表现为无痛性视觉障碍,可波及视盘、视乳头、视神经和球后神经.
8.其他 尸检发现25-75%AIDS病人有心脏异常.内分泌中最常见的是性腺机能减退,半数以上男性患者有性欲低下.
<50 CMV 更昔洛韦1000mg tid (抗体阳性或血培养)隐球菌病 氟康唑100-200mg qd 伊曲康唑200mg qd 组织胞浆菌病 伊曲康唑200mg qd 氟康唑200mg qd 球孢子菌病 氟康唑200mg qd 伊曲康唑200mg qd
<75 MAC 利福布丁300mg bid 阿奇霉素1200mg/周 甲基红霉素500mgbid
<100 弓形体病 TMP-SMZ 1片3-7次/周 氨苯砜 50mg/d (抗体阳性)乙氨嘧啶50mg/周<200 PCP TMP-SMZ 2片 3次/周 氨苯砜 100mg qd 或1片qd 戊烷眯 300mg/周
任意值 结核(皮试阳性)异烟肼300mg qd 利福平600mg qd 12个月 12个月
CD4记数(*106)疾病 预防用药 替代预防用药
主要机会性感染的预防
实验室检查 HIV抗体阳性是诊断的先决条件,最早在感染后二周,最晚三个月会转阳性,CD4细胞数测定和病毒载量测定是目前判断病情进展的{zh0}方法. HIV抗体检测.初筛试验用ELISA(主要检查P24抗体和GP120抗体),如两次阳性再进一步做免疫印迹法(Western Blot, WB,检查9种主要的HIV抗原蛋白)予以确证,如仍阳性即可确诊HIV感染.
急性期
潜伏期
窗口期
HIV抗原、抗体变化图
Anti-P24
Anti-gp41/120(anti-gp36)
HIV RNA
Anti-Ag
1周 2周…..1月 2月………………….1年 2年 3年…………….10年………..
艾滋病期
Anti-Ab
诊断与鉴别诊断
(一)中华人民共和国国家标准(2001初稿) 1.无症状感染有流行病史或临床表现(常无任何症状,但可有全身淋巴结肿大),并有HIV抗体阳性或病人血浆中HIV-RNA(+)中任何一项可确诊.
2.AIDS
HIV抗体阳性或病人血浆中HIV-RNA(+),又具有以下任何一项者可确诊:(1)原因不明的持续不规则低热>1个月;(2) 原因不明的持续全身淋巴结肿大>1个月(淋巴结直径>1CM)(3) 慢性腹泻>3~5次/日,且3个月内体重下降>10% (4) 口咽或内脏的白xxx感染(5) 卡氏肺孢子虫感染(6) 巨细胞病毒感染反复出现带状疱疹或慢性播散性单纯疱疹感染;(7) 弓形虫脑病
(8) 新型隐球菌脑膜炎或隐球菌肺炎(9) 青酶菌感染(10) 败血症(11) 反复发生的xx性肺炎(12) 皮肤粘膜或内脏的卡波齐氏肉瘤(13) 淋巴瘤(14) 活动性结核病或非结核分枝杆菌(15) 反复发作的疱疹病毒感染(16) 中青年患者出现痴呆症(17) CD4+T淋巴细胞数<200/mm3
(二)美国疾病控制与预防中心(CDC)的分类标准
前提必需是HIV感染者 根据临床表现分为A﹑B﹑C三类,根据CD4+ T淋巴细胞和总淋巴细胞数分为1﹑2﹑3级. A类 包括原发临床感染﹑无症状HIV感染和持续全身淋巴结肿大综合症.
B类为HIV相关细胞免疫缺陷所引起的临床表现,包括继发xx性肺炎或脑膜炎,咽部或xxxxx病,颈部肿瘤,口腔毛状粘膜白斑,复发性带状疱疹,肺结核,特发性血小板减少性紫癜,不能解释的体质性疾病.
C类 包括出现神经系统症状,各种机会性病原体感染,因免疫缺陷而继发肿瘤及并发的其他疾病.
1级CD4+ T淋巴细胞>500/mm3,总淋巴细胞数>2.0×109/L.2级CD4+ T淋巴细胞200-499/mm3,总淋巴细胞数1.0~1.9×109/L.3级CD4+ T淋巴细胞<200/mm3 ,总淋巴细胞数<1.0×109/L. C类划入AIDS, CD4+T淋巴细胞<0.2×109/L或CD4+T淋巴细胞的百分比<14%也可划入AIDS.
