（6）．根尖区偏移：
1.人造根管(creating an artificial canal)：人造根管是指预备后的根管与原根管的走行和中心线不一致，是根管偏移的一种。造成肩台的各种原因均与人造根管形成有关，因此，避免肩台形成也就预防了人造根管的发生。一旦肩台产生和工作长度丧失后，术者为了重新获得工作长度，向根尖区过度用力，会造成人造根管。进一步预备人造根管，{zh1}会造成根管壁穿孔。过大的肩台或人造根管形成后，很难寻找到原始根管，更难以进行预备和充填。术者应首先根据根管长度测量仪、纸捻检查和X线诊断丝照相确定有无穿孔。如无穿孔，应重新确定工作长度，预备后根充；如有穿孔，应对穿孔进行根管内修补或手术修补，具体方法见根管壁侧穿。对于人造根管的病例，如无穿孔，且原始根管能够找到，并获得了完善预备和xx，则预后与正常病例一致；如原始根管未找到，残留较多未预备和根充的根管，则预后较差，应定期观察，必要时行根尖手术。
2.根尖孔敞开(zipping)：由于根管预备不当，造成根尖孔扩大，呈泪滴状，使正常根尖孔解剖结构破坏，导致根管充填不严密。主要原因是根尖弯曲部预备时根管锉未预弯、器械旋转过度、根管锉选择过大或向根尖区过度用力。由于根管锉在根管弯曲部过度旋转，常常在根尖孔敞开处上方形成一个狭窄处，称为肘状结构(elbow)。为了预防根尖孔敞开，做根尖区3—4 mm预备时，器械一定要充分预弯，并沿根管弯曲方向作小幅度的上下提拉；用弹性良好的细小根管锉充分预备；采用向弯曲相反方向预备技术(anticurvature filing)。若根尖孔敞开已形成，可采用各种充填方法，{sx}用含Ca(OH)2：根充糊剂和热牙胶技术进行充填；如果并发侧穿，应使用MTA修补或含Ca(OH)2糊剂与热牙胶技术进行根充。对于产生肘状结构的病例，根充只能填到肘部，应定期随诊，必要时行根尖手术。
（7）.根管壁侧穿：根管预备和成形过程中可造成根管不同部位的穿孔。穿孔的部位和大小，以及发生的时期对根管xx预后的影响不同，在根管预备过程中，穿孔发生越早、直径越大，对预后影响越明显。
1.根尖区穿孔：根尖区穿孔包括根尖孔过度预备和根尖区根管壁侧穿。根尖区根管壁侧穿主要发生在弯曲根管、肩台形成或根管堵塞部位；主要原因是预备过程中根管锉未预弯或过于粗大。一旦预备过程中患者突然出现疼痛、根管内出血明显、纸捻{jd0}较多鲜血和根尖狭窄区手感丧失，应高度怀疑侧穿发生。（应排除钙化根管活髓出血），也可以不出血。在进一步预备之前，应采用X线06#，08#K锉诊断丝照相确诊。处理：穿孔发生后应尽力寻找原始根管，将穿孔处作为新的根尖孔和原始根尖孔一同封闭，{zh0}采用垂直加压技术，穿孔处用Ca(OH)2封闭+{yj}充填材。穿孔小于1mm(探针尖或10#锉)，预后良好；大于1mm，长期疗效不肯定。穿孔发生后只能用生理盐水冲洗，不能封FC或CP，只能封Ca(OH)2糊剂。失败病例表现：穿孔处牙周骨质吸收；可行牙周手术修补（MTA），或从根管内修补（显微镜下，MTA），根尖病变形成后应进行根尖手术。
2.根中部侧穿：根中部弯曲根管的肩台形成或根管壁预备过度变薄后穿孔(stripping)是根中部侧穿的主要原因。好发于弯曲根管的内侧壁或凹陷处，表现为根管内突然出血或预备中患者突然出现不适，纸捻中部有新鲜血渍，显微镜下可见鲜红的穿孔区。根中部穿孔可以在显微镜下从根管内修补或根充后外科手术修补，MTA是修补的良好材料。预防根中部穿孔应遵循弯曲根管的预备原则，谨慎使用机用旋转器械，采用向弯曲相反方向预备方法。
