突发喘憋的鉴别诊断- 菠萝的日志- 网易博客

突发喘憋的鉴别诊断

中山大学附属{dy}医院心内科教授 何建桂

突发喘憋是一种常见的临床急症,表现为急性呼吸困难,如不能得到及时处理常可危及生命。由于突发喘憋的病人通常已经存在严重的基础疾病,病人的代偿功能已较差,因此,准确的诊断和快速处理是救治突发喘憋病人的关键。

  快速诊断的思路

  临床上引起突发喘憋的疾病较多,但90%以上是由严重心、肺疾病引起,由于其发病机理不同,两者在xx上有很大差别。所以鉴别是心源性还是肺源性疾病非常重要。一般情况下可按右图表思路进行鉴别:

  有助鉴别的辅助检查

  以上方法再结合其他必要的辅助检查,基本可以对一般心肺疾病进行鉴别诊断。但是临床上突发喘憋的大多是中老年病人,常常心脏病史和肺疾病史并存。要快速并准确鉴别其病因尤其困难。而快速测定血浆脑利钠肽(BNP)有助于鉴别心源性和非心源性喘憋。研究表明,血浆BNP浓度是有症状的、无症状的患者心室功能障碍的敏感指标,在心功能好转时其浓度也随之下降。而原发性肺疾病基本不影响BNP的水平。FDA建议BNP用于区分是否为心源性xx的临界值是100pg/ml。BNP大于450pg/ml时诊断为心源性xx的阳性预测价值高于90%;NT-proBNP或BNP对诊断急性心力衰竭有重要意义

  另外,仔细听诊患者是否存在第三心音亦很有价值,尽管阳性率不高,但是具有较高的特异性。观察呼气峰值流速(PEFR)在鉴别心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难亦很有作用;PEFR值>150L/min提示有可能为心源性,而<150L/min提示可能为肺源性,由于PEFR值在120~220L/min之间有重叠,所以鉴别有一定局限性。<120L/min的PEFR值几乎都是肺源性,而相对较高的PEFR值>220L/min几乎只是心源性,离重叠区越远,鉴别越准确。此法更适合基层医院应用。

  常见的喘憋原发病

  临床上引起突发喘憋的疾病包括:各种原因所致的急性心力衰竭、肺部或胸膜疾病、上呼吸道病变和其他引起呼吸困难的疾病等。其中,尤以急性心肌梗死、风湿性心脏病和心肌病等导致的急性肺水肿、肺栓塞、支气管xx急性发作、自发性气胸和急性呼吸窘迫综合征较为常见。

  急性心肌梗死  该病引起喘憋的更重要原因是大面积的心肌梗死引起急性心力衰竭。老年人急性心肌梗死症状可不典型并有一部分是无痛性的,常常以突发喘憋为xx症状,因此心电图检查及心肌损伤标志物(CK-MB、肌钙蛋白T或I等)检测对这类病人的鉴别诊断十分重要。

  风湿性心脏病  该病常引起心瓣膜病变,以二尖瓣和主动脉瓣狭窄或关闭不全多见。在感染、劳累等诱因下引起急性左心衰竭,患者出现喘憋症状、伴有痰中带血或者血痰,甚至大咯血或者粉红色泡沫样痰。患者多有风湿热、风湿性关节炎或者风湿性心脏病史和体征,结合相关实验室检查和超声心动图一般不难诊断。

  心肌病和心肌炎  扩张型心肌病、病毒性心肌炎患者在感染、劳累等诱因下可发生急性左心衰竭、心律失常,引起喘憋症状。病毒性心肌炎患者在发病前1~2月内多有发热、全身乏力等感冒样症状,或者消化道症状。然后出现呼吸困难、心悸、水肿,甚至出现阿-斯综合征、心力衰竭或者休克。扩张型心肌病以全心增大、室壁变薄并弥漫性搏动减弱的心功能障碍为特征。需结合必要辅助检查进行排除性诊断。

  心包填塞  感染、结缔组织病、尿毒症等可以造成急性心包炎或者心包积液,大量心包积液时可出现明显的呼吸困难。患者出现胸闷气喘、前倾坐位或端坐呼吸、发绀等症状体查发现心尖搏动减弱甚至消失、血压下降、奇脉、心浊音界呈球形或烧瓶状。急性者心界增大可不显,胸部X片可见心影增大,肺部没有明显的充血征象。心电图可见广泛性ST段弓背向下型抬高、低电压或者电交替,没有病理性Q波。超声心动图对诊断极有帮助,心包穿刺有助于明确病因及xx。

  急性肺栓塞  急性肺栓塞是临床常见而又易误诊的急症,我国的误诊率达70%左右,常与急性心肌梗死混淆。其病死率高,所以快速作出正确诊断十分重要。英国2006年急性肺栓塞规范化诊疗流程建议对于任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者,都要考虑急性肺栓塞的可能。

  支气管xx或喘息型慢性xxxx急性发作  前者多在儿童或青少年起病,发作是两肺布满哮鸣音,缓解后症状大多消失,常有家庭或个人史,支气管舒张实验阳性。一般诊断较易。后者多见于老年人,有慢性咳嗽史,喘息长年存在,有明显肺气肿征,两肺可闻及湿啰音;诊断应特别与心源性xx鉴别。

  气胸  常为自发性气胸,特别是张力性气胸时,喘憋症状尤为明显。应当注意的是老年病人,在合并基础肺部疾病时较容易发生,这些原发病常掩盖气胸的临床表现。据统计有80%的老年气胸表现为呼吸困难,而胸痛症状不明显。如果气胸发生在左侧,会出现左侧胸痛,心电图出现异常Q波,酷似心肌梗死,但气胸引流后心电图恢复正常。所以在住院的老年病人突发喘憋时,按照其他疾病xx后症状仍未缓解时要与自发性气胸鉴别。

  上气道阻塞  对于颅脑损伤、昏迷、重症心肺疾病患者出现突发喘憋时,首先要检查气道是否有异物。患者常有典型的“三凹征”。

  急性呼吸窘迫综合征  呼吸困难的特点是呼吸深快、费力,胸部紧束感、严重憋气且不能用通常的吸氧疗法改善,亦不能用其他原发心肺疾病解释。早期体征可无异常,后期多闻水泡音。现在对此病诊断标准并非特异性,必须排除大片肺不张、自发性气胸等疾病。

  弥漫性泛xxxx急性发作  此病在各种年龄段均可发生。常表现为喘憋、心动过速、哮鸣音和湿啰音等。肺功能表现为限制性通气功能障碍。该病急性发作如果症状严重常与其他疾病混淆,据日本流行病学资料总结表明:84.8%患者合并慢性副鼻窦炎或有慢性副鼻窦炎家族史;此病误诊率达80%~90%。发病的最初诊断常为其他呼吸道疾病,如慢性xxxx、支气管扩张、支气管xx、肺气肿等占90%,而诊断为弥漫性泛xxxx的仅占10.0%,所以应提高对本病的诊断意识。

  其他  高通气综合征、焦虑可引起喘憋;肺癌由于5-羟色胺分泌过多引起类癌综合征亦可引起喘憋发作。据报道一些xx也可导致突发喘憋,主要有:维生素K1、葡萄糖酸钙、氨溴索、凯西莱、复方杏仁胶囊等。

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