尴尬的乡村医院

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新型农村合作医疗(简称"新农合")能否正常运作的关键,在于是否拥有一个健全的农村医疗服务网络——主要由村卫生室、乡镇卫生院和县医院三级组成。然而,目前面临诸多挑战的也在于此,尤其是农村基层,即乡村两级的医疗服务机构,能力严重不足。

      在农村三级医疗卫生服务网络中,村卫生室是医疗、预防和保健服务的基石。但在农村经济社会体制改革以及人民公社解体的冲击下,村级卫生组织的数量大幅度减少。目前大约有15%-20%的村子根本没有卫生室。即使有卫生室,也是医务人员数量不足,素质偏低。

      人民公社时期,几乎每个生产大队都培养自己的"赤脚医生"。但伴随着人民公社体制解体,每个家庭要独立生产经营,失去集体经济支持的许多乡村医务人员可能会放弃医疗服务,专职从事其它可以获取更多收入的活动。自1980年以来,乡村医务人员数量大幅下降。到2004年,平均每个村仅拥有1.37个农村医务人员,每千农业人口拥有的村级医务人员仅1.17个,分别只相当于1980年的65.2%和65.4%。

      除了数量问题之外,村级医务人员的执业素质堪忧。2004年的统计数字显示,在村医务人员中,拥有医师资格者仅占9.5%,卫生员占5.9%,而绝大多数是乡村医生,占84.6%。在这些不具有医师资格的乡村医生中,只有3.6%拥有大专以上学历,58.7%拥有中专相当学历,35.9%的医生通过乡镇和县级部门的强制性在职培训获得合格证书,其余者都只有小学及以下学历。而据很多乡村医生抱怨,地方卫生部门的"培训"只是走过场,交钱就给xx,他们是否能够承当起本村医疗服务和预防保健的任务,仍然值得怀疑。

      乡镇卫生院作为联系村卫生室和县医院的桥梁,也经历了基本相同的变化趋势。改革开放以后,乡镇卫生院仍然承担着公共卫生的重要职责,而且还在一些地方成为新农合的实际管理机构,但其数量和覆盖率一度经历了大幅下降趋势。1985~1990年间,一个乡镇甚至不足一个卫生院。

      尽管自1990年代以来,乡镇卫生院的数量和覆盖率有所回升,但其服务递送能力仍日渐削弱。首要问题是缺乏合格的医疗卫生技术人员,尤其是医师。据统计,每千农业人口拥有的乡镇卫生技术人员数量,多年来在0.86~1.09区间波动。实际上,每千名农业居民人群中还没有1名执业医师。这一数值是非常小的。

      值得一提的是,改革以来,乡镇卫生院的发展处于一种尴尬的境地。在提供门诊服务上,它不及村卫生室便捷、灵活和低廉;在提供住院服务上,它不及县医院技术先进、质量可靠。所以,农民生小病就近去村卫生室,生大病就直接去县医院和县级以上医院。而服务量不足,业务收入自然不高,各级政府也不能时时刻刻充当"散财童子",因此乡镇卫生院往往留不住医术较高的人,无法获得农村居民信任,进一步导致其医疗资源闲置。

      毫无疑问,目前的农村医疗服务网络,根本无法为新农合的正常运转提供可靠的组织保障,因此,政府发挥资源配置者的角色,以积极的方式推动乡村医疗机构的能力建设,是至关重要的。而政府能否扮演好这一角色,关键在于政府是否能把有限的资源用于弥补市场不足和市场失灵的领域——乡村两级的医疗机构,尤其是在经济发展落后地区。

      与此同时,我们也应注意到,新农合本身也是一种资源配置的机制。作为一种筹集机制,新农合实际上至少汇集了农村医疗费用的一半。这样一来,新农合管理者就成为农村医疗服务体系中举足轻重的付费者。因此,新农合采取何种付费方式以及主要的付费流向,对于农民的就医行为以及农村医疗机构的服务行为,都有深刻的影响。如果新农合在付费上向乡村两级倾斜,向包括预防保健在内的初级卫生保健服务倾斜,那么就可以有力地促进农村基层卫生组织的发展。

      实际上,在很多地方,通过提高补偿比例等手段,新农合鼓励农民更多地利用乡镇卫生院的医疗服务,争取将常见非严重疾病的预防和xx在乡村两级医疗机构中落实。新农合在推动更多的病人流向乡镇卫生院的同时,也间接地起到了促进乡村两级医疗机构能力建设的作用。然而目前的新农合政策框架,虽然为地方性试验开辟了很大空间,但是依然把覆盖重点放在住院服务上。这样一来,新农合的受益者自然会涌向县医院。

      总之,农村社区医疗卫生机构的能力建设与新农合的可持续性发展是相辅相成的,为此我们必须推动新的制度创新。

      (作者系北京师范大学教授)