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一、概述
嗜铬细胞瘤是起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织的肿瘤，肿瘤细胞阵发性或持续性分泌多量儿茶酚胺，如肾上腺素（epinephrin，E）、去甲肾上腺素（norepinephrine，NE），临床上以发作性高血压为主要表现。此病可发生于任何年龄，以20岁~50岁多见，在成年男女患病率大致相同，儿童以男性多见。嗜铬细胞瘤约占高血压患者的0.1%~1%，是继发性高血压的一个重要原因。嗜铬细胞瘤瘤体直径多在2.5cm以上，恶性<10%。
嗜铬细胞瘤来源于交感神经系统的嗜铬组织，分散发型和家族型两大类，发病原因不明。后者除单纯的家族性嗜铬细胞瘤外，还包括多发性内分泌腺瘤病（MEN）IIA和IIB型。从嗜铬细胞瘤的位置又可分为肾上腺髓质嗜铬细胞瘤及肾上腺外嗜铬细胞瘤（或称为副神经节瘤）。85%～95%的嗜铬细胞瘤位于肾上腺髓质，左、右肾上腺发生率差别不大，大约10%的散发型及50%的家族型肾上腺嗜铬细胞瘤是双侧，10%的嗜铬细胞瘤是多发的，特别是在家族性和年轻的患者中多见。约10%的嗜铬细胞瘤位于肾上腺外，来自于交感神经系统副神经结的嗜铬细胞，包括膀胱、嗜铬体及其它少见的部位如心脏、颈部、颈动脉体或前列腺等，肾上腺外的嗜铬细胞瘤多为散发型。大约10%的嗜铬细胞瘤为恶性，在临床上鉴别良性与恶性嗜铬细胞瘤较难，主要取决于是否出现远处转移，如淋巴结、骨、肺、肝、脑、网膜等非嗜铬组织的转移灶，恶性肿瘤一般较良性肿瘤大。
嗜铬细胞瘤主要通过持续或间断分泌去甲肾上腺素和肾上腺素，与效应细胞膜上的肾上腺素能α、β受体结合发挥效应。同时，由于儿茶酚胺收缩血管及血容量减少，使得患者体内血管紧张素及血管加压素均增加，又可刺激血管内皮素增多，三者协同作用。除此之外，嗜铬细胞瘤还分泌血管活性肠肽、β类啡肽、促肾上腺皮质xx（ACTH）、血清素、降钙素基因相关肽、甲状旁腺xx（PTH）相关肽等多种活性物质，使得临床表现多样化。
二、 诊断思路
（一）临床表现
嗜铬细胞瘤的临床表现多种多样，与肿瘤细胞分泌的儿茶酚胺成分即NE和E的多少及分泌方式有关。
1. 高血压
高血压是嗜铬细胞瘤患者最常见的临床表现，有阵发性、持续性或持续性阵发性加剧几种形式。阵发性高血压常在精神刺激、寒冷、饥饿、疲劳、腹部受挤压、大小便等情况下诱发。发作时血压一般在200~300mmHg/100~180mmHg之间，常伴随有心悸、多汗、xx三联症。严重者可并发急性左心衰、心律失常、高血压危象、脑血管意外等。发作历时数十秒到几小时，多在15分钟左右自行缓解。持续性高血压发展快者类似急进型高血压病，短期内可出现氮质血症或尿毒症、心力衰竭、高血压脑病、视乳头水肿等。
2. 代谢紊乱
代谢紊乱多见于肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤，E可使体内耗氧量增加，基础代谢率上升达30%~{bfb}。患者可表现为畏热、多汗、低热等类似甲亢症状；E可促进糖原分解，糖异生增强，使血糖增高，甚至有临床糖尿病；E还促进脂肪分解，患者易消瘦。
3. 其他特殊临床表现
