肾移植受者群体反应性抗体监测的临床意义
薛武军 侯军 田普训 丁小明 潘晓呜 燕航 冯新顺 项和立 郭奇 何晓丽
群体反应性抗体(panel reactive antibodies，PRA)是指器官移植受者体内存在的抗HLA抗体。移植失败、多次妊娠及反复输血均可使器官移植受者体内产生抗HLA抗体，从而使患者处于预致敏状态，易导致移植后排斥反应。器官移植受者体内抗HLA抗体水平的高低标志着移植受者预致敏程度的强弱。动态监测受者PRA水平，了解致敏状态及抗HLA抗体特异性，以确定合理的配型方法和程序，筛选合适供者，对减少移植后排斥反应，提高移植成功率非常重要。本文将西安交通大学医学院{dy}附属医院肾脏病中心1998年至2008年以来对肾移植受者PRA监测结果作一总结分析。
1 对象与方法
1.1 对象
本组选择1998年1月至2008年12月行PRA监测的尸体肾移植受者1527例，其中初次移植1445例，再次移植82例。男性1039例，女性488例。年龄10～73岁，平均(42.3±11.3)岁。移植供肾热缺血时间6～12min，冷缺血时间3～16h，HC-A液灌注，供受者ABO血型均符合输血原则。
1.2 PRA检测方法
美国One Lamda公司提供的LAT板，LAT板包括21种HLA-A抗原、42种HLA-B抗原、13种HLA-C抗原、18种HLA-DR抗原和7种HLA-DQ抗原。
采用ELISA法。首先在抗原板的微孔中分别加入10μL 1:3稀释的受者血清或阳性对照血清，加盖室温孵育1h后用力甩干抗原板，缓冲液洗涤。然后在每孔中加入10μL 1:100稀释的酶联抗人IgG抗体，加盖室温孵育40min，缓冲液洗涤后每孔加入10μL底物，37℃避光孵育10～15min。{zh1}每孔加入5μL终止液，在One Lambda公司专用酶标仪上读数，并用软件分析阳性样本抗体的百分率及特异性，所有的检测结果均达到试剂盒要求的质控标准，结果可靠。PRA＜10％为阴性结果，PRA≥10％为阳性结果，其中10％≤PRA＜50％为低致敏、PRA≥50％为高致敏。
等待肾移植的受者每月检测PRA 1次；术前PRA阴性受者移植后每两周检测1次；术前PRA阳性受者术后每周检测1次。
1.3 移植后各型排斥反应的诊断依据
根据病史、临床症状、体征、实验室检查指标、彩色多普勒超声、移植肾病理活检及抗排斥反应xx效果等综合评价。
1.4 HLA分型
HLA-A、B位点采用单克隆抗体分型板一步法检测，DR位点采用PCR-SSP法检测。
1.5 血浆置换
采用双滤过法，每次xx3h左右，置换量600mL左右，一般xx2～5次，并在xx前后检测PRA水平。
1.6 统计学分析
采用SPSS 13.0软件行 检验。
2 结 果
2.1 移植前PRA检测结果
1527例肾移植受者中，PRA阴性1177例，阳性350例；低致敏256例，高致敏94例。其中82例再次移植受者PRA阳性44例(53.7％)，1445例首次移植受者PRA阳性306例(21.2％)，两者差异有统计学意义(P＜0.01)。有妊娠史的354例受者PRA阳性159例(45％)，无妊娠史的134例受者PRA阳性14例(10.4％)，两者差异也有统计学意义(P＜0.01)。移植前有输血史的936例受者PRA阳性291例(31.1％)，移植前无输血史的591例受者PRA阳性59例(9.9％)，两者差异也有统计学意义(P＜0.01)。
2.2 移植后受者排斥反应发生情况及患者相应PRA水平
1527例肾移植受者中共发生排斥反应119例，其中超急性排斥8例，PRA均超过50％；加速排斥18例，PRA均超过10％，其中12例(占66.7％)PRA超过50％；7例鼠源性CD3单克隆抗体(OKT3)逆转；急性排斥93例，80例逆转。
2.3 移植前不同PRA水平受者移植后排斥反应的发生情况
1177例PRA阴性受者发生排斥反应45例(3.8％)，350例PRA阳性受者发生排斥反应74例(21.1％)，两者排斥反应发生率差异有统计学意义(P＜0.01)；256例PRA低致敏受者发生排斥反应26例(10.1％)，94例PRA高致敏受者发生排斥反应48例(51.1％)，两者排斥反应发生率差异也有统计学意义(P＜0.01)。
2.4 移植前不同交叉配型结果受者移植后排斥反应的发生情况
1527例受者共做交叉配型试验10543例次。PRA＞10％的受者5522例次，其中交叉配型阳性1068例次(19.3％)；PRA＜10％的受者5021例次，其中交叉配型阳性104例次(2.1％)，两者交叉配型阳性率差异有统计学意义(P<0.01)。根据HLA-A、B、DR配型结果，错配抗原＞3个的437例中发生急性排斥74例(16.9％)；错配抗原≤3个的1090例中发生急性排斥19例(1.7％)，两者急性排斥反应发生率差异有统计学意义(P＜0.01)。
