糖尿病常见的急慢性并发症诊断xx及预防

----糖尿病患者的血脂管理.糖尿病血脂异常及xx

（河北省秦皇岛市卢龙县医院  王仁友摘汇总）

糖尿病患者的血脂管理

动脉粥样硬化是全球死亡的首要原因。因心血管病死亡的人数要占总死亡人数的50%。动脉粥样硬化原因很多，例如高血脂、高血糖、高血压、吸烟、肥胖、遗传等，其中糖代谢异常是非常常见的原因，而血脂代谢异常是糖尿病发生冠心病的重要独立危险因素。严格控制血脂代谢异常是降低2型糖尿病患者心血管事件的重要措施。

    2型糖尿病(2DM)血脂异常的特点     

50%以上的2型糖尿病患者伴有血脂代谢异常，尤其是血糖控制不理想的患者。2型糖尿病血脂代谢异常特点：①TG(VLDL)增高；②小而密LDL(sLDLc)增高，③小而密HDLc (sHDLc)降低；形成所谓脂质三联症。2型糖尿病患者血脂代谢异常发生的可能机制：

TG(VLDL)增高  

糖尿病患者胰岛素相对缺乏和胰岛素抵抗，使脂蛋白脂酶(LPL)的活性降低，LPL是水解TG的关键酶，主要分布在脂肪、心肌、骨骼肌、胰腺B细胞以及巨嗜细胞等处。LPL活性降低，水解TG的能力下降，减弱了对TG的xx。同时脂肪组织对抗胰岛素的抗脂解作用下降，分解脂肪组织的肝脂酶(HL)被xx，脂肪分解加强，使游离脂肪酸(FFA)增多，促进TG和VLDL的合成和分泌。糖尿病患者血中TG升高的水平取决于胰岛素抵抗和胰岛素缺乏的程度。碳水化合物摄入过多及患者伴有肥胖时FFA增加更明显。

    sdLDLc浓度升高  

糖尿病患者LDLc的浓度可能不高，但糖尿病患者LDL粒子含TG相对较多而含胆固醇较少，同时糖尿病患者肝脂酶(HL)活性明显增高，HL可使富含TG的LDL脂解，形成小而密的LDLc(sdLDLc)。故sdLDLc明显升高，此种脂蛋白胆固醇易被氧化，更易进入动脉壁，且滞留时间长，更易引起动脉硬化。HDLc的下降和高血糖都导致sLDLc比例升高。非酶糖化作用以及氧化应激均增强，使得LDL本身的结构发生改变，其受体不易识别，造成LDL受体通路xx受阻。

    HDL浓度降低 

糖尿病患者胆固醇酯转移蛋白(CETP)的活性升高。CETP的活性受TG调控，由于糖尿病患者体内TG水平升高，CETP的活性也相应升高。而CETP活性升高，会导致VLDL向HDL转移的TG增多，在HL的作用下，HDL中的TG大量水解，就会形成大量小而密的HDL，在糖尿病患者体内蓄积，而这种小而密的HDL的肾脏xx速度明显加快，这样就导致HDL数量降低。

    糖尿病血脂异常的处理

    改善生活方式 

包括饮食控制、适量运动、减轻体重等。糖尿病患者必须改善生活方式，实际应用要个体化。根据病人血脂、血糖、体重控制目标采取针对性措施。鼓励病人平衡能量摄人与支出，维持理想体重，防止超重或肥胖，禁烟限酒，改变不良生活习惯。适量运动和减轻体重对血脂的调节也很明显。

    控制血糖 

控制高血糖是糖尿病xx的前提。控制高血糖可使TG下降15%～20%，LDLc下降5%～10%。多种降糖xx如格列齐特、格列吡嗪、二甲双胍等能直接调节血TC、TG及HDLc。  

调脂xxxx 

2型糖尿病患者应至少半年到一年检测血脂1次，内容包括TG、TC、LDLc、HDLc，进行初步危险分层，并检查肝、肾功能及肌酶等。xxxx后6～8周内应随访，达标者可3～6个月复查血脂及xx不良反应。     

2型糖尿病患者存在多种血脂代谢异常，各种血脂代谢异常的处理原则亦不尽相同。降低LDLc及LDL成分的改变是xx糖尿病血脂代谢异常首要靶目标。他汀类xx为高LDLcxx的{sx}xx，可降低LDLc约25%～50%，升高HDLc约5%～10%。2型糖尿病患者经饮食控制，适当运动，减轻体重，控制血糖等，可部分纠正血脂代谢异常。若经改善生活方式xx血脂不能达到目标值，应尽早应用他汀类xx调脂xx。     

