中国医学科学院皮肤病研究所孙建方
一、病因
艾滋病(Acquired Immunodeficiency Syndrome,,AIDS)是由人类免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus,HIV)感染所致.1983年法国巴斯德研究所,分离出淋巴结病相关病毒,LAV1984年美国肿瘤研究所分离出人类T淋巴细胞病毒Ⅲ型、HTLV-Ⅲ 现肯定LAV与HTLV-Ⅲ为HIV.
HIV为RNA病毒,直径100~140nm,包膜 蛋白gp120及gp41组成,HIV有结构基因(gag、pol、env)及调控基因(tat、rev、vpu、vpr、nef、vif),gag→核心蛋白, pol→逆转录酶,env→包膜蛋白,tat,rev等与复制有关.1986年发现HIV-Ⅱ型与HIV-Ⅰ有80%血清交叉,20%阴性.
二、传染源及传播途径
传染源:患者,HIV携带者,其中血清阳性的无症状者传染性最强.传播途径有三个:性传播:同性、异性、双性.血及血制品:直接输入、器官移植、人工授精、共用针头、共用器械.母婴传播:宫内、分娩、哺乳.
三、发病机制
HIV选择有CD4受体的细胞结合,主要为CD4T细胞Gp120包膜蛋白结合CD4受体,在gp41透膜蛋白协助下,HIV进入细胞,脱壳,在病毒逆转录酶作用下,逆转为DNA,在DNA酶作用下,在胞浆内低水平复制,部分与宿主胞核整合成为前病毒,进入潜伏期,经2~10年xx后, 复制RNA病毒及蛋白,破坏CD4T细胞,引起CD4T细胞结构及功能损害而致病.
HIV病毒还能破坏:
单核巨噬细胞,与神经系统损害相关CD8T细胞,丧失对HIV特异的细胞溶解作用B淋巴细胞,体液免疫受损
四、临床表现
急性感染期:感染后3~4周出现.发热、淋巴结肿大、咽炎、皮疹、肌xxx、白细胞及血小板下降、腹泻、xx、恶心、肝脾肿大、鹅口疮、神经症状等,持续2~3周,进入潜伏期.窗口期:从感染HIV到形成抗体的时间平均为65天,95%在感染后6个月转阳.
无症状HIV感染: 仅少数患者淋巴结肿大,CD4及CD4/CD8比值正常, 但HIV抗体阳性.此期多在7~ 10年,平均8个年.
艾滋病相关综合征(AIDS-Related Complex ,ARC):发热、乏力、盗汗、腹泻、淋巴结肿大、体重下 降.CD4细胞下降至200~400 /μlxx型艾滋病:出现机会菌感染及 恶性肿瘤,CD4细胞<200/μl.
典型艾滋病三大特点:
严重细胞缺陷,主要是CD4细胞机会菌感染伴发恶性肿瘤,特别是Kaposi 肉瘤.
艾滋病患者常见的机会性感染
xx类 鸟型结核分支杆菌感染(肺部,播散性) 人型结核分支杆菌感染(淋巴腺结核,肺结核,播散性结核) 堪萨斯分支杆菌感染 奴卡氏菌感染 军团病菌属感染 沙门氏菌感染
xx类 白xxx感染(口腔、食道) 新生隐球菌感染(肺部,CNS,播散性) 菲状菌感染(肺部) 荚膜组织胞浆菌感染(播散型) 粗球孢子菌感染(播散型) 毛霉菌感染(眼,鼻以至全身)
病毒类 CMV感染(播散型,肺部,视网膜,CNS) HSV感染(进行性) 水痘-带状疱疹病毒感染(带状疱疹) 腺病毒感染(泌尿道) 人类乳头瘤病毒感染(进行性多灶性 脑白质病,PML) EBV感染(伯基氏淋巴瘤,鼻咽癌等)
原虫类 PCP感染(肺部,播散型) 弓形虫感染(CNS,肺部) 隐孢子早感染(肠炎) 等孢子虫感染(肠炎) 粪类圆线虫感染(肺,CNS播散型)
HIV的皮肤表现:
包括感染、肿瘤及非感染性炎性皮肤病三类.发病率达92%.特点:严重 不典型 难治
急性HIV皮疹,30%~50%发生,常位面、躯干、上肢,直径2~5mm的皮色xx,数个至数百个,有瘙痒,可有脱屑,掌跖皮损类似梅毒疹.
