基本卫生保健中的国家与市场


新的医改方案即将敲定,医改的方向之争也愈演愈烈,方案制定各方彼此间甚至内部出现的观点分歧正在逐渐浮出水面。带有浓厚市场色彩的"第七套方案" ——北师大方案以及北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系主任刘国恩公开支持市场化改革思路(详见21世纪北京圆桌第128期),将此前北京大学经济中心内部的"周李之争"(周其仁、李玲)再次放大,争论的主题则早在一年前就已经定格:市场与政府的角色定位。二者的定位本身关系下一步医改的成败,也关系到政府部门和市场主体的实际利益,在政府与市场的掩映下,实际是一场利益之争——但愿医改之争能成就一份走向"基本成功"的改革方案,而不要沦为利益博弈的牺牲品。

      为了进一步梳理医改方案中的政府与市场定位,我们特别组织了参与和关注改革方案的北京师范大学社会发展与公共政策研究所教授顾昕,中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏、赵农等有关医改的一系列分析,是为21世纪北京圆桌第129期。

      

      

      

      

      

      公益性:医疗事业的还是医疗机构的?

      2005年下半年,国务院研究中心的一个关于医改的报告,说以前的医改"基本不成功"。这几个字是非常成功了,引发了大讨论。一般的公众以及不少政府官员都把矛头指向市场化的医院,尤其是公立医院,指责其见利忘义,罔顾社会公益。而公立医院的管理者和医生们则大呼冤枉,他们反过来指责政府的投入过低,不仅无法维持医院的正常运作,甚至无法保障医护人员的基本生存。

      这个话题后来演变成这样的说法,我们医疗卫生走向市场化,就是社会公益性的弱化。倒过来,如果政府一主导,社会公益性就加强了。但是值得探讨的问题是,政府是主导医疗保障体系,还是医疗服务递送体系,还是两者都主导?换言之,政府究竟是主管医疗保险,还是主管医院?另外,什么是"社会公益性"?以社会公益性为准是不是意味着公立医院为主导?医疗事业的社会公益性是不是就等于医疗机构的社会公益性?

      政府主导有不同的方式,可以是政府建一堆事业单位,直接提供服务;还可以是政府购买的模式;不管公立的也好,民营的也好,都一视同仁,购买服务,这又是一种模式。市场化与社会公益性是可以兼得的,我们强调社会公益性不一定非要反对市场化,这是我的观点。

      医疗卫生事业有很多的特殊性,政府应该发挥一定的作用,这个毫无疑问的。但是,关键在于政府要发挥什么作用。是政府主管医疗保险还是主管医院,这是非常要紧的。社会公益性并不意味着公立医院为主导,现在我们90%以上的医疗机构是公立的。

      医疗事业的社会公益性,不等于医疗机构的社会公益性,这是非常要紧的一件事。现在有种思路是,想办法让这个事业成为社会公益性的事业,但是社会公益性不等于平价。现在建立平价医院、惠民医院等等改革措施,有一个特点,就是只能试点,不能推广。

      医生们都抱怨,中国的医疗服务的价格低到什么程度,普通外科手术的价格,可能比女孩子去做个美发还低。它平价了,有社会公益性吗?价格一低,供给肯定不足。咱们的改革思路是盯着医院让人当天使,没有办法就以药养医。我们使劲压低服务费用,把卖医术的医生变成了职业卖药者,这是体制问题,简单的道德谴责或者行政整顿是没有什么用的。

      新医改的一个战略选择,我认为政府应该主导医疗筹资方面,当然主导的方式可以通过税收,或者社会保险。筹资之后,政府要购买医疗服务,这里面有多种付费方式的组合。付费是一个管理过程,这个管理也可以外包给专业化的、公司化治理的组织。

