第二节缺血性脑血管病 缺血性脑血管病包括短暂性脑缺血发作（ TIA）、可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）和xx性卒中（CS） 。国际上对缺血性脑血管病的外科xx始于二十世纪 50～60年代，包括颈动脉内膜切除术（CEA）和一度进行的颅内-外动脉搭桥手术等。国内有关单位自70年代始相继开展了这方面的工作，并纳入了国家“九五”攻关课题。缺血性脑血管病的外科xx是现代神经外科的重要组成部分，CEA是xx颈动脉狭窄性疾病的重要手段，应予以重视。 一、颈动脉内膜切除术（ CEA）的适应证 1、反复发作性（在4个月以内）的大脑半球或视网膜短暂性缺血发作（TIA），或轻度无残疾的xx性卒中，病变同侧颈动脉狭窄程度＞70%者。 2、全身状况较好，无症状性的颈动脉狭窄＞70%者。 3、双侧颈动脉狭窄者：（1）有症状的一侧先手术；（2）症状严重的一侧伴发明显血流动力学改变先手术。 4、一侧颈动脉闭塞，另一侧出现狭窄者应慎重选择手术xx。 5、紧急颈动脉内膜切除术适用于已证实的颈动脉闭塞急性发作，伴有以往明显的颈动脉杂音消失或颈动脉近端严重狭窄（＞90%）或xx闭塞者；但此种手术时间窗限于3小时以内，风险较大，疗效尚未确定，目前不宜常规应用。 二、动脉血管成形术（ PTA）的适应证 1、有症状的老年（≥75岁）患者，伴有其他外科手术的高度风险。 2、复发的颈动脉狭窄或因放射引起的狭窄。 3、进行性脑卒中伴有严重的系统性疾病；配合溶栓xx。 三、开颅去骨片减压术的适应证 开颅去骨片减压术能增加颅脑容积，减轻颅内高压，增加脑组织的有效灌注和改善缺血。对于顽固性的大脑或小脑半球梗死经内科xx无效者，可能有一定疗效。此类患者均有明显的颅内高压，发生早期脑疝或脑干压迫症状， CT表现为大面积梗死和水肿。其疗效目前尚缺乏系统性评价结论。 建 议： （ 1）对于有或无症状，单侧的重度颈动脉狭窄＞70%，或经xxxx无效者可考虑行CEAxx。术前应评估双侧颈动脉血流状况。 （ 2）不推荐对急性缺血性卒中患者进行24小时内的紧急CEAxx。 （ 3）脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化者，为了挽救生命，可考虑行去骨片减压手术。 第八章脑血管病的血管内介入xx(概述) 管内神经外科是在 X 线的监视下对xxxx系统疾病进行直接xx的学科。脑血管病的血管内介入xx是血管内神经外科最重要的组成部分。 {dy}节 颅内动脉瘤 颅内动脉瘤血管内介入xx的发展包括可脱性球囊技术、游离弹簧圈、机械可脱性弹簧圈（ MDS）和电解可脱性弹簧圈（GDC，EDC）技术等几个阶段。特别是GDC的问世，使颅内动脉瘤的血管内介入xx有了历史性的突破。在此基础上又出现了再塑形（remodeling）等特殊的血管内介入xx方法，使动脉瘤的xx效果进一步改善。目前，在欧洲地区，80%的动脉瘤{sx}血管内介入xx，北美地区为40%，而国内则为15%～20%。在一项多中心合作（ISAT）包括大宗病例的前瞻性研究中，对手术夹闭（1070例）和血管内介入xx（1073例）进行了比较，结果表明二者均可有效地防止动脉瘤再出血，但血管内介入xx的死亡率和致残率则明显小于手术夹闭。 