3.根管冠部穿孔：根管冠部穿孔多发生在寻找和扩大根管口及GG钻应用不当时。特点是预备过程中突然出血，肉眼或镜下可以直视穿孔的存在，X线诊断丝照相和根管长度测量仪可以帮助确诊。
（8）．根管预备不当：
1.根管预备超出根尖孔：由于工作长度不准确或在预备过程中工作长度发生变化，造成器械超出根尖区预备，根尖狭窄处拉开。表现为根管内或根管锉上有新鲜出血，预备根尖区时疼痛加剧，根尖狭窄处手感丧失等。X线诊断丝照相显示粗大根管锉超出根尖孔，根管长度测量仪也有指示作用。弯曲根管预备过程中工作长度会减少(一般1—2mm)，应注意预备过程中随时监测工作长度的变化。在发现根尖狭窄处丧失以后，应重新确定工作长度(比原始工作长度短 1—2mm)，建立新的根尖止点，比原止点大2—3号，重新预备和根充。根尖狭窄区破坏后容易造成超填，根尖封闭效果较差，预后与狭窄处破坏的大小和形状有关，必要时需行根尖手术。
2.根管预备过度：是指根管壁的颊舌向和近远中向的牙体组织去除过多。对根尖区预备应遵循主锉的大小比初锉大2-3号的原则，越弯曲的根管主锉应越小。对根管中上1／3预备，特别是采用GG钻或其他机用旋转器械时，应防止牙体组织不必要的过度切割，造成根管壁薄弱，甚至根管穿孔或纵裂。
3.根管预备不足：是指根管内的牙髓组织、牙本质碎屑和微生物未xx去除，预备后的根管形状未形成连续的锥度，难以获得严密的三维充填。表现为主锉、相应的侧压器或主牙胶尖难以达到工作长度；主牙胶尖进入根管后，侧压器无法进入或无足够的侧压空间。根管预备不足时应遵循根管预备原则重新预备，根充前应预试(prefit)侧压器或垂直加压器，应做主牙胶尖X线照相。
（9）遗漏根管的发现
遗漏根管是导致根管xx失败的常见原因之一。X线根尖片是判断遗漏根管的主要手段。不论X线透照角度如何，当牙根内只有一个根管时，根管的影像总是位于牙根的中央。当X线片显示根管影像不在牙根中央时，应高度怀疑有其他根管的存在。X线偏移投照(近中或者远中)最能有效显示和判断遗漏根管的存在，并能确定遗漏根管的位置（颊或者舌）。此外，X线偏移投照还能将重叠的根管影像分开，判定根管弯曲的方向和弯曲度，判断根管内异物和穿孔的位置，以及定位钙化根管的走向等。
对于单根牙，如果根管影像突然变化，提示以下情况存在：从宽大的髓腔分出两个根管；一个宽大根管分成两个根管；前磨牙和下前牙重叠的双根管开始分开。
采用X线诊断丝照相时，如果根管中上部存在与诊断丝平行的另外一条透射线（根管影像），应该高度怀疑另外一根管。
此外，熟识髓腔根管系统的解剖，观察根管口的位置变化也将有助于发现遗漏根管。
（10）上磨牙近中颊根第二根管(mb2）的发现和xx
临床上，一些上颌磨牙根管xx后，近中颊根根尖病变依然存在或者形成新的病变，常常是由于遗漏MB2所致。以往报道MB2的发生率在离体牙为51.5%~95.2%，临床为18.6%~77.2%应用显微镜可使mb2的临床xx率达90％以上。
上颌磨牙近中颊根根管可分4型：1型：从一个根管口至一个根尖孔；2型：从两个根管口进入，但在根尖孔以上融合成单根管形成一个根尖孔；3型：两个根管口和2个根尖孔形成独立的2个根管；4型：从一个根管口进入根中分开形成2个根尖孔。
MB2根管口位于近中颊根根管口舌测，MB2和MB距离为（0.93~2.01）mm。MB2根管口位于近中颊根和腭根（MB－P）连线的近中，与MB－P连线的垂直距离为（0.25~0.81）mm;MB－MB2与MB－P连线的夹角为9.99~36.15度。