2型DM最常见的血脂异常是高TG和低HDLc血症。对于LDLc正常的2型糖尿病患者，若高TG或低HDLc，均可在控制血糖的基础上选择贝特类xxxx。在糖尿病人中，贝特类xx升高HDLc作用较强，降TG作用尤为突出。不少中医药糖尿病人的血脂异常有良好的调节作用。例如CCSPS研究显示血脂康具有全面调脂的作用，降低TC,TG,LDLc,Apo-B,Lp(a),同时升高HDLc。

（河北省秦皇岛市卢龙县医院  王仁友摘录《心血管网》上海市第二

军医大学附属长征医院作者：吴宗贵　文章号：W031604）

糖尿病血脂异常及xx

    糖尿病在我国的患病率明显增加，从1980年的0.67％上升到1996年的3.21％，增加了近5倍，至目前为止，我国的糖尿病病人已达4000万人，并且以每年120万人的速度增长。糖尿病已严重影响了人们的健康，给国家、家庭和个人带来了极大的经济及精神负担。其中糖尿病大血管并发症（包括高血压、冠心病、脑血管病）是糖尿病主要致死原因。而其大血管并发症的发生与血脂异常密切相关。   

血脂是血中所含脂质的总称，其中主要包括胆固醇和甘油三酯。胆固醇和甘油三酯都是不溶于水的，它们必须被能溶于水的磷脂和蛋白质包裹才能存在于血液中，并在血中循环运输。

胆固醇、甘油三酯、磷脂和蛋白质组合在一起，形成溶于水的复合物，叫脂蛋白。脂蛋白中所含蛋白的种类和数目、胆固醇和甘油三酯的多少决定其重量。血液中的脂蛋白也有不同，分为高密度脂蛋白（其特点为密度高、颗粒小）和低密度脂蛋白（其特点为密度低、颗粒大）。

    一定范围内的血脂非但无害，而是人体所必需的基本物质。血脂在维持人体生理活动中发挥重要作用。

    甘油三酯主要参与人体能量代谢，可以释放大量的能量供机体活动，过多的能量可通过甘油三酯的形式储存起来。

    胆固醇是构成细胞膜的主要成分，对于稳定细胞膜的正常功能起关键作用。

    胆固醇是合成某些xx、维生素D和胆酸的重要原料。正常情况下，脂类在体内的吸收、消耗和转化维持相对平衡，所以人体血脂含量基本保持稳定。

    血脂升高可能引发心脑血管疾病，过低的甘油三酯和胆固醇见于一些慢性消耗性疾病的晚期。

血脂的来源 

    血脂来源于两条途径，一是来源于我们吃进的食物，二是来源于我们体内的合成。     

我们每天摄入的食物中，猪肥肉、动物油脂、、烤鸭、各种煎炸食品、奶油糕点均含有大量的饱和脂肪酸，是甘油三酯的来源之一。而摄入的主食主要含淀粉，这是甘油三酯合成的主要原料，

肝脏和小肠是合成甘油三酯的主要场所，肝脏的合成能力最强，但不储存甘油三酯，肝脏和小肠以淀粉为原料合成甘油三酯后，即释放入血，脂肪组织如皮下脂肪及肌肉之间的脂肪等也是合成甘油三酯的重要部位。     

饮食是影响血胆固醇水平的重要因素。只有动物食品才含有胆固醇，植物食品是不含胆固醇的。例如：蛋黄、肝脏、肾脏（腰子）等富含胆固醇，高脂血症患者{zh0}少吃或不吃。     

人体内大部分的胆固醇靠自身合成。肝脏是胆固醇的主要合成部位，胆固醇合成的原料象甘油三酯一样，主要来自于糖的分解，其次来源于食物脂肪和体内脂肪的分解。所以，即使食物中没有胆固醇，体内仍能自行合成而不致缺乏胆固醇。

食物的影响不容忽视，所以，医学上倡导低糖低脂饮食

血脂异常的标准     

每升血中的总胆固醇（TC）超过5.7毫摩尔（即>5.7mmol/L）为胆固醇水平升高，每升血中的甘油三酯（TG）超过1.7毫摩尔（即>1.7mmol/L）为甘油三酯水平升高。

每升血高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）小于1毫摩尔（即<1mmol/L）也属不正常现象。

    糖尿病较其他人群更易发生血脂异常     

糖尿病患者脂蛋白脂酶活性降低,这是因为脂蛋白脂酶活性不仅取决于基因的表达,还主要依赖于胰岛素的作用,糖尿病患者胰岛素水平的降低并伴胰岛素抵抗,使胰岛素作用降低,致使脂蛋白脂酶活性也减弱,这进一步导致其水解甘油三脂的能力下降,使富含甘油三脂的颗粒水解减慢,导致高密度脂蛋白粒子生成减少.