一、适应证 1、几乎所有的动脉瘤都可采用血管内介入xx。特别是高龄患者，合并心、肝、肾等严重疾患的患者，以及其他不适合外科xx者。椎基底动脉系统动脉瘤应{sx}血管内介入xx。 2、宽颈动脉瘤、梭型动脉瘤、或夹层动脉瘤，可采用再塑形技术或支架放置技术xx。 3、瘤体与瘤颈比大于1.5，小动脉瘤（＜15mm）最适合血管内介入xx。 二、禁忌证 1、患者临床状况极差（Hunt&Hess分级为IV或V级）。 2、凝血障碍或对肝素有不良反应者。 3、对造影剂有过敏史者。 三、栓塞方法 应用血管内介入xx技术将微导管超选择插入动脉瘤内，放置相应的栓塞材料将动脉瘤闭塞。具体操作技术请参阅有关专业书籍。 四、术后处理 1、保留动脉鞘（肝素封管）及肝素化24小时。 2、压迫穿刺点10～15分钟，无活动出血后人工压迫或加压包扎40分钟以上，平卧至少8小时。 3、观察足背动脉搏动情况。 五、并发症及处理 1、脑梗死：多由血栓形成所致，可进行溶栓xx。 2、动脉瘤破裂出血：多由于微导管或微导丝刺破动脉瘤所致，此时不要撤除微导管，应继续填塞动脉瘤。 3、弹簧圈解旋、断裂和移位：为防止弹簧圈解旋、断裂，尽量避免反复推拉弹簧圈，特别是有阻力时。为防止移位，所选弹簧圈的直径不能小于动脉瘤颈。 建 议： （ 1）一般情况下，后循环的动脉瘤多采用血管内介入xx，而后交通动脉瘤或大脑中动脉的动脉瘤多选择外科xx。选择血管内介入xx还是外科手术xx，要根据手术医生对血管内xx技术和外科技术的掌握程度决定。 （ 2）蛛网膜下腔出血后，应尽早安排脑血管造影，如果没有非常严重的血管痉挛，应在造影的同时进行栓塞xx。 第二节脑动静脉畸形 目前，脑动静脉畸形（ AVM）的xx仍以外科手术xx为主。不宜手术者，可选择血管内介入xx或伽xxxx。随着导管材料和栓塞材料的发展，血管内介入xx在脑动静脉畸形的综合xx中已占有越来越重要的位置。 一、适应证 1、位于功能区或深部的AVM，手术切除风险较大者。 2、血管畸形较大，手术切除困难者。 3、患者不愿意接受手术xx者。 二、禁忌证 同动脉瘤的血管内介入xx。 三、栓塞方法 将适当的微导管插入畸形团内注入相应的栓塞材料，如 NBCA或ONYX等，将畸形血管团闭塞。 四、术后处理 1、压迫穿刺点10～15分钟，无活动出血后人工压迫或加压包扎40分钟以上，平卧至少8小时。 2、观察足背动脉搏动情况。 五、并发症及处理 1、正常血管栓塞：栓塞剂进入正常血管所致。故操作时要求微导管的头端需进入畸形血管团内。 2、导管粘附于血管壁：见于注射NBCA时，采用稀的NBCA（浓度小于25%）可减少此并发症。使用ONYX栓塞时，应避免导管顶端埋在ONYX内过长。 3、脑出血：血管破裂所致，故微导管操作要轻柔。 4、正常灌注压突破：见于高流量或巨大AVM。对于盗血严重的AVM，可进行分期栓塞或栓塞后xxx。 建 议： （ 1）外科手术容易切除的AVM，一般不推荐采用血管内介入xx。 （ 2）单纯应用血管内技术xxAVM时，不主张应用固体栓塞材料，而应该用液体栓塞材料。 （ 3）对于伴有动静脉瘘的AVM，可用弹簧圈减低血流后再注射液体栓塞材料。 第三节动脉粥样硬化性脑血管病 支架放置术xx颈动脉粥样化狭窄性疾病是近年新问世的技术，目前尚缺乏大宗病例的长期随访结果，故应慎重选择。