MB2的临床检查：X线片平行或者偏移投照发现根管影像或者诊断丝不在根管中央时，应高度怀疑MB2的存在，应遵循MB2和其他根管口的关系，应用超声方法或者长圆钻沿MB－P连线的近中侧，适当去除牙本质1～2mm，就可用DG16探针或者根管口探针找到根管口，{zh0}采用08＃或10＃k锉结合根管润滑剂扩通根管。应注意避免过度寻找造成底穿或者侧穿。
（五）逐步后退预备：
根尖预备完成后，根管尖部和中部通过器械每增加一号，工作长度减少1mm，一般制备3-4个阶梯。MAF小于60#，应做4mm的后退预备，每次1mm。如果MAF大于60号，应后退扩大2号。
在逐步后退预备时，每更换大号器械前，应将主尖锉插入至操作长度，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗，防止根管阻塞。
例如：工作长度为20mm、主尖锉为25#的根管，逐步后退时器械进入根管内的顺序及相应操作长度依次为：25#（20mm）-30#（19mm）-25#（20mm）-35#（18mm）-25#（20mm）-40#（17mm）-25#（20mm）-45#（16mm）。
（六）根管壁的修整：
主尖锉预弯达到工作长度，使根管壁光滑。用侧压器检查根管预备的锥度情况。使与相应的侧压器应能自如地到距根尖1-2mm；根尖狭窄区明显，并有明显的停顿；根尖区几mm内无碎屑沉积；根管壁光滑无台阶；根管冠2/3锥度足够，大于牙胶的锥度和相应的侧压器的锥度。
5，根管xx
对于活髓牙如冠折露髓及因修复要求需行根管xx的牙可在局部xx下行一次根管xx，不需根管封药。
根备完成后可使用超声根管xx仪荡洗xx。
备根完成以后不应开放，防止xx再次进入根管内，失去根管预备的意义。并且由于备根以后根管粗大，xx更容易到达根尖周组织，容易形成根尖生物膜导致难治性根尖周炎的产生。
常规采用氢氧化钙糊剂行根管封药，具体操作如下：
根管xx过程中的急性发作包括约诊间痛和根充后发应。尽管xx过程的操作十分仔细，术后的疼痛和肿胀有时候也是不可避免和不能预测的。绝大多数的术后反应为轻度不适（40％），约25％的病例会出现中重度疼痛，2％～4％出现急性发作。术后反应和患者的状况、牙髓和根周组织的状况和xx步骤有关。术前存在疼痛和肿胀、牙髓坏死或者急性根尖周炎的病例，更有可能出现急性发作。使用长效xx剂、完善根管成形和清洁、给予镇痛剂以及让患者有心理上的准备能有效减低约诊间痛的程度。因此，术后叮嘱患者可能出现疼痛的情况、程度和持续时间是十分必要。预防性使用xx素减轻术后疼痛作用不大而且没有必要，但对存在感染或有系统性疾病的患者，应在内科医生指导下使用xx素。急性根尖症状出现或脓肿形成应将髓腔开放或切开引流。轻中度疼痛可以服用阿司匹林和布洛芬类xx；中重度疼痛可服用布洛芬和可待因类，一般不使用xx类xx，此外，长效局部xx剂的使用也是有助于延缓根管xx重的疼痛。
6，根管充填
根管经预备、xx后应进行严密充填，有效消灭死腔，阻断来自根尖及冠方的各种微漏，阻止外界xx和污染物环境。通常情况下，只要患牙无疼痛或其不适，根管无臭味，无渗出液，窦道xx闭合即可进行根管充填。有时不必等到所有症状消失，也不一定等待瘘管xx愈合，反复的封药容易对尖周造成更大刺激。
充填方法：使用侧向加压根管充填技术，材料选用韩国牙胶尖，德国densply根管充填糊剂。