脂蛋白脂酶还可促进脂蛋白颗粒的摄取,并可作为低密度脂蛋白的受体和其它几种低密度脂蛋白的配体,随着脂蛋白脂酶活性减低,这几种作用也会降低.

    糖尿病胆固醇脂转移蛋白(CETP)活性升高, CETP活性升高,会导致极低密度脂蛋白向高密度脂蛋白传递的甘油三脂增多,在肝脂酶的作用下,高密度脂蛋白中的甘油三脂大量水解,就会形成小而密的高密度脂蛋白,这种小而密的高密度脂蛋在肾脏的xx速度加快,就导致高密度脂蛋数量减低.同时,极低密度脂蛋白向外传递的甘油三脂增多,就容易形成大量小而密的低密度脂蛋白颗粒.

    因此，糖尿病人血脂异常主要特点为：血清TG、LDL水平升高、HDL-C水平降低。

TG水平升高会导致血中富含TG的脂蛋白水平升高,小而密的LDL增多,载脂蛋白A-I(apoA-I)及apoA-II减少,从而导致HDL水平下降,还引起apoC-III增多,脂蛋白脂酶活性下降,凝血VII因子增多,纤溶酶原xx抑制物1(PAI-1)增多,最终使血中组分向促进动脉粥样硬化方向转化。

    糖尿病较其他人群更易发生动脉粥样硬化

    糖尿病能使血管壁中的某些蛋白糖基化，这些糖基化蛋白都有导致动脉粥样硬化的作用,而且这些糖基化的终末产物可使动脉壁发生变化,使之易于发生动脉粥样硬化

糖尿病患者常伴肾病(如微球蛋白尿或肾功能衰竭),其也可能增加动脉粥样硬化危险。     

糖尿病人血脂增高能促进血管壁细胞摄取脂质，糖尿病人和非糖尿病人相比其动脉平滑肌细胞和巨噬细胞摄取胆固醇增加，VLDL-C更容易转为胆固醇脂(CE)，LDL糖化损害了肝细胞上受体对其识别而使其与LDL受体的结合率降低，代谢速度延缓。据此推测，糖基化的介入，使胶原纤维结合性增强，从而易沉积在细胞间质。同时，糖基化LDL通过另外受体结合而被巨噬细胞优先吞噬和降解，堆积在巨噬细胞内成为泡沫细胞而促使动脉粥样硬化斑块的形成，糖尿病人尤其是在血糖控制不良时，TG增加，脂蛋白氧化，脂蛋白酶活性增高，导致氧化蛋白成分和小而密LDL增加，更进一步加强了其致动脉粥样硬化的作用。

    资料显示：80％死于糖尿病者有动脉粥样硬化，其中75％为冠状动脉粥样硬化，25％为脑动脉或周围血管病。＞75％住院的糖尿病患者并发有动脉粥样硬化，＞50％新诊断的2型糖尿病者有冠心病。可见，由血脂异常而产生的动脉粥样硬化对糖尿病患者造成的伤害，远远大于其他人群。所以糖尿病患者更应积极纠正血脂异常。

糖尿病血脂异常的xx

    需综合性xx，包括控制好血糖、饮食xx、必要时减轻体重、控制冠心病的其他危险因素及服用降脂xx。     

控制血糖有利于血脂异常的纠正及减少动脉粥样硬化的发生。因为所有的降糖xx均可降低TG；降糖药对HDL无作用或仅有轻微的作用；但可改善HDL的结构；良好地控制血糖可使LDL降低10％~15％,

 同时改善LDL的结构。

    严格控制血糖可使微血管并发症的风险减少25％，但对大血管事件的干预作用却不明显，强化血糖控制使心肌梗死的风险有减少的趋势，但并没有达到统计学差异。     

饮食控制，首先要避免食用含甘油三脂、胆固醇高的食物，如动物内脏、动物脂肪、油炸食品等，减少食物中脂质的来源；另外控制淀粉类食物的摄入同样重要，，因为控制淀粉类食物的摄入，就减少了体内脂质合成所需的原料，从而减少体内甘油三脂、胆固醇的合成。