最近，Wholey 发表了欧美和亚洲地区36个医疗中心的5210例颈动脉支架放置术的调查结果，30天围手术期的死亡率为0.86%，严重脑卒中1.49%，轻度脑卒中2.72%，6个月和12个月的再狭窄率分别为1.99% 和3.46%。该结果仍明显优于颈动脉内膜切除术。从目前的资料看，颈动脉支架放置术同颈动脉内膜切除术相比有以下几方面的优势：（1）支架放置术无脑神经损伤的危险，而颈动脉内膜切除术所造成的脑神经损伤为2%～12.5%。（2）可xx手术难以到达的病变，如颅内段动脉狭窄；（3）不需要全麻，操作过程中可随时观察患者的神经功能状况，一旦出现意外情况可随时终止xx；（4）术后xxx。 一、适应证 （一）颈动脉狭窄 1、颈动脉狭窄＞70%，患者有与狭窄相关的神经系统症状。 2、有与狭窄相关的脑实质缺血影象学表现。 3、少数颈动脉狭窄＜70%，但出现明显的相关神经系统症状者，有条件的医院也可考虑行血管内介入xx术。 （二）椎动脉颅外段血管成型术 1、椎-基底动脉系统缺血症状或反复发作的后循环卒中，内科抗凝或抗血小板xx无效。 2、一侧椎动脉开口狭窄程度超过70%，另外一侧发育不良或xx闭塞。 3、双侧椎动脉开口狭窄超过50%。 二、禁忌证 1、狭窄部位伴有软血栓。 2、合并Ehlers-Danlos综合征（一种罕见的遗传性结缔组织病，特征为血管脆弱伴出血倾向）。 3、严重血管迂曲。 4、凝血障碍或造影剂过敏。 5、合并严重的全身器质性疾病如心、肝、肾功能障碍。 6、双侧颈动脉闭塞或双侧椎动脉闭塞。 7、CT或MRI显示严重的梗死灶。 8、3周之内有严重的卒中发作。 9、严重的神经功能障碍。 三、xx方法 1、颈动脉狭窄可局麻下施术，而椎动脉狭窄一般在全麻下施术。 2、选择适当的指引导管放置在颈总动脉或椎动脉，将相应的指引导丝通过狭窄部位，沿指引导丝将适当选择的支架放置在狭窄部位；位置满意后，释放支架，造影评价xx效果。 3、支架放置术的具体操作规程尚未统一。一般主张术前应给予至少3天的抗血小板xx，如口服阿司匹林325mg/d或氯吡格雷75mg/d。有人建议支架放置术后应继续全身肝素化xx2～3天。 四、术后处理 1、术后{zh0}能在重症监护室观察12～24小时。 2、口服氯吡格雷4～6周，75mg/d；终生服用阿司匹林，325mg/d。 五、并发症及处理 1、脑梗死：多由于动脉粥样硬化斑块脱落所致。支架放置前先放置保护伞可减少其发生率。可进行溶栓xx。 2、脑出血：多由于正常灌注压突破所致。狭窄严重并伴有高血压者，支架放置后应给予适当降压xx。 3、急性血管闭塞：必要时，进行球囊扩张。 4、心动过缓，血压下降：给予阿托品，必要时给予升压药。 建 议： （ 1）颈动脉狭窄＞70%，患者有与狭窄相关的神经系统症状，可考虑行血管内介入xx术。 （ 2）颈动脉狭窄＜70%，但有明显与之相关的临床症状者，在有条件的医院也可考虑行血管内介入xx术。 （ 3）直径小于3mm的动脉，支架放置术再狭窄率较高，建议采用特殊支架（如涂层支架）以减少再狭窄的发生率。 （ 4）支架xx动脉狭窄是新近问世的技术，由于目前尚缺乏大宗病例的长期随访结果，故应慎重选择。 