开腹胆囊切除术中胆管损伤xx3例体会

  论文关键词 胆管损伤 预防 xx

  论文摘要 目的:探讨医源性胆管损伤的原因和防治方法。方法:回顾总结1988~2007年3例胆囊切除术中胆管损伤的临床资料。结果:经术中及时吻合及腹腔引流等xx,均xx。结论:医源性胆管损伤的原因复杂,应根据不同情况及时决定处理方式。 
  来源: 
   
  临床资料 
  例1:患者,女,36岁,农民,反复右上腹疼痛8年余,于入院前2天进油腻食物后突发右上腹阵发性绞痛,疼痛向右肩部放射,伴恶心、呕吐,无黄疸,右上腹压痛、反跳痛及肌紧张,Murphy征阳性,B超检查胆囊增大,胆囊内多发结石光团,{zd0}约22mm,诊断为急性结石性胆囊炎,因病程较长,反复出现炎症、粘连较重、瘢痕形成所致解剖结构紊乱,胆囊壁增厚,颈部结石嵌顿,再加术者经验不足,操作粗暴,误将胆总管当作胆囊管结扎并横断。 
  例2:患者,女,62岁,农民,右上腹不适疼痛4年余,进食油腻食物后出现右上腹疼痛,向右肩胛间放射,伴纳差,恶心,无黄疸,右上腹压痛,B超检查胆囊内单发结石光团,约26mm,诊断为胆囊结石,因病史相对较短,体型较瘦,由于术者过于自信,麻痹大意,行顺行切除胆囊时,按常规切断结扎胆囊管,在分离胆囊时发现肝总管变异,有平行2支肝总管出肝脏,其中1支与所切胆囊管相通造成误伤。 
  例3:患者,女,72岁,农民,右上腹反复疼痛30年余,厌油脂饮食、腹胀,肩背部隐痛,无黄疸,右上腹胆囊区压痛明显,Murphy征阳性,B超检查胆囊9cm×4.5cm,胆囊壁增厚约0.6cm,诊断为慢性胆囊炎,由于病程长,病情反复发作,术中见胆囊粘连严重,胆囊壶腹部与胆总管粘连,在分离粘连切除胆囊后,发现有胆汁从胆总管后外侧溢出,漏口较小偏后,探查胆总管壁较厚,水肿质脆弱,不宜缝合修补。 
   
  xx与结果 
  例1患者行胆总管-十二指肠吻合,查吻合口无狭窄,无张力,吻合满意,于吻合口{zd1}部放橡胶管引流,常规用xxx、维持水电解质平衡及支持等xx,术后第1天见引流出胆汁150ml,第2~3天200~300ml,第4天开始见引流出胆汁逐渐减少,到第9天无胆汁引出,观察5天后,见患者无明显不适,情况良好,拔出引流管,术后18天出院,出院后1个月随访见病人恢复良好,5年再随访见患者生活劳动均正常。
  例2患者切除胆囊后,将副肝管及所连部分胆囊管与胆总管行端侧吻合,查吻合口无狭窄,吻合满意,于吻合口下方放橡胶管引流,xx同例1,术后同样出现胆漏,引流出胆汁约同例1患者,8天后无胆汁引出,术后14天拔管,17天出院,出院后2个月及2年随访,病人恢复良好。 
  例3患者切除胆囊后,因胆总管损伤处缝合修补困难,于胆汁漏出部位放“T”形管引流,xx同例1,术后第1天引流出胆汁130ml,以后每天逐渐增多,第4天达350ml,从第5天开始逐渐减少,第11天无胆汁引出,第15天拔出引流管,20天出院。出院后2个月随访,病人恢复良好。 
   
  讨 论 
  胆囊结石和慢性胆囊炎,由于胆囊炎症反复发作,病程较长,如例1、例3患者病程分别为8年、35年,长期炎症反复刺激,导致胆囊三角区组织增厚,与周围组织严重粘连,解剖关系不清,尤其在急性炎症期局部水肿,使解剖关系更加模糊,再加上术者粗心、缺乏经验,则容易损伤或误切断胆管。出现此种情况时,要慎重不要慌乱,认真理清解剖关系,制定出有效地处理方案,如为横断伤,可行端端吻合术,有困难不能吻合的,可行胆总管十二指肠或胆总管空肠吻合术(Roux-Y);如胆管局部损伤,出现胆漏时,要用干纱布多次擦术区,以确认损伤部位,宜修补者可修补,不宜修补者可放“T”形管引流,不要盲目强行缝合修补,以免造成更大损伤;同时腹腔放置橡胶管引流也十分必要,以便观察吻合口或损伤部位胆瘘情况,且可达到xx效果。 
  胆道解剖变异较为复杂,据报道胆囊管与肝总管汇合部位及形态变化属正常者只占59.6%,变异型者占40%。例2患者胆道解剖变异,由于术者认识不足,过于自信,盲目求快,粗心大意,没有考虑到胆道解剖变异之变化,导致胆管损伤,所以术者必须认真学习和掌握肝外胆管及血管的解剖变异,在手术中应做到仔细解剖,确认胆囊管与胆总管的解剖关系后再结扎,如解剖关系不明确者,应行逆行胆囊切除,尽可能术中行胆道造影,才能有效的避免损伤胆管。 
   
  参考文献 
  1 吴在德,吴肇汉,主编.外科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2005:584-585. 
  2 杨中民,李冠雄.胆道手术中医源性胆道损伤.中国临床医生杂志,2005,33(10):26-27. 
  3 石景森,任宏.胆管损伤发现时间因素与处理的关系.肝胆胰外科杂志,2004,16(2):83. 文章来自中国科技论文网,本论文网专业从事等各类论文的代写发表论文业务,如需转载请注明出处,谢谢!

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