(1)低血压：少数患者可表现为阵发性低血压、直立性低血压或出现高血压与低血压相交替的症状。其原因可能与循环血容量减少、肾上腺素受体降调节、自主神经功能受损及反射性外周血管收缩障碍等有关。
(2)消化系统症状：高浓度儿茶酚胺可使肠蠕动及张力降低，引起xx、腹胀、xx；使胃肠道粘膜血管强烈收缩，引起肠坏死、出血、穿孔等；抑制胆囊收缩，引起胆汁潴留和胆石症的发生。
(3)腹部肿块：约15%的患者可有腹部肿块，有的患者xx肿块可引起高血压发作，是重要的诊断根据之一。
(4)膀胱嗜铬细胞瘤：患者排尿时或排尿后可诱发高血压发作，甚至排尿晕厥。约5%可有无痛性血尿，尿常规检查可有蛋白、红细胞、白细胞和管型。
(5)其他内分泌系统： 由于嗜铬细胞瘤可为多发性内分泌腺瘤MENII型的一部分，可同时或先后发生甲状腺髓样癌、甲状旁腺功能亢进或合并MEN-1型疾病，出现相应的临床症状。
(二)诊断与鉴别诊断
1. 生化检查
(1)儿茶酚胺及其代谢产物的测定
1）尿3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸（VMA）测定：VMA是儿茶酚胺代谢终产物，正常值2mg/d ~6.8mg/d或0.5µg/mg ~4.0µg/mg肌酐，本病一般在9mg/d以上。
2）尿甲氧基肾上腺素(UMN)和甲氧基去甲肾上腺素(UNMN)：MN和NMN分别为儿茶酚胺中间代谢产物，诊断价值优于VMA。正常人MN及NMA排出总量低于1.3mg/d或0.35µg/mg ~0.36µg/mg肌酐，本病常在正常高限的2~3倍以上。
3）尿儿茶酚胺测定：约2%~5%的儿茶酚胺以原型随尿排出，正常人尿NE小于80µg/d，E小于20µg/d。本病可超过正常的2~3倍。
4）血儿茶酚胺测定：正常血NE为100 pg/ml ~500pg/ml，E为10 pg/ml ~100pg/ml，嗜铬细胞瘤可高出5~10倍。
5）尿多巴胺（UDA）及其代谢物高香草酸（UHVA）测定：正常人UDA为0.2 mg/d ~0.32mg/d，UHVA为3 mg/d ~8mg/d。恶性嗜铬细胞瘤患者明显增高。
(2)xx试验
1）胰高血糖素试验：对于血压不高或无临床发作的可疑患者可用胰高血糖素诱发试验(参见第六篇第四章)。凡有心绞痛、视力障碍、血压超过170/110mmHg不宜采用。
2）酚妥拉明试验：此试验适于血压持续在170/110mmHg或以上者。具体方法参见第六篇第四章。
3）可乐宁抑制试验：口服0.3mg可乐宁，3小时后嗜铬细胞瘤患者血尿儿茶酚胺无改变，正常人或原发性高血压患者血NE下降至500pg/ml以下。
2. 影像学检查
(1)CT扫描：{sx}，灵敏性85%~98%，特异性70%。
(2)B超：方便易行，但较小肿瘤不易发现。
(3)131I-间碘苄胍(MIBG)扫描：是目前用于嗜铬细胞瘤定位中{zx1}且较有效的方法，能鉴别肾上腺或其他部位的肿瘤是否为嗜铬细胞瘤。
(4)经皮静脉插管分段取血测儿茶酚胺水平：对于小肿瘤和异位肿瘤的定位诊断有一定价值。
3. 鉴别诊断
(1)其它高血压病：尤对于持续性高血压伴有严重发作的嗜铬细胞瘤，易误诊为急进型高血压，这种患者除应仔细询问高血压发作的特点外，做酚妥拉明试验，急进型高血压下降不多，尿VMA和儿茶酚胺不增高。
(2)阵发性心动过速：发作时与嗜铬细胞瘤相像，突然心悸、头晕、恶心。但阵发性心动过速发作时血压多不高，刺激迷走神经可突然终止发作，尿VMA不高。