    适当的体育锻炼可以消耗热量，这可以直接消耗甘油三脂和/或减少体内血脂合成的原料。

糖尿病血脂异常的xxxx

降脂xx分为以下几类：

1、他汀类降脂药

    他汀类降脂药一方面可以阻止胆固醇的合成，使得进入到血液里的胆固醇减少；另一方面，它们还可以增加肝脏xx血液里胆固醇的能力。 

    他汀类是最常用的降脂xx，特别适合于LDL-C增高者，也可降低甘油三酯，并升高HDL-C，可减少其他降脂xx的剂量，有糖尿病肾病时亦可使用

    目前常用的有以下几类：

    洛伐他汀：美降之、罗华宁、洛特、洛之特、明维欣

    辛伐他汀：舒降之、理舒达、苏之、泽之浩、辛可

    普伐他汀：普拉固、美百乐镇

    氟伐他汀：来适可

    阿托伐他汀：立普妥、阿乐

    另外，我国研制的中药“血脂康”胶囊，主要含有洛伐他汀，因此也可列入他汀类。 

2、贝特类降脂药 

    贝特类降脂药就是苯氧芳酸类降脂药。如氯贝特、苯扎贝特、非诺贝特、力平之等，贝特类药可增强脂蛋白脂酶的活性，加速脂蛋白的分解，同时也能减少肝脏中脂蛋白的合成，从而降低血脂。贝特类药特别适合于单纯TG升高，以预防胰腺炎；适合于TG升高伴HDL-C低下者；可减少其他降脂xx的用量；糖尿病肾病时减量使用。此外还可防止血液凝固、促进血栓溶解、减少动脉粥样硬化性炎症等。

    贝特类xx常用于动脉粥样硬化的预防和xx。

3、烟酸类降脂药

    烟酸有降低胆固醇及甘油三酯的作用，因烟酸有较多的副作用，目前临床上使用不多。

4、胆酸螯合剂

    胆酸螯合剂可以通过减少吸收食物中的胆固醇，从而减少人体内胆固醇合成的原料，可使血浆胆固醇水平下降。该类xx包括消胆胺(考来烯胺)和降胆宁(考来替泊)等；副作用主要为胃肠不适、xx，并可影响其他一些xx的吸收。它们不能降低甘油三酯, 故仅适应于单纯高胆固醇血症, 或与其他降脂xx合用以xx混合型高脂血症；

因副作用较多, 此类xx在我国应用较少。

    如何选择降脂药：      

    降低LDL-C

    {sx}他汀类

    备选胆酸隔置剂

    升高HDL-C

    改善生活方式，如减轻体重、增加体力活动、戒烟

    控制血糖

    除烟酸（相对禁忌）外无明显有效药

    降低TG

    控制血糖

    贝特类（吉非贝齐）

    他汀类（大剂量时中等效果）

    混合型高脂血症 

    {sx}：控制血糖加他汀类

    次选：控制血糖加他汀类加贝特类

    第三选：控制血糖加胆酸隔置剂加贝特类

糖尿病降脂xx的时机：     

糖尿病病人何时开始使用降脂药？美国糖尿病协会（ADA）建议：40岁以上的糖尿病患者，不论LDL-C水平高低，均鼓励应用他汀类xx使LDL-C降低30％以上。

下列情况下应使用降脂xx：

    有糖尿病和心血管疾病的患者：LDL-C >100 mg/dL (>2.6 mmol/L)

    有糖尿病，无心血管病史的患者：LDL-C >130 mg/dL (>3.4 mmol/L)

糖尿病降脂xx的目标 

    LDL-C <100 mg/dL (<2.6 mmol/L)

安全使用降脂药     

降脂药主要副作用为肝损害及肌损害，服用降脂药应每月复查肝功能，肌酸激酶（英文缩写：CK），如果CK比正常值增高10倍以上，肝酶比正常值增高3倍以上，就应停用降脂药。

总之，糖尿病血脂异常的xx要遵循“早期、长期、综合”的原则。

（河北省秦皇岛市卢龙县医院  王仁友摘录《心血管网》武警总医院

作者：侍晓云　文章号：W035152）