第九章主要并发症的处理(概述) 由于脑血管病主要发生在中老年人，这些人群大多有不同程度的慢性疾病及引起脑血管病的各种危险因素，当发生脑血管病时，往往促发原有疾病的加重或引发新的病症，这些均为脑血管病的并发症,对脑血管病的病情及预后有明显的影响，因此，在xx脑血管病的同时，应积极地防治并发症，使脑血管病的xx达到更有效的水平。本章主要叙述常见脑血管病并发症的xx。 {dy}节 颅内压增高 成人颅内压（ intracranial pressure,ICP）增高是指ICP超过200mmH 2 O。ICP增高是急性脑卒中的常见并发症，是脑卒中患者死亡的主要原因之一。脑血管病患者出现xx、呕吐、视乳头水肿，脑脊液压力增高提示颅内压增高。其xx的目的是降低颅内压，防止脑疝形成。 一、一般处理 1、卧床，避免头颈部过度扭曲。 2、避免引起ICP增高的其他因素，如激动、用力、发热、xx、呼吸道不通畅、咳嗽、xx等。 3、有条件情况下给予亚低温xx。 二、 脱水xx 必须根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱水剂的种类和剂量。 （ 1）甘露醇：是最常使用的脱水剂，其渗透压约为血浆的4倍，用药后血浆渗透压明显增高，使脑组织的水分迅速进入血液中，经肾脏排出，大约8g甘露醇带出100ml水分。一般用药后10分钟开始xx，2～3小时作用达高峰，维持4～6小时，有反跳现象。可用20％甘露醇125～250ml快速静脉滴注，6～8小时1次，一般情况应用5～7天为宜。颅内压增高明显或有脑疝形成时，可加大剂量，快速静推，使用时间也可延长； （ 2）呋喃苯胺酸（速尿）：一般用20～40mg静注，6～8小时1次，与甘露醇交替使用可减轻二者的不良反应。 （ 3）甘油果糖：也是一种高渗脱水剂，其渗透压约相当于血浆的7倍，起作用的时间较慢，约30分钟，但持续时间较长（6～12小时）。可用250～500ml静脉滴注，每日1～2次，脱水作用温和，一般无反跳现象，并可提供一定的热量，肾功能不全者也可考虑使用。甘油盐水溶血作用较多，不推荐使用。 此外，还可应用七叶皂苷钠，该药具有xx、抗渗出及xx肿胀的作用，常用量为 10～20mg加入5%葡萄糖或生理盐水100ml中静脉滴注，每日1～2次。皮质类固醇xx虽可减轻脑水肿，但易引起感染、升高血糖、诱发应激性溃疡，故多不主张使用。大量白蛋白（20g，每日2次），可佐治脱水，但价格较贵，可酌情考虑使用。 在使用脱水xx时，应注意心肾功能，特别是老年患者大量使用甘露醇易致心肾功能衰竭，应记出入量，观察心律及心率变化；甘油盐水滴注过快时可导致溶血；速尿易致水电解质紊乱特别是低血钾，均应高度重视。 三、外科xx 对于大脑半球的大面积脑梗死，可施行开颅减压术和（或）部分脑组织切除术；较大的小脑梗死或小脑出血，尤其是影响到脑干功能或引起脑脊液循环阻塞的，可行后颅窝开颅减压或（和）直接切除部分小脑梗死，以解除脑干压迫；中至大量脑出血，病情严重可以考虑外科手术或微创血肿xx术xx；伴有脑积水或具有脑积水危险的患者应进行脑室引流（详见第七章）。 建 议： （ 1）确定为高颅压者应给予 脱水xx，{sx}甘露醇。 （ 2）不推荐所有脑卒中患者均采用脱水xx，不伴有颅内压增高者，如腔隙性脑梗死等不宜 脱水xx 。 （ 3）脱水xx无效或出现早期脑疝者，可考虑外科xx。
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