(3)围绝经期综合征：可表现为阵发性潮红、出汗，但血压高，尿VMA正常。
(4)甲亢：少数以心悸、消瘦为主要表现者需与甲亢相鉴别。
(5)糖尿病：血糖代谢紊乱者需与糖尿病相鉴别。
(6)肾上腺髓质增生：其临床表现、试验室检查酷似嗜铬细胞瘤，但肾上腺髓质增生患者病程很长，且时轻时重，无逐渐加重的特点，影像学检查可鉴别。
(7)其他：来自神经节细胞的神经瘤和来自嵴交感母细胞的神经母细胞瘤均可产生儿茶酚胺，但主要是多巴胺，并可引起类似嗜铬细胞瘤的临床表现，尿中儿茶酚胺也增加，但以多巴胺及其代谢物高香草酸增加明显，临床鉴别困难，需术后病理鉴别。
三、 xx措施
（一）高血压发作时的紧急处理
1. 卧床休息，给氧。
2. 酚妥拉明 1mg~5mg静脉推注，每5分钟重复至血压下降并稳定，继以10mg~50mg溶于5%生理盐水500ml缓慢静滴。
3. 硝普钠 10μg/分钟开始逐步加量至血压下降并维持稳定。
4. 心得安 应用α受体阻滞剂控制血压后，可给予心得安1mg~2mg静脉注射，5分钟~10分钟重复，以控制心动过速及心律失常。
5. 出现高血压脑病、心衰等并发症时，及时对症处理。
（二）病情稳定期的处理
1. α肾上腺素能受体阻断剂 酚苄明10mg/次，每日2次开始，逐渐增量达血压接近正常为止。副作用有鼻粘膜充血、体位性低血压及心动过速。哌唑嗪0.5mg/次~1mg/次开始，观察数小时无直立性低血压及晕厥发作后可加量至6mg/d ~10mg/d，维持血压稳定。
2. β肾上腺素能受体阻断剂 仅适用于应用α肾上腺素能受体阻断剂后出现心动过速(>120次/分钟)或室上性快速心律失常。心得安10mg，每日2~3次，或氨酰心安25mg~50mg，每日2次，或美多心安50mg，2次/d ~3次/d。
3. 钙通道阻断剂 抑制肿瘤细胞儿茶酚胺的释放，适用于伴有冠心病或心肌病的患者。硝苯地平10mg/d ~30mg/d口服或舌下含服。
4. 血管紧张素转化酶抑制剂 抑制肾素-血管紧张素系统来降低血压。卡托普利12.5mg~25mg，每日3次口服。
5. 儿茶酚胺合成抑制剂 α-甲基对位酪氨酸为酪氨酸羟化酶抑制剂，阻断儿茶酚胺合成中的限速反应。250mg，每日4次，{zd0}量4000mg/d，需多饮水（>2L/d），以防结石形成。用于术前准备、不能手术或术后复发者。
（三）手术xx
切除肿瘤为本病的根治措施。为避免手术时诱发危象，应术前给予α受体阻滞剂xx。术中应密切观察血压、心率的变化。在剥离肿瘤时如血压骤升，可静注酚妥拉明1mg~5mg，再继以静脉滴注。当切除肿瘤后血压骤降，可静注NE，继以静滴每500ml含NE 4mg~8mg，同时可输血或血浆补充血容量，有些病人的低血压对去甲肾上腺素反应差，加用氢化可的松100mg静脉给予可能有益。已转移的恶性嗜铬细胞瘤可采用链脲霉素或间位[3]I-MIBGxx可缩小瘤体。
四、 预后
嗜铬细胞瘤引起的高血压，经手术成功切除肿瘤后，大多数患者可以xx，术后一般1周内儿茶酚胺恢复正常，75%的患者在1月内血压恢复正常，25%血压仍持续增高的患者其血压水平也较术前降低，用一般降压xx有效。
非恶性嗜铬细胞瘤患者术后5年存活率为95%以上，复发率低于10%；恶性患者5年存活率小于50%，因此，术后应定期复查，尤其是儿童、青年及有本病家族史的患者。
