调查：社区卫生还能坚持走多远？

                     ——社区卫生服务模式不适合中国

文/刺猬的衣裳

      我国引进“预防为主（公共卫生），兼看小病（基本医疗）”的社区卫生服务机构，已历时十年多了。尽管媒体象吹捧过去的“平价医院”那样极力宣传造势，将其描述成能缓解“看病贵、看病难”的突破口，“打个电话医生随时上门服务”的美事，估计那是在北京、上海等大城市的事，事实上社区在很多医疗技术落后的中小城市远非如此！

      今以一个基层医生的视角看，我国中小城市的社区卫生大多只是个摆设，要么居民不买账，门前冷清生存堪忧，要么在大搞医疗服务赚钱，而偏离航向。总之这是个浪费国家巨额资金在医院外围打造的低端重复建设，不符合国情的面子工程，提供给百姓的只是低档没油的片汤，如果不立即调整转向将流于形式。

            （一）政府投入不足，社区服务“挂羊头卖狗肉”，前景堪忧

      “社区卫生”与“医院”区别在于：社区卫生服务突出了“预防+基本医疗”，是个集“六位一体”的公益性事业，因为“预防”向来都是赔钱的，基本医疗又赚不到钱，因而社区卫生必须靠政府强大的投入做支持。政府以“购买”方式获得公共卫生服务。

       而我国对社区的投入严重不足，特别是中小城市以及贫困地区尤其突出。《补助政策》规定，从2007年起“对中、西部地区按社区服务人口人均3元和4元”补助于社区。这3元钱连去一个大医院挂号费都不够，找个实习学员理发都不够，能带给居民多少卫生服务？对只允许“看小病”的社区卫生单位更是杯水车薪。

       看看实际运行中的社区情况吧：政策规定每3—10万居民区要设立一个社区卫生中心，通常每个中心得30人以上，由医院转型来的会更多。

       举例：某社区卫生中心拥有医护及工勤人员共计35人，辖区居民3万，以每人每年8元补贴计（比规定高5元），它每年获得政府补贴最多只有24万元。若以每名医护平均工资1000元/月计算，该社区每年最少需工资42万，这里上不包括支付医护福利、五费一金、养老和医疗保险、办公、水电、维修和取暖等等费用，实际补贴不足全年支出的20%。

       注意，这点政府补贴还不一定能xx到位，必须完成上级规定服务后才能获得，各地又存在着资金不到位的克扣现象。举例某医改试点城市，今年给予社区补贴人均费用竟长到了18元！高于全国平均水平而赢来一片赞扬。但是在实际发放过程中，又以极其苛刻的绩效考核为名逐项扣除，实际每个社区平均所得不足9元。我所了解的其他中小城市均存在资金被克扣现象。

       政府投入不足，社区从事规定工作又不赚钱，为了生存势必转向效仿医院从事“看大病”获得补偿，而各地政府通常对此默许，“不给钱给政策”，以至于某些卫生管理者也错误地将“社区卫生服务”称为“社区医疗服务”。

       本人从04年开始陆续参观了各省地市很多“样板社区”不下百余家，尚没见过几家社区只靠上级那点补贴资金，靠看小病和药品差价赚钱生存的（估计将来药品零差价后更难过），几乎无一例外的都是“通过医疗服务赚钱养社区”。通常是人员越多越赔钱，预防工作干得越好越赔钱，要么压缩编制，要么工作偷工减料。

       而最可笑的是新闻媒体和某些急于邀功者，将这种社区违背服务宗旨的逐利现象描述成“形势一片大好”，象当初吹捧“平价医院”一样大肆鼓吹是拯救“看病贵、看病难”的{wy}救赎之路。试想国家给予社区补贴是从07年才开始的，社区卫生机构早在97年就开始建设了，这10年间没有任何政府补偿，还要肩担赔钱的公共卫生服务，怎么可能生存？连“平价医院”都难以为继早早“死翘翘”了，但是各种“样板社区”却坚挺着以势不可挡之势供人参观学习了十年。

       一旦将医疗服务重新纳入主攻方向，中国花了那么多医改资金重新建设的、或由医院转型的社区卫生机构，将重新“返祖”成医院，举办社区也就失去了意义。

              二，医疗人才匮乏，设备简陋，社区卫生服务“一锅片汤”

       医疗人才缺乏，设备简陋，必然造成社区技术水平低下，成为社区卫生工作的致命缺陷。

       事实上很多中小城市居民对社区缺乏信任，社区门可罗雀，成为了一种摆设。在居民眼里社区只是个小诊所水平，只会打打针，卖点小药而已。人们宁愿舍近求远“有病去医院，小病到药店”。

       我国现有2.7万个社区医疗中心站，按规定“每个社区中心至少配备6名全科医生，9名全科护士”，而我国目前全科医生不足1万，全科护士培训只刚刚开始，平均每个社区还分不到一名，距离每个社区每2千—4千人口配备1名全科医生，至少缺口50多万。这个人才缺口对我国而言最少需要十年时间才能解决。

       社区的工作强度大，薪水和待遇低下，服务层次低端，业务繁杂，水平较高的医护人员没人愿意去社区工作，也没人愿意去考取全科医生；社区补贴不足，投入人力越多越赔钱，于是全国各地社区被迫普遍缺编，加重了人才的缺乏，其技术水平更加低下。

       社区的医疗硬件条件较医院差，医疗设备数少而简陋，能为周围居民提供的医疗服务项目自然就很少，诊断率低，服务层次低，人们不愿意去社区看病也就顺理成章了。

       然而以上不利因素，暂时性造成的两大“假亮点”，却被新闻媒体吹捧为缓解“看病贵、看病难”的天堂！

       首先是方便：社区身处居民楼中，因为投入不足患者少而吃不饱，开始转向寻求扩大医疗服务时，因为无法和医院竞争，只有降低价格，采取主动上门服务，办理家庭病房等便民措施。

       另外是到“看病比医院便宜”。社区卫生目前规模小技术力量弱，能提供的医疗服务项目少，只能靠简单医疗服务和药品差价来维持基本生计。试想看些感冒发烧之类的小病，没有啥仪器设备可用能花多少钱？

       但这些亮点只是暂时的假象。试想待其将来发展强大后，政府补贴太少无法满足其生存需要时，特别是“药品零差价”赚不到差价后，你如何制止它通过“扩大医疗服务多赚点钱”呢？（这点连医改专家都不否认。 ）而一旦社区谋求赚钱又和医院有何两样？

       有人会问“既然社区赔钱，为啥会有很多医院要求转型成为社区”？

       医院转型成社区，绝非看中“赔钱”的公共卫生服务，而是看中社区的服务领地。因为社区是政府{wy}给划分“人口领地”的医疗机构，有了自己的“分封领地”还愁赚不到钱么？况且由医院转型来的社区，依然还是医院，只是在门口多挂了个社区招牌而已，并不影响其“看病赚钱”，况且还能得到些政府补贴，以弥补其因承担公共卫生带来的亏空，价格自然稍低，既惠民又惠医院。因此常有媒体报道说某某社区卫生中心办得如何火爆，大多是这种由医院转型来的。

       由此看出,公共卫生由单纯社区来承担的道路前途堪忧，而交由医院来担任则前途光明，因此国家目前正积极推行“由医院转型办社区”，说白了还是要回归过去医院承担预防工作。

       注意：我国的公共卫生，在医改前本来就是“三级医疗体系”中的各“基层医院”来承担的，且这种模式一直以“投入少产出高”名列世界前茅的！上述的“医院转型成社区”，和恢复过去的医院职能有何根本区别？

                  （未完待续，以上内容文字方面正在修改）