上海医改的逻辑


众人xx的第二轮医改,方案和思路越来越明朗。

      "政府加强对公共卫生和基本医疗保健的投入,我们认为这个制度的实施现在是恰逢其时。"1月10日,卫生部新闻发言人毛群安新闻发布会上说。

      此前,在1月8日的2007年全国卫生工作会议上,卫生部新医改方案首度亮相。这份方案的核心,就是政府要做到"三提供"——提供基本医疗和公共卫生所需的资金、由政府兴办的社区卫生服务中心和公立医院为居民提供主要的医疗服务、政府采购提供药品来源。

      相较于此前走过了20多年的"市场化"医改,这个再度强调政府控制权的方案可谓一百八十度大转弯。

      方案的面世引来外间的连串争议:建立基本卫生保健制度需要多少财政投入?投给医院还是投给患者?什么叫基本医疗?这种政府出钱、出人、出药、出服务,几乎包揽一切的医疗模式是不是对旧体制的复归?

      在2006年,以民营化为核心的"宿迁医改"引发全国激争,相比之下,2005年悄然启动,以政府主导和控制的"上海医改"无声无息,不为外间所注意。而如今,人们蓦然发现,正是这"灯火阑珊处"的上海医改最为接近卫生部的思路。解剖上海模式,也就可能揭示新医改方案的种种谜团。

      社区卫生样本

      2007年1月10日,和往常一样,上海市长宁区华阳社区卫生服务中心的陈思良医生准时来到社区内的病人家上门探视。

      自从2005年8月,上海在长宁、松江两区启动社区卫生服务中心改革的试点以来。这样的上门服务已经持续了一年多。

      这些参与改革的试点的社区卫生服务中心,大部分是将原有的地段医院改造而成。

      陈医生是华阳社区卫生服务中心全科团队中的一员。改革后,服务中心组建了四个"全科团队"。每个全科团队由2~3名全科医生、2名全科护士、2名公共卫生医师组成,这四个团队就固定驻扎在社区东西南北的四个服务点上。

      "全科团队能为居民提供最基本的公共卫生服务和医疗服务,比如健康知识咨询,慢性病的自我管理,以及量体温、打吊针、挂盐水等等。"华阳中心的负责人介绍说。

      这四个"团队"每天的任务还包括走访辖区内的居民,比如,社区内一旦有哪户居民家中有传染病病人,公共卫生医师就会立刻上门访视,指导隔离、进行xx。

      再比如,社区内有孕妇了,社区医院的医生就会上门为孕妇建立健康档案,指导健康饮食,按照华阳社区卫生服务中心的要求,社区内一个孕妇怀胎十月,社区医生平均每个月要上门提供一次服务。

      除此以外,社区内70岁以上的老人、视力障碍的残疾人,以及患恶性肿瘤的癌症病人,都能够得到社区医生的上门探视。

      "(我们)感受到一种新的医疗秩序。"居住在华阳社区的一名退休干部说。该社区居住着近400多名退休干部。

      这些,都是公共卫生服务的内容。在改革之前,不但这些公共卫生服务要收费,医疗服务的价格也和大医院一样。

      改革后,社区卫生服务中心的公共卫生服务实行免费,而且,从2007年1月1日开始,在社区卫生服务中心约定服务的上海市市民,将可以享受免除门诊诊查费个人自付部分。

      "改革前,我们中心的收入主要也是靠医疗服务,现在我们的收入主要是来自政府的财政拨款。"华阳卫生服务中心的负责人说。

      华阳中心现有130名医护人员,改革前,这些人都坐在中心内等待病人上门。现在,只有大约一半的医生留在中心提供医疗服务,另一半的人随着全科团队下到了社区。

      尽管长驻在社区的医生提供的是免费服务,不创造任何商业效益,但他们的工资收入比留在中心的医护人员还要高。

      而上海市内没有进行改革试点的社区卫生服务中心,情况则大相径庭。

      在虹口区某社区卫生服务中心,记者看到,这里提供的服务仍以医疗为主,但由于患者都信任大医院,来这里就诊的病人很少,医护人员也老早下班,下午三四点钟一些科室就没有人了。

      "这是政府投入差异造成的。"该中心的一位人士告诉记者,纳入试点的社区,财政提供每年每人50元的公共卫生经费,而没有纳入试点的只有15元/人/年,这笔钱都被用于维持中心的正常运作,其它的公共卫生服务根本无力开展。

      三甲医院之变

      在2005年,和社区卫生改革同时启动的还有全市三甲医院的管理改革。

      2005年9月9日,瑞金医院、华东医院等20多家上海的三甲医院悄然改换门庭,由原先的卫生局划归到新成立的申康医院管理中心旗下。

      申康是一个和卫生局平级的事业单位,按照申康内部人士的说法:"申康管人,市级医院的人事任免归申康;管事,行使对医院的管理职能;管资产,财政拨款不走卫生局而从申康这个渠道下去。"