1.预先选择预弯和试插入侧压器，侧压器的锥度应小于根管的锥度，应能无阻力地插入至距工作长度1-2mm，否则不能形成很好的根尖封闭作用。侧压器进入根管前，应干净。用止动片标记侧压器的深度。
2.选择主牙胶尖：可自由地进入距根尖1-2mm，并有紧缩感；主牙胶尖应与根尖区密合，与主尖锉相一致或稍大；能达到工作长度0.5mm内；在根尖狭窄处被阻。选择相应大小的标准牙胶尖作为主尖，根据操作长度用镊子在主尖相应部位夹一压痕，将其插入根管内至正好到达作好标记的工作长度处，插至工作长度处应有摩擦感，如不能到达工作长度则应换小一号牙胶尖，如果无摩擦感则需剪除牙胶尖{jd0}后再试直至有摩擦感为止。
3.拍插有主尖的X线片确定主尖在根管内的具体位置，如X片显示主尖位于距根尖1-2mm，可行根管充填；如果主尖位于距根尖2-3mm或超出根尖，则需重新试尖；如果距根尖3mm以上，则需重新行根尖预备和试尖。
4.放置主尖：将选定的主牙胶尖蘸取根管封闭缓慢插至工作长度，根充糊剂应只涂于根管壁；
5.侧向加压器紧贴主尖缓慢旋转插入至距工作长度1-2mm处，放置几秒钟，向侧方加压旋转180度使侧压器松动后退出侧向加压器，侧向加压力量不宜过大。
6.沿形成的空隙插入与侧压器锥度一致或稍小的蘸糊剂的副牙胶尖，如此反复操作直至整个根管充填紧密，加压器只能进入根管口2-3mm为止。
7.用烧热的挖匙将多余的牙胶从根管口下2~3mm切断去除，选用合适的垂直加压器冷加压10秒，使牙胶紧密充填根管颈1/3区。
8.垫底后拍摄根充片，术后根尖片发现如果主尖短或超2mm，应重新充填。
质控标准：
1．适充：根充材料距根尖≤2mm，根管充填致密，连续，锥度合适；
2．欠充：根充材料距根尖2mm以上或根管充填不致密；
3．超充：根充材料超出根尖。
7，冠修复
对于根管xx的患牙，根管封闭和冠方封闭同样重要，防止再感染。
不用氧化锌暂封，氧化锌暂封的根管xx后患牙暴露口腔内24h就需要重新xx，即使需要做桩核的残冠残根也应采用玻璃离子充填，充填时玻璃离子和根管牙胶尖之间留空。
8，特殊情况下的根管xx
1.下颌磨牙c型根管的发现与xx
C型根管多发生在下颌第二磨牙。我国人群中下颌第二磨牙C型根管系统发生率很高，为15.8%~45.5%，明显高于欧美人群（8％以下）。由于根管形态复杂，及较高的副根管，交通支根尖三角等根管变异的发生，容易造成遗漏根管或根管充填三维不完善，因此c型根管的xx被认为是对临床医生的一项挑战。
由于C型根管的形态特殊，为了表明C型根管的特点，1991年Melton等对C型根管离体牙横加面形态进行了分型，1999年Haddad参与其分型将C型根管分为三型:1型：根管口到根尖孔为连续的C形；2型：根管口呈分号形，有牙本质将独立的近中根管口与远中C形根管口分开；3型：根管口不连续，排列成C形，向下分为独立的2，3个根管。
C形根管术前水平投照X线具有以下特点：
（1）牙根特点：a 呈现单根、根尖锥形、方圆形或者结节状，中间有条索或者纺锤状X线密度降低区。b似双根，根尖呈较宽的方圆形，“双根”根尖之间有牙周膜影像相连；“双根”之间骨小梁、牙周膜和“根分歧”显示不清。
（2）髓腔特点a在锥形单根中常可见两根管影像在根尖1/3区靠拢并汇入X线低密度区内。b在近远中根管影像之间可见细小模糊的第三根管影像。
（3）这些X线特点有助于临床术前判断C形根管的存在。