      至于说医疗机构,让他市场化,去竞争。但是不是去竞争那些病人,是去竞争医保机构的合同,所谓第三方购买者的合同。医疗机构可以走向民营化,民营化既可以是非盈利组织,也可以是盈利性组织。现在我们国家关于非盈利性组织的制度不健全,在法律上叫做民办非企业单位,要到民政部门登记注册,并且一定挂靠个主管单位。这种挂靠和被挂靠的关系是个什么性质呢?医院的那些债权债务关系,和被挂靠单位是什么关系呢?这个法律体系现在有很多的问题,使他们很难发展。

      如何兼得市场化和社会公益

      我们的医疗卫生体系有这么三级,主要是门诊服务的初级医疗服务,以专科服务和住院服务为主的二级医疗服务,针对某些特殊和长期疾病xx和康复等专门服务的三级医疗服务。现在我们确立了人人享有基本卫生保健的目标。基本卫生保健,简单讲就是初级医疗服务加上预防医疗、妇幼保健、健康维护等。

      人人享有基本卫生保健这个目标怎么实现?现在有一个思潮,似乎还是主流思潮,他主张我们的基本卫生保健搞公费医疗,国家买单。基本卫生保健一般不涉及大病,我就把它叫小病公费医疗。城市的到社区卫生服务机构看病,农村的到村卫生室和乡镇卫生院,大体上免费,自付率大概20%。小病之外,大病还得买保险,包括城市职工基本医疗保险、农村新型合作医疗,以及城镇居民医疗保险等。另外还有一个针对弱势群体的医疗救助制度。

      小病公费医疗这种模式到底可行不可行,现在医改的一个重大争论就在这。据测算,按这种模式,政府对城乡社区医疗卫生机构大约需要投2690亿。另外,有关课题正在研究,要列一个基本卫生保健服务包,它意味着民众能免费看什么病。

      还有现有社区医疗卫生机构的能力建设问题。包括设施、人力培训等。我担心这里会成个无底洞,成为其他医疗机构的人力资源培训站。我调查过,乡镇卫生院的人,能力一提高,就想方设法往城里调。事实上这些年国家给乡镇卫生院的能力建设费不知道花了多少钱了。

      另外还有机构建设。要搞免费服务,政府要花2690多个亿,要配置资源,就要有个类似"基本卫生保健管理局"之类的机构,在各级政府都要建,那它是个什么级别,人员编制和设备投资要花多少钱,也是个挑战。

      还有激励机制问题。目前主流的见解是"收支两条线",它不主张政府付费购买服务,而是建立一堆公立社区卫生机构,请他们免费给老百姓治病,根据他们服务好坏,设计一大堆指标来评估。他们收一点费全部交上去,再拨下来。

      还有个难题是免费的小病和由医保付费的大病如何协调。到底是小病还是大病,大多数病有的时候不好诊断,是不是有权的人,有钱的人,有关系的人,更容易获得转诊服务呢?这些都是小病公费医疗模式面临的挑战。社会保险模式,是走向全民基本卫生保健的渐进主义之路。要逐步提高覆盖面,提高保障标准。

      要通过一个政府购买的机制,简单说就是保险者要付费。付费机制至关重要,目前是按项目付费,这是导致"医"、"保"冲突的根源。这种付费方式形成的激励机制是,医疗机构倾向于过度提高医疗服务,或者选择价格较贵的服务和药品,而医保机构对帐单的审核耗时费力,也缺乏客观基础,审计部门都爱莫能助。

      关键还是要改变购买(付费)方式。比如门诊服务按人头付费,大病医疗按病重付费,新的付费方式一搞,很多问题就可以解决了。

      总体上来说,行政化的模式是政府建立公立机构直接提供服务,付费者与服务提供者形成一个一体化的行政等级体系(上下级关系)。而市场化模式是,政府购买服务,服务提供者的组织类型不限,而作为付费者的政府机构与作为服务提供者的服务机构没有行政隶属关系,通过竞争提高其效率和服务质量,改善资源配置。基本卫生保健服务的提供,服务提供与服务购买可以分开,市场化和社会公益性可以兼得。

      (根据作者演讲整理,未经作者审阅)