感染性皮肤病:
1.传染性软疣:短期大量发生,泛发性分布,xx顽固.2.口腔毛状粘膜白斑:20%发生,隆起的白斑,位舌背、舌缘, 表面毛状,与EB病毒感染相关,特异性强,出现后31个月内,48%~83%发生AIDS.
3.带状疱疹:3%~4%发生,易出现播散性带状疱疹,易伴发系统损害.4.单纯疱疹:皮损表现特殊,呈牛痘状白色,浅黄色xx,中央凹陷,肛周出现环状溃疡,直径可达20cm.
5.xxxx:3%~6%发生,男性同性恋高达40%,易出现巨大xxxx,常位于肛周及阴茎.6.巨细胞病毒感染:肛周、会阴、臀部、大腿、直肠粘膜及口腔出现境界清楚的结节、斑块或溃疡.
7.口腔xxx病:4%发生,损害广泛, 难治.8.隐球菌病:2%~9%,多形皮损,包括结节、斑块、xx、脓肿、赘生物及溃疡,播散性皮损可呈疱疹样,还可有脂膜炎、蜂窝织炎及血管炎改变.
9.各型浅部xx感染:xx、汗斑、 xx等.10.严重xxx及xx疮11.皮肤结核:例瘰疠性皮肤结核.12.杆菌性血管瘤病
肿瘤性皮肤病:
1.Kaposi肉瘤:有特异性,30%发生,损害小,分布广,多位于身体上部,进展迅速,青红色、暗紫红色斑疹、xx及小结节,压之不褪色,进展期可有疼痛,以面部多见,也可累及内脏,常见胃肠道、淋巴结及肺.
有4个临床亚型:结节型 紫兰棕色结节、斑块浸润型 鲜红浸润结节淋巴腺型 皮肤及淋巴腺受累播散型 内脏有损害.
2.非何杰金淋巴瘤 4%~10%发生,xx、结节多见.3.其他肿瘤:MF、SCC、BP、BCC、MM等也可发生.
非感染性皮肤病:
1.脂溢性皮炎:70%~80%,多为早期表现,皮损广泛而严重.位于双颊类似SLE,有角化时类似银屑病.2.毛发异常:有斑秃,休止期脱发及白发,睫毛长.
3.xxxx扩张:躯干上部多见,新月状xxxx扩张伴弥漫性红斑,发病率高.4.获得性鱼鳞病:可伴掌跖角化.5.银屑病 1.7%~5%,也有报道高达20%,常预后差.
6.黄甲综合征:甲远端变黄、混浊、 甲半月消失,有纵嵴.7.药疹:因多种用药出现各种药疹 表现.
8.HIV脂肪重新分布综合征颊、颜及四肢皮下脂肪减少,后颈部、颈周围、乳房及腹腔脂肪增多,多在抗病毒xx后发生9.HIV相关性瘙痒: 有毛囊性及非毛囊性二类皮损
特异性高的皮肤表现
口腔毛状粘膜白斑Kaposi 肉瘤(AIDS相关)环状溃疡型单纯疱疹牛痘样单纯疱疹杆菌性血管瘤病泛发性成人传染性软疣结痂性疥疮睫毛过长
Th细胞计数在200~500/μl之间,多处于AIDS相关综合征阶段,常见皮肤病
脂溢性皮炎 玫瑰xx 肛门瘙痒症 口腔毛状粘膜白斑 银屑病 甲xx病 Reiter 病疣特应性皮炎 皮肤粘膜xxx感染 带状疱疹 金葡菌性xxx
Th细胞小于200/μl时常见皮肤病,已发展成AIDS
单纯疱疹 传染性软疣 杆菌性血管瘤病 全身性xx感染Th细胞小于50/μl,患者进入晚期AIDS 泛发性难治性传染性软疣 慢性水痘带状疱疹感染 棘状皮肤阿米巴病 皮肤非典型分枝杆菌病 结痂性疥疮
五、艾滋病诊断标准
1993年CDC标准:1.临床C型:有25种AIDS指征之一的 HIV抗体阳性者2.CD4T细胞<200/μl或其百分比<14%的HIV感染者(即A3、B3)
我国艾滋病诊断标准
HIV抗体阳性者有以下一项者,为实 验室确诊艾滋病病患者 1.近期(3~6个月)体重减少10%以上,持续发热38℃一个月以上者.