2.5 移植前血浆置换对高致敏受者移植后排斥反应的影响
94例高致敏受者，37例行血浆置换2～5次，发生排斥反应20例(54.0％)；未行血浆置换57例，发生排斥反应28例(49.1％)。行血浆置换与未行血浆置换者移植后排斥反应发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。
2.6 受者移植后PRA水平变化与急性排斥的关系
350例移植前PRA为阳性的受者，术后PRA监测持续为阳性。1177例移植前PRA为阴性的受者中，移植后转为阳性者135例(11.5％)，其中术后1周转为阳性者63例，2周转为阳性者47例，3周转为阳性者20例，4周转为阳性者5例。在135例移植后PRA转为阳性者发生急性排斥19例(14.1％)，而PRA仍为阴性的1042例发生排斥反应26例(2.5％)，两者差异有统计学意义(P＜0.01)。
3 讨 论
等待移植的患者由于输血、长时间的血液透析、曾接受过移植、xx感染致交叉感染等原因，体内会产生各种抗体(主要是抗HLA-A、B、C、DR等抗原的抗体)。这些抗体的存在可能会导致针对移植物的免疫反应而发生超急性排斥和加速性排斥，使移植失败和降低移植物存活率。通过检测PRA可以了解体内预存抗体水平特别是引发排斥反应的IgG类抗体，反映受者的致敏状态，对预测排斥反应具有重要意义。本研究中PRA阳性的受者交叉配型阳性率(16.3％)明显高于PRA阴性的受者(2.1％)，说明通过PRA的监测可以检测到绝大多数引起排斥反应的细胞毒性抗体。一般认为移植前多次输血、妊娠、曾接受过移植和长时间的血液透析等是引起受者致敏的常见原因。本文资料也显示接受过移植、多次妊娠、移植前多次输血的受者PRA阳性率明显升高。
Kerman等的研究表明，PRA高致敏受者术后排斥反应发生率在70％以上，且其移植物失功和移植后透析次数明显增加。Schroeder等亦认为PRA高致敏的移植受者1年存活率明显降低。本文资料表明，受者移植前PRA水平高低对移植后排斥反应的发生有明显影响，PRA阳性受者的排斥反应发生率达到21.1％，明显高于PRA阴性受者，而高致敏受者排斥反应发生率则更高(51.1％)。动态监测移植前后PRA水平，发现移植后PRA转为阳性的135例者中，发生急性排斥19例(14.1％)，发生率明显高于移植后PRA仍为阴性者。因此，移植前后动态监测受者的PRA水平变化，可以了解受者体内的致敏状况，预测排斥反应的发生，为临床预防和及时诊断处理排斥反应提供重要的参考价值。
由于高致敏受者排斥反应发生率很高，所以移植前如何有效降低高PRA值尤显重要。目前对于PRA值≥50％的高致敏受者的临床处理措施主要有以下几种方法：术前良好的HLA配型和避开敏感位点、静脉注射免疫球蛋白(IVIG)、血浆置换、免疫吸附、小剂量抗胸腺细胞球蛋白、OKT3诱导xx、新型免疫抑制剂(霉酚酸酯、他克莫司等)的应用。上述方法都有成功的报道，在国内也有应用血浆置换、IVIG获得满意效果的报道。但上述方法各有优缺点。良好的HLA配型结果明显降低急性排斥的发生率，本文资料急性排斥的发生率HLA-A、B、DR配型错配抗原＞3个受者明显高于错配抗原≤3个受者，但追求良好HLA配型的代价是长期的等待。IVIG的应用和小剂量抗胸腺细胞球蛋白、OKT3诱导xx对预防和xx急性排斥有益，但会导致感染率增加等，总体移植效果并无明显差异。所以临床上处理高致敏状态仍十分棘手。本文资料37例PRA≥50％的受者在术前进行双滤过法血浆置换，虽有部分受者PRA值有所降低，但与未行血浆置换的57例受者相比，排斥反应发生率无明显降低。这说明有高PRA史的受者，移植效果与PRA持续高者相当。其机制在于虽然应用血浆置换可以xx部分HILA抗体，但由于抗原特异性免疫记忆细胞的存在，机体在接受移植物抗原的刺激时，会再次产生大量的抗HLA抗体，导致排斥反应的发生。因此我们认为单独应用血浆置换法很难有效改善高致敏受者的移植效果，联合应用多种方法应为今后的发展方向。
近年多数移植中心致力于采取不同方法降低体内预存的抗HLA抗体，但对于如何有效处理抗原特异性免疫记忆细胞，防止其产生抗HLA抗体，则很少涉及，这也可能是临床处理高致敏状态仍然棘手的原因所在。所以，如何xx抗原特异性免疫记忆细胞或阻断其xx，应成为今后研究的另一重点。另外，通过对大样本量的高致敏受者抗HLA抗体特异性的分析，揭示出特异性抗体与排斥反应的强关联关系，并用之指导临床HLA配型，可以提高高致敏受者接受移植的机会，降低排斥反应发生的概率。就目前来讲，选择PRA阴性、PRA阳性患者交叉配型阴性且供者无阳性抗体对应的HLA抗原、HLA错配位点少的配型结果决定移植，是预防排斥反应实用、有效的措施。
作者单位：710061 西安交通大学医学院{dy}附属医院肾病中心肾移植科
来源：《中华移植杂志》2009年2月第3卷第1期