C3
B3
A3
3级CD4<0.2×109/L
C2
B2
A2
2级CD4 0.2~0.49×109/L
C1
B1
A1
1级CD4> 0.5×109/L
C类
B类
A类
分类 分级
美国疾病控制与预防中心(CDC)的分类标准
WHO对成人和青少年HIV感染疾病的分期
临床Ⅰ期1. 无症状期2. 全身淋巴结肿大生活质量评分1级:无症状、活动正常
WHO对成人和青少年HIV感染疾病的分期
临床Ⅱ期3. 体重下降, <原来体重的10%4. 轻度皮肤粘膜表现(脂溢性皮炎、痒疹、指甲xx感染、复发性口腔溃疡、口角炎)5. 在过去5年内出现带状疱疹 6. 复发性上呼吸道感染(如xx性鼻窦炎) 生活质量评分2级:有症状,活动正常
WHO对成人和青少年HIV感染疾病的分期
临床Ⅲ期7. 体重下降>原来体重的10%8. 无原因的慢性腹泻 > 1个月9. 无原因的长期发热 (间断或持续) > 1个月10. 口腔xxx病 (鹅口疮)11. 口腔毛状黏膜白斑12. 肺结核13. 严重的xx感染 (如肺炎,脓毒性肌炎) 生活质量评分3级:有上述症状或/和在上一个月每天卧床时间<50%
WHO对成人和青少年HIV感染疾病的分期
临床Ⅳ期14. HIV消耗综合征(1)15. 卡氏肺孢子虫肺炎16. 弓形虫脑病17. 隐孢子虫腹泻>1个月18. 肺外隐球菌病19. 除外肝、脾或淋巴结的CMV感染(如视网膜炎)20. 单纯疱疹病毒感染,皮肤粘膜感染>1个月,或内脏感染21. 进行性多灶性脑白质病
WHO对成人和青少年HIV感染疾病的分期
临床Ⅳ期22. 任何播散性流行性霉菌病23. 食道、气管、支气管xxx病24. 非典型分枝杆菌播散性感染或肺部感染25. 非伤寒沙门氏菌败血症26. 肺外结核27. 淋巴瘤28. 卡波西肉瘤29. HIV脑病(2) 生活质量评分4级:有上述症状和/或在上一个月每天卧床时间>50%
WHO对成人和青少年HIV感染疾病的分期
临床Ⅳ期 注释: (1) HIV消耗综合征:体重下降>10%,再结合不明原因的慢性腹泻或慢性虚弱和不明原因的发热超过1个月. (2) HIV脑病:认知障碍或/和运动功能失调,影响每天的活动,持续数周到数月,除HIV感染外,无法用其它疾病解释上述情况.
HIV感染抗逆转录病毒xx
1.Coktail therapy鸡尾酒疗法 是华裔美籍xx科学家何大一(David Ho)提出的对HIV的xx方法.2.Combination therapy 联合疗法3.HAART(Highly Active Anti-Retrovirus Therapy) 高效抗逆转录病毒xx 都是指联合应用作用于逆转录病毒复制的不同环节的xx达到对HIV复制的抑制,是针对HIV/AIDS的病因xx. 正在进行临床试验,可望用于xxHIV的有50余种. 已被FDA批准的有18种. 已得到批文在我国可购得的约有7种.
1997年美国国立卫生研究院AIDS中心 发布的有关HIV/AIDS的10条准则:1.因HIV持续的复制导致免疫功能的损害而发展为AIDS.HIV感染通常都是有害的,真正意义上的免疫功能不受损害的长期存活者是罕见的.2.血浆HIV-RNA的水平可指示体内HIV的复制强度,并与CD4破坏的速率相关,而CD4计数则反映HIV导致的免疫功能损害的程度.定期检测血浆病毒定量、CD4计数对于判断HIV感染者的疾病进程、何时开始xx、如何修正xx方案都是至关重要的.3.由于疾病的进展有个体差异,xx也因依HIV-RNA/CD4计数而作个体化处理.
4.用强有力的联合xx抑制HIV复制使病毒水平在敏感的HIV-RNA定量检测的可测水平以下,可限制抗逆转录病毒xx抗性变异的潜在选择的可能、{zd0}限度地控制病毒复制、延缓疾病进展.{zd0}限度、尽可能长久地抑制HIV复制是HAART的目的.5.要取得对HIV复制的持久抑制的xxx手段是同时使用对该病人以前没有用过的、及无交叉耐药的抗逆转录病毒xx.6.联合xx中的每一种抗逆转录病毒xx都要依{zj0}的疗程和剂量使用.7.现可以获得的有效的抗逆逆转录病毒xx在种类及作用机制上是有限的,且交叉耐药现象也有记载,因此,变换用药可增加以后xx的约束.
8.不管是否怀孕,女性感染者都应得到优化的抗逆转录病毒xx.9.抗逆转录病毒xx的主要原则同样适用于成人及儿童,虽然对HIV感染的儿童在xx学、病毒学、免疫学上都要作特殊的考虑.10.HIV感染者,即使其病毒载量在可检测水平以下,仍被认为有传染性,要告诫他们进行安全的性生活(使用安全套)、避免静脉xx行为.因为仍可能导致HIV传播及感染其他亚型的HIV和其他传染病.
现在的xx目标:l病毒学目标:{zd0}程度地减少病毒载量,将其维持在不可检测水平的时间越长越好l免疫学目标:获得免疫功能重建和/或维持免疫功能l{zj2}目标:xxxx并提高生活质量
ARVs的作用机制及分类 1.核苷类逆转录酶抑制剂 (NRTIs)2.非核苷类逆转录酶抑制剂 (NNRTIs)3.蛋白酶抑制剂 (Pis)4.融合酶抑制剂(Fusion)
Antiretroviral Drugs – 2003
atazanavir (ATV)
NtRTI
lopinavir/r (LPV/r)
abacavir (ABC)
tenofovir
ampren