C形根管由于存在比较高的副根管、交通支、根尖三角等根管变异的发生率，因此在进行根管预备的过程中要注意机械预备和化学预备的结合，预备后可用超声锉加冲洗液进行根管内荡洗。
2．根尖未发育完成的牙齿的xx
根尖未发育完成地情况可以在炎症牙髓、牙髓坏死或根尖病变的患牙中可见，应根据牙髓地状况和牙根发育水平确定xx计划。活髓切断术适用于年轻恒牙外伤或龋病去腐露髓地情况，可用Ca（oh）2或者根管水泥（MTA）盖髓，定期观察，牙根形成一般需要2～3年，如果失败，要进行根尖诱导成形术或者根管xx术。根尖诱导成形术适用年轻恒牙根尖未发育完成地病例。
Ca（oh）2根尖诱导成形术步骤：
开髓后拔髓，根管完善预备，工作长度要短于X线根尖长度，成品Ca（oh）2糊剂或Ca（oh）2与BaSO4（9：1）加生理盐水调和后，严密充入根管，并进行冠部地严密充填，定期观察。根尖区的渗出液可能溶解根管内的Ca（oh）2，一旦X线发现根管区的Ca（oh）2不致密，应重新处理后再次充入Ca（oh）。
根尖形成后，取出Ca（oh）2糊剂，进行根管充填。
MTA根尖诱导成形术步骤：根管预备完成后，用Ca（oh）2糊剂封闭xx一周，讲MTA放在根尖区3～4mm，严密充填，于MTA表面放置湿棉球暂封一周后，上部用牙胶根充以及冠部严密充填。
根尖诱导成形术对有些病例在早期成功后有可能再次失败，可能由于髓腔根管系统封闭不够严密，xx以及毒素再次侵入，或者根管壁纵裂或者横折等。因此至少应该观察4～5年。应该注意，根管系统地完善清洁和预备、冠部的严密充填与Ca（oh）2或MTA根尖诱导材料的作用同等重要。
3.牙根内外吸收的处理
牙根内外吸收的原因不同，xx方法和预后也不一样。因此，应根据X线和临床表现，区分内外吸收，选择适当的xx方法。
用X线根尖片和咬合翼片的表现区分牙根内外吸收：内吸收边界光滑，形状多对称，吸收部位根管粗大，外吸收边界粗糙、密度不一、呈蚕食状，形状多不对称，在破坏未穿通根管前，还能寻找到根管的原始轮廓。偏移投照时，内吸收与根管的位置关系不变；而外吸收部位发生变化。内吸收是从髓腔或根管内壁开始，与牙髓炎症合xx感染有关。一般没有症状，多位X线照相时发现。应该尽早进行根管xx，去除感染组织后，预后良好，否则进一步发展会造成根管壁的穿孔。去除内吸收部位的感染组织比较困难，充分冲洗或者超声荡洗是有效的清洁方法，并在根管内封Ca（oh）2糊剂一周后再根充。由于内吸收的不规则，{zh0}采用热牙胶垂直加压技术根充。如果内吸收过大，根管壁很薄，应该避免过大压力，要选用Ca（oh）2的糊剂与牙胶根充。根管壁穿孔比较小，可用Ca（oh）2糊剂根充3个月，诱导硬组织形成后再根充；或用MTA根管内根充并修补。比较大的根管壁穿孔可用MTA从根管内或者手术修补。内吸收近根尖区可考虑根尖手术，多根牙可考虑截根术
牙根外吸收是从牙周组织开始，原因多为创伤、矫正力过大、埋伏牙、牙齿漂白、再植牙合根尖周炎症等。因根尖周炎症造成的根尖区外吸收处理方法同内吸收，其他因素造成的外吸收采用相应的对因处理合并根管xx。
4.折断器械的取出
根管xx过程中可能会发生器械折断，影像根管的通畅、预备和完善充填，导致xx失败。因此，根管内异物取出或者是通过是必要的。临床上有多种根管内折断器械的取出方法，包括超声、H锉、套管和根尖手术等。器械折断原因主要有：1根管锉本身质量不合格，或锉在xx液中浸泡时间过长，锈蚀；2预备根管时，根管锉使用不当，跳号使用，或过度用力扭转；3由于牙齿增龄性变化，根管过细、弯曲；4根管锉反复使用，导致金属疲劳；镍钛器械疲劳时一般无肉眼可见破损等。
