关键词：心血管疾病  心包填塞  介入并发症

    随着冠脉血管介入xx的推广及病例数目的逐年递增，各种血管介入xx的并发病也引起人们的关注。冠脉介入术中的血管穿孔、破裂及心包填塞是冠脉介入xx中严重的并发病，如果发现和处理不及时得当，常可危及患者生命。

病历资料：
    患者女性，75岁，主因“间断心前区疼痛10余年”入院。近10年余来反复出现心前区疼痛，多在劳累后或情绪激动发作，持续约数分钟后自行缓解，在当地医院就诊给予对症xx疗效不佳。3年前开始出现症状加重，轻微活动即可出现心前区疼痛，遂来我院就诊。无明确高血压糖尿病等危险因素。入院查体除双下肢可见静脉曲张外无明显阳性体征。辅助检查：入院后行心电图检查提示“前壁心肌缺血”。肝肾功、血脂、血糖等检查无明显异常。入院后次日行冠状动脉造影检查结果示：右冠近中段狭窄40％，远端狭窄99％；LAD近段狭窄75％， LAD中段局限性狭窄75％；LCX远端狭窄90％（图1）。手术策略为先xxRCA 病变， 然后xxLAD及LCX血管病变，手术分两次进行。在RCA远端顺利植入3.0mm×23mm FIREBIRD支架。于LAD中段病变处以16ATM扩张9秒植入3.0mm×13mmFIREBIRD-支架，造影发现于病变处大量造影剂外渗，考虑冠脉血管破裂（图2），立即原位扩张支架球囊，约2ATM，同时准备冠脉膜支架，回抽退出支架球囊，放入3.0mm×13mm JOSTENT带膜支架，以12ATM扩张，造影显示造影剂外渗现象消失。在此过程中xx可见心影扩大，患者出现血压下降、{zd1}为50/30mmHg，意识模糊，心率减慢至40-50次/分，同时行心包穿刺术。抽出血性积液约200ml，留置心包穿刺导管。经以上处理后血压回升，生命体征平稳。然后在LAD近段病变处以12ATM扩张8秒植入3.5mm×23mm FIREBIRD 支架。术后给予低分子肝素5000U 皮下注射2次/日、阿司匹林0.3g 1次/日、波立维75 mg 2次/日强化抗凝等xx。术后24小时心包未抽出血性液体，拔除引流管。5天后出院。出院后坚持服用阿司匹林林0.3g 1次/日、、波立维75 mg 2次/日等xxxx。随访2年无不适。近1年来患者反复出现心前区疼痛，再次入院诊治。入院后复查冠状动脉造影结果示： RCA病变略有进展，中段狭窄75％， 支架内无再狭窄；LAD近段支架内无再狭窄，LAD中段狭窄60％，支架内近端狭窄99％（图3），LCX远端75％狭窄。遂用2.5mm×20mm球囊扩张LAD中段及支架内近端病变后植入3.5mm×18mm FIREBIRD支架。造影显示冠脉充盈灌注良好（图4）。术后患者症状消失出院。讨论
    冠脉穿孔及心包填塞为冠脉介入手术常见并发症。本例患者术前阅片不仔细，未能发现前降支心肌桥的存在。血管严重钙化，高压扩张时发生冠脉穿孔。心肌桥的PCI是引起冠脉穿孔、心包填塞的又一重要因素。冠状动脉穿孔处理方法：1.持续低压力球囊扩张封堵破孔或应用灌注球囊，2.若球囊扩张后仍出血不止，可以鱼精蛋白中和肝素，术前应用 abciximab 患者，可输注血小板 6 ～ 10 单位来中和，但对 tirofiben 和 eptifibatide 输注血小板无效。3. 心包填塞时应立即心包穿刺引流。必要时需紧急手术xx。4.若患者临床情况不稳定、血液动力学异常，可静脉灌注液体增加血压，必要时可辅助 IABP xx以维持有效灌注压。若持续的低压充盈球囊压迫仍不能使破孔封闭，应立即于破孔处植入 PTFE 带膜支架（ JOMED ）成功率 100 ％。植入支架时要求导引导管支持力要好，要有良好的同轴性，同时要求支架定位准确，用带膜支架常需高压扩张以使支架xx展开。 
    支架内血栓形成及再狭窄是带膜支架术后常见的两大难题。本例患者术后通过加强抗凝剂量，延长服药时间防止支架内血栓形成及再狭窄。术后三年随访发现，带膜支架近端出现再狭窄，考虑可能为近段带膜支架，与xx支架已无重叠。而xx涂层支架亦会减少支架内再狭窄及血栓形成。

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