【病例讨论】腹腔镜胆囊切除术 作者: 张涛医院: 苏州市立医院东区 科室: 普外科 时间: 2010-03-22
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病例
【一般资料】: 性别: 女性 年龄: 37岁 入院日期:2010-03-14 基础病史:患者一年前无明显诱因出现右上xx,为持续性胀痛,无阵发性加剧,伴腰背部酸痛,伴恶心.
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【主诉】: 患者xx反复发作,多为隐痛不适,多为半夜痛.
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【病史】:门诊拟诊"胆囊结石伴胆囊炎"收入病房.患者发病来食纳可,睡眠可,大小便如常,近期体重无明显改变.
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【体检】:体温:36.5℃ 脉搏:72次/分 呼吸:20次/分 血压:120/68mmHg
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【辅助检查】: B超(本院,2010-02-17):胆囊内结石.
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【诊断】:胆囊结石伴胆囊炎胃十二指肠溃疡、慢性胃炎、右肾结石等
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【xx经过】:术前准备 1、血液(2010-03-14 11:26):白细胞计数:5.7*10^9/L、红细胞计数:4.80*10^12/L、血红蛋白:123g/L、红细胞压积:38.2%、血小板计数:325*10^9/L、血小板压积:0.330%;血液(2010-03-14 11:16):ABO血型(卡式法):B型、RhD血型(卡式法):阳性;尿液(2010-03-14 11:00):尿比重:1.025 、尿隐血:1+、尿蛋白:+-、红细胞:19/μl;血浆(2010-03-14 11:26):凝血酶原时间:11.5秒、部分凝血活酶时间:26.8秒、纤维蛋白原:1.970g/L、抗凝血酶III:125.0%、国际标准化比值:1.00、凝血酶原时间比值:1.00;其他:ECG:—. 2、青霉素皮试:未做 奴佛卡因皮试:未做3、术前讨论是否进行:(√已、否);新、重大、致残手术有否审批(已、√否);4、手术议定书是否签订(√已、否);拟定手术时间:2010-03-165、具体术前准备:完善 前已输血:—ml;术中备血:—ml
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【xx经过】:2.手术方案(包括手术方式、体位、入路、切口、步骤)取腹壁数处小切口置入Trocar建立气腹,分别置入腹腔镜及操作器械,探查腹腔,切除胆囊.xx、术中、术后可能出现的意外及防范措施:xx意外;心、脑、肺、肝、肾、大血管并发症可能;胆瘘;腹腔感染;胆管结石;术后肠粘连、肠梗阻;腹腔感染;视术中所见决定手术方式、范围,中转开腹可能.防范措施:完善相关术前检查,术中注意仔细辨认解剖结构,术中术后注意生命体征监测.注意事项:术中注意仔细辨认解剖结构,术中术后注意生命体征监测.
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【xx经过】:3.手术经过:体位: 仰卧位(√头高、√左斜)术域xx:碘伏气腹部位:脐旁 气体:二氧化碳 气腹压力:14mmHg穿刺部位:√脐旁 √右肋缘下2cm腋前线处、√锁骨中线处 √剑突下4-6cm处胆囊:大小6*4*1cm 炎症(急性 √慢性 萎缩性)炎症程度(√轻中重)水肿(无 √轻 重)壁(√不增厚 增厚 cm)粘连:无有(√轻度 重度)颈部结石嵌顿(√无 有肝脏:质地:软 色泽:红 硬化(√无 轻度 重度)胆总管:√不扩张 扩张(直径 cm)胆囊三角:粘连(无 √轻 重)解剖变异(√无有)胆囊动脉处理:√电凝 钛夹夹闭胆囊颈管:直径:0.4cm 长度0.6cm 钛夹夹闭 圈套器圈扎 √可吸收夹夹闭手术方法:√顺行切除 逆行切除 术中出血:√少量 较多 术中胆道造影:√未 有术中胆囊是否破裂:破裂 √完整 胆汁状性:√正常 脓性 白胆汁结石性质:混合性 数目:数枚 直径大小:约1.5cm
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【xx经过】:4.术后处理措施:xx、止血、补液对症支持xx.
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【xx经过】:5.术后应该特别注意的观察事项:注意腹部情况及生命体征.
【讨论】手术可能发生的医疗风险
讨论
xx过程中,可能发生呼吸、心脏骤停等意外危险. 手术过程中,因病变浸润、炎症、解剖异常等因素,可能发生手术中难以控制的出血,并有损伤、切除邻近脏器或组织的可能,手术中发现病变不能切除,则行姑息性手术或仅作探查. 术后肯能发生切口感染、化脓、瘘或窦道形成,切口不愈合,组织和器官粘连,术后再次出血或再次手术的可能以及心、肝、肺、肾、脑等器官或系统的并发症或疾病本身发展所致的不良转归. 可能感染艾滋病及其他传染病.胆道损伤,胆瘘;腹腔感染;胆管结石;术后肠粘连、肠梗阻;视术中所见决定手术方式、范围,中转开腹可能;其他不可预知风险.