不同根管内折断器械取出方法的设备以及操作技术；
（1）通路建立：临床操作中，X线明确断针位置后，在根管显微镜（放大10～20倍）观察下，先用带柄根管锉插入根管，直到断针冠方断面，用止动片标记，确定断针深度。然后用K锉或者H锉将断针上部的根管预备到30～40＃，将GG钻2＃和3＃{jd0}磨平，使GG钻{jd0}平面的直径大于断针的直径，用2＃或者3＃调磨后的GG钻从根管口预备到断针的位置，建立通道，使断针以上部分根管明显通畅，便于显微镜观察和术中操作。
（2）超声取出法：超声仪（85－264VAC，SATELEC），手柄配有可以更换的K锉以及ET20/ET40根管扩大器械。临床操作中，首先用棉球封闭其他根管口，然后将有断针的根管在显微镜下建立通路后，将超声功率设定在根管xx档，用超声K锉在冠方轻轻向下加压，使超声锉或ET20/ET40进入断针和根管壁之间，直到断针的中上部，逆时针围绕断针震动，多数情况下，断针常随冲洗液漂出，或被锉带出。
（3）H锉取出法：建立通路后，用超声方法在断针周围形成一定的间隙，用3根H锉插到断针周围，逆时针旋转，3根H锉相互交织在一起，紧紧咬住断针，将断针取出。适用于折断螺旋充填器和H锉的取出。
（4）套管取出法：建立通路后，用超声暴露根管内断针冠方1/3，用外套管套住断针，将楔子插入套管就位，此时断针的头部将被楔出套管{jd0}的侧方窗口，此时提出套管和楔子，断针就随子取出。
（5）钳出法：要是断针位于根管上1/3，建立通路后，可用断针取出钳单独取出，或者用超声将断针震松后，用断针取出钳取出断针。
（6）拔髓针辅助取出法：当折断器械或螺旋充填器时，借助拔髓针的倒刺，用于断针的试取。
尽管折断器械取出的方法很多，但是还有很大部分折断器械比较难取出。影响折断器械取出的主要原因有两点：首先是断针所处根管深度，横截面直径和根管弯曲度。一般情况下，如果能暴露折断器械长度的1/3，常可以取出；如果折断器械处于比较直的根管中比较容易取出；如果折断器械部分处于根管弯曲处，并且牙本质厚度容许建立从根管口到器械冠方的通道，断针也是可能被取出的：但是如果断针处于根管弯曲处以下至根尖区，则是很难建立安全的通道，折断器械很难取出。其次，折断器械的种类也是影响取出的重要因素。螺旋充填器等折断比较长的器械比较容易取出；而镍钛在超声的热作用下可能再次折断，比较难取出。
在取折断器械时候应该注意以下几点：1在多根牙中使用超声取断针，当断针从一个根管流出后可能流入另一个根管口，为了预防其发生，应提前在其他根管口放置棉球或者提前将其他根管充填；2在超声的热作用下镍钛器械可能会再次折断，并落入根管更深处，因此超声取断针应注意避免功率过大，以防产热过度；3为避免侧穿或者将断针推出根尖孔，去除断针周围的牙本质时，要视野清晰，避免在断针上加力。
预后和观察：并非所有折断器械都会影响根管xx的效果，断针取出术和断针通过术，均能完成根管深部的预备、清洁和充填。如果折断器械位于根尖部楔入根管内不能取出，根管内基本清洁，患牙没有临床症状，未取出的器械已起到根充物的作用。应进行预备和根充，并定期观察，必要时进行根尖手术。如果折断器械超出根尖孔，患牙炎症xx后，可行根尖手术；可以进行预备和根充，并定期观察，必要时进行根尖手术。
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