      "市级三甲医院划归申康之后,政府可以集中财力人力,支持大医院的发展,攻坚医学难题。"上述人士说。

      在这一方案出台前,上海政府也曾有过放弃对公立医疗机构的控制权,把它们中的一部分改制为民办或混合所有制的想法。2003年初出台的<上海市市级卫生事业投融资改革实施方案>,曾提出要在3年内力争使民营非营利性医疗服务量达到非营利性医疗服务总量的20%。

      但是,一场不期而至的非典打乱了计划,并让人们重新审视{dj0}公立医疗机构的重要性。这一点,正吻合了卫生部此次提出的思路:由政府组织,向全体居民免费提供公共卫生服务和按成本收费的基本医疗服务。

      萎缩的二级医院

      但是,在政府掌握主导权的背后,并非没有问题。

      上海现在的情况是:三甲医院归申康,是市里面的资产,有市财政的支持,而社区卫生服务中心是区里的资产,有区财政的支持。而二级医院原则上是属地化管理,应该由区财政负担,但区财政在集中力量支持社区卫生服务中心后,往往已经没有财力再支持二级医院。

      "上海抓住了两头,但是中间部分被边缘化了。"上海市流通经济研究所汪亮认为。目前上海有200家左右二级医院,由于政府投入少,大部分处于自生自灭,自然萎缩的状态。

      "二级医院的萎缩会带来很多问题。"汪亮表示,在一定的区域内,至少要保留一家比较好的二级医院,作为转诊制度的一个层次,否则,从社区卫生服务中心都转向三甲大医院,三甲大医院是承受不了的。

      而且,一些专门性医院,比如妇婴保健医院、职业病防治医院、精神病医院等,也都是二级医院的建制。

      汪亮认为,二级医院的萎缩,一定程度上就是由于政府主导和控制医改,没有形成对公共医疗卫生有进有退的战略性布局形成的。

      "政府对民营资本进入的控制,导致二级医院难以发展。"汪亮说,事实上,在政府财力不足以支持所有的医院发展的情况下,基本医疗服务主体框架之外的公立医院,都可以通过多种途径改制为社会办医疗机构。

      财政缺口

      上海医改早在启动之初就已进入卫生部的视野。2005年11月,申康成立之后两个月,卫生部"中国医疗改革问题"课题组即来沪调研。时隔一年之后,2006年11月,卫生部新闻发言人毛群安在新闻发布会上表示:"上海是开展社区卫生服务比较好的地区。"

      但有一个关键点是,政府主导的医改模式是和上海地方政府雄厚的财力直接相关的。

      以社区卫生服务为例,目前同为沿海发达地区的天津每年每人的社区卫生服务经费是10元,而上海已经达到50元/人/年。

      在大部分中西部地区,地方政府根本无力提供年公共卫生经费,"有些地方每年每人仅几毛钱。"复旦大学公共卫生专家陈洁说。

      华阳社区有居民7万多人,长宁区地方财政每年提供公共卫生经费50元/人。这样一来,每年的人头费就有350万元左右。此外,长宁区每年支付给华阳社区卫生服务中心的医保费在2500万元左右。这样算来,一个社区卫生服务中心,一年的经费在3000万元上下。

      上海有200个社区卫生服务中心,据此测算,每年仅这一项政府投入就达到60亿元。再加上三甲医院和二级医院,上海政府为了维持公共卫生服务,每年的支出当在百亿元以上。

      而目前能查到的数据显示,2003年,全国财政投入公共卫生达897.69亿元,近几年这一数字基本上随GDP同步增长,即一年增加10%左右,那么,2006年财政拿出的钱大约在950亿元左右。

      之前卫生部医改课题组曾有一个初步测算,要达到免费提供全民基本医疗保障的目标,大约需要国家财政投入2600亿元。如此算来,缺口在千亿以上。

      而且,2600亿的数字还遭到了财政部的质疑,认为这只是社区和乡镇卫生院门诊的费用,如果加上相应的医疗科研、基础设施建设、人员培养等等投入,2600亿根本不够。

      对此,毛群安在1月10日新闻发布会上的回应是:"现在国家的财力已经到了(可以支持全民基本医疗)这个阶段了。"

      此外,政府的钱怎么给才更有效率?卫生部的方案是政府的钱直接用来兴办公立医院。而劳动和社会保障部曾提出"给钱给医保,即让病人自由选择各种类型的医疗机构"的医改思路。

      考察上海模式可知,为了保证财政资金投下去的效率,上海制定了一系列的考核标准,比如社区内居民健康档案的建档率、70岁以上老人的走访率等等,做不到的社区卫生服务中心,相应的要扣财政拨款。

      这套模式能不能在全国其他地方推广?政府投钱政府用,能不能保证资金使用的效率?这些,都还未可知。

      (本报记者王世玲对此亦有贡献)