2.近期(3~6个月)体重减少10%以上,持续腹泻(每日3~5次以上) 一个月者.3.卡氏肺囊虫肺炎4.Kaposi肉瘤5.明显的霉菌及其他条件致病感染者
若HIV抗体阳性者体重减轻、发热、腹泻症状接近上述标准,且具有以下一项者,可为实验室确诊艾滋病患者 1.CD4/CCD8淋巴细胞比值<1,CD4细胞计数 下降.
2.全身淋巴结肿大3.明显xxxx系统占位性病变的症状和体征,出现痴呆、辨别能力丧失或运动神经功能障碍.
美国1993年修订的HIV感染分类系统及AIDS诊断标准
临床分类 (A)B)C)CD4+T淋巴 无症状的,急 有症状,但无 有艾滋 细胞分类 性(初期) HIV A或C的情况 病指征 或 持续的全身 淋巴结肿大①≥500/μl A1 B1 C1②200~499/μl A2 B2 C2③<200/μl A3 B3 C3(T细胞计数中 的艾滋病指征)
美国CDC 1993年HIV感染分类系统和艾滋病诊断标准说明
分类 详细内容下述分类前提,必须是HIV感染者.分类A 凡有下列三种情况之一者,即可归入A类: 1.无症状的HIV感染者; 2.持续的全身性淋巴结肿大; 3.有急性(初期)HIV感染的疾病或病史者.
分类B 有下列11种情况之一者,归入B类:
1.杆菌引起的血管瘤病;2.口咽部的xxx病(鹅口疮);3.持续、经常或xx反应差的外xxx念珠 菌病;4.宫颈发育异常(轻度/严重)/宫颈原位癌;5.持续1个月以上的全身性症状,如发热(38.5℃或腹泻;
6.口腔有毛状粘膜白斑; 7.包括至少二次明显的突发或一处以上皮区的带 状疱疹;8.特发的血小板减少性紫癜;9.李司忒菌病; 10.盆腔炎症性疾病,特别是并发输卵管卵巢脓肿;11.周围神经病.
分类C 包括25种艾滋病指征,凡有其中之一者,不论CD4+T淋巴细胞数高低,即可诊断为艾滋病:
1.支气管、气管或肺的xxx病;2.食道xxx病;3.侵袭性宫颈癌;4.弥漫性或肺外的球孢子菌病;5.肺外的隐球菌病;
6.引起慢性肠炎(病程>1个月)的隐孢子虫病; 7.除肝、脾、淋巴结外的巨细胞病毒性疾病; 8.导致失明的巨细胞病毒性视网膜炎; 9.HIV相关性脑病;10.单纯疱疹引起的慢性溃疡(病程>1个月)或xxxx、肺炎和食道炎;11.弥漫性或肺外的组织胞浆菌病;
12.等孢子虫病引起的慢性肠炎(病程>1个月);13.Kaposi肉瘤;14.伯基特淋巴瘤;15.免疫母细胞淋巴瘤;16.脑的原发淋巴瘤; 17.弥漫性或肺外鸟型结核分支杆菌复合症或堪萨 斯分支杆菌; 18.任何部位(肺部或肺外)结核分支杆菌;
19.弥漫性或肺外其他种别或未鉴定种别的 分支杆;20.卡氏肺囊虫肺炎;21.反复发作的肺炎;*22.进行性多病灶脑白质病;23.反复发作的沙门菌败血症;24.脑弓形虫病;25.由HIV引起的消瘦综